儿童青少年焦虑症的发展心理病理学研究*

儿童青少年焦虑症的发展心理病理学研究*

焦虑症是儿童青少年群体最流行的精神病学问题。它一方面是心理健康问题，同时也会影响到儿童正常心理功能的发展。对儿童青少年焦虑症的实证研究，可从四个方面进行综合论述：易感性与风险因素、保护性因素、维持因素、发展特征。目前的研究结果支持动态的多因素、多侧面理论作为儿童青少年焦虑症发展的解释模式。

儿童青少年；焦虑症；发展心理病理学；病原学因素；发展系统观

国际数字对象唯一标识符（DOI）：10.16456/j.cnki.1001-5973.2016.04.009

一、引言

焦虑是一种心理过程，它的核心成分是对与特定情境的交互作用的不确定性的预期，而这种不确定性隐含着危险性，它还包括个体可知觉到的心理（如担心、害怕）和生理反应等成分，是一种典型的负性情绪。焦虑症则是临床用语，流行病学研究表明焦虑症（Anxiety disorders）是儿童青少年群体最流行的精神病学问题①Costello，E.J.，Mustillo，S.，Erkanli，A.，Keeler，G.，&Angold，A.（2003）.Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence.Archives of General Psychiatry，60（8），837.（Costello，Mustillo，Erkanli，Keeler，& Angold，2003；Ford，Goodman，&Meltzer，2003）。早期发展心理学家忽视对儿童青少年焦虑现象的研究，大概是因为有一种错觉，即认为这种现象持续时间短、容易消散。近20多年来的证据表明，很多儿童青少年的焦虑症状经历了漫长的发展期，期间可能改变形式（包括诱发其它症状），甚至会持续到成人期②Last，C.G.，Perrin，S.，Hersen，M.，&Kazdin，A.E.（1996）.A Prospective Study of Childhood Anxiety Disorders.Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，35（11），1502-1510.（Last， Perrin，Hersen，&Kazdin，1996）。它一方面是一个心理健康问题，另一方面会影响到儿童正常的心理功能的发展，因此，逐渐得到研究者的关注。病理心理现象的发展研究涉及发展心理病理学（developmental psychopathology）和病原学（etiology）两个相互联系的方面，后者着眼于探索预测因素，而前者着眼于方法和解释机理；病原学研究是发展心理病理学的组成部分。发展心理病理学是在病原学研究和发展理论的相互作用中得到丰富和完善的。

随着人们对儿童青少年焦虑现象的重视，导致了大量有关儿童青少年过度焦虑的病原学研究。早期的许多这类研究将焦点集中在单一因素上，人们逐渐地才认识到，要想理解儿童焦虑症状的发展、维持、增强或减退等的途径，可能需要考虑广泛的影响因素，更重要的是要考虑跨越不同的发展阶段因素间发生复杂的、动态的、转换式交互作用的可能性①Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1）.，体现在病原学研究中的观念的变化与发展心理病理学中的动力系统观有密切的联系。发展心理病理学中的动力系统观的一个基本含义是病理现象的形成是各种因素交互作用的结果，在研究中人们根据因素对病理现象形成的正向或反向预测作用将因素划分为易感性、风险性因素和保护性因素，人们通过考察成功和不成功的适应来识别对心理病理现象有预测作用的因素；动力系统理论中又一个启示是探索病理心理现象形成后的维持因素有重要意义；此外，儿童青少年处于一生中最显著的发展阶段，此阶段为心理病理现象的发展提供了独特的动力条件，心理病理现象的发展是有关这一阶段发展研究的组成部分。动力系统观的最明显的含义是病理心理现象发展的非线性特征，表现为初始条件的多效性和发展途径的等效性，这种特征在基于群组的病理现象发展轨迹的研究中得到了证实②Feng，X.，Shaw，D.S.，&Silk，J.S.（2008）.Developmental Trajectories of Anxiety Symptoms Among Boys Across Early and Middle Childhood.Journal of Abnormal Psychology，117（1），32（Feng，Shaw，&Silk，2008；張奕涵，李蘭，張新儀，吳文琪，2010）。多效性是指给定风险因素的儿童随着时间的推移可能会展示心理调适结果的多样性，它依赖于心理发展系统的组织中风险因素的变化和与其他因素的交互作用情况；等效性是指同样的心理病理结果可以通过多种途径来形成，这些途径可以通过描绘各种风险因素的联合，以及不同的风险因素在不同的心理发展阶段（时间）上的联合来加以说明③Gazelle，H.，&Rubin，K.H.（2010）.Social Anxiety in Childhood：Bridging Developmental and Clinical Perspectives.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），1-16。

基于上述说明，下面从五个方面进行论述。首先，易感性（vulnerability）和风险（risk）性因素。其中，前者指内在因素，后者通常指外在因素，这里仅介绍几个被广泛强调的易感性因素和风险性因素。其次，保护性（protective）因素。保护性因素在易感焦虑儿童是否发展为焦虑症方面扮演重要的角色，它可以降低易感性和风险性因素的作用，促进儿童的健康发展。第三，维持因素。维持因素是在儿童焦虑症的维持中扮演角色的因素。第四，发展。发展阶段为病理现象的发展提供了独特的背景，同时，病理现象的发展也遵循自身的逻辑。第五，讨论与总结。

二、易感性和风险性因素

（一）遗传与焦虑症

行为遗传学研究。主要采用双生子被试探讨行为遗传的可能性，这种方法可以对行为遗传的可能性给与量化的评估，即估计出遗传系数。如Stevenson等人④Stevenson，J.，Batten，N.，&Cherner，M.（1992）.Fears and Fearfulness in Children and Adolescents：A Genetic Analysis of Twin Data.Journal of Child Psychology and Psychiatry，33（6），977-985（Stevenson，Batten，& Cherner，1992）（1992）的双生子纵向研究估计出恐惧（fear）的遗传系数为0.29。有的研究结果表明（Muris，2006），遗传对特质焦虑的影响系数甚至可以高达0.50。总的看来，就所采用的研究范式而言，数据支持遗传对儿童焦虑症产生影响的观点。

量化基因研究。较早的一项报告显示血清素传递基因多态性调控区域（5-HTTLPR）与特质焦虑有关系⑤Lesch，K.P.，Bengel，D.，Heils，A.，Sabol，S.Z.，Greenberg，B.D.，Petri，S.，...Murphy，D.L.（1996）.Association of Anxiety-Related Traits with a Polymorphism in the Serotonin Transporter Gene Regulatory Region.Science，274（5292），1527（Lesch et al.，1996）。最近的一个元分析结果并没有支持这种关系，仅仅显示某种测量条件下这种关系存在⑥Schinka，J.A.，Busch，R.M.，&Robichaux-Keene，N.（2004）.A Meta-Analysis of the Association Between the Serotonin Transporter Gene Polymorphism（5-HTTLPR）and Trait Anxiety.Molecular Psychiatry，9（2），197-202。这里不再过多举例。

有关心理的遗传研究的最大问题是它的分解式的元理论特征，它与西方传统的物质与结构的本体论思维方式相关，被认为既不符合逻辑又不符合事实，目前逐渐向关联式元理论和过程本体论转变①戴蒙、勒纳、林崇德、李其维、董奇：《儿童心理学手册》第1卷（上），上海：华东师范大学出版社，2009年，第18-88页。（戴蒙，勒纳，林崇德，李其维，董奇，2009）。对遗传作用的理解与自然选择理论的影响有关系，目前的动力系统发展观承认自然选择对人类心理和行为的发生和发展起到支架作用，更重要的观点是认为心理表征是各种因素交互作用的显现（emergence）过程。假如一定要将个体发展与自然选择理论联系起来，那么唯一正确的观点应该是将心理表征的建构视为一个变异与选择的准进化过程②Bickhard，M.H.（1992）.How Does the Environment Affect the Person.Children'S Development within Social Contexts：Metatheory and Theory，63-92（Bickhard，1992）。因此，如果假定遗传起作用的话，那么探讨遗传作用的中介因素和遗传的调节作用是主要的问题。如，在双生子研究设计中引入领养条件来探讨遗传与环境的交互作用；而目前有关量化基因与心理行为关系的研究报告中通常在标题上就标示出某某基因与某某因素交互作用的字样。

（二）行为抑制

行为抑制（Behavioral inhibition，BI）是一个早期儿童的气质类型，其特点是在面对不熟悉和具有挑战性的目标、人和情境时表现拘谨③Kagan，J.（1997）.Temperament and the Reactions to Unfamiliarity.Child Development，68（1），139-143（Kagan，1997）。担心（Fear）和不确定被认为是这种气质类型的核心心理状态。行为抑制类型识别的典型的做法是通过在实验室观察学步儿童，行为抑制儿童的典型表现是延迟与不熟悉的人（通常是成人）、物进行接近和交互作用，并且从行为表现上反映出在这种情境中感到害怕（如哭喊、举止凝滞、对母亲的依附等）。行为抑制被认为是（至少部分如此）发源于杏仁核以及相连通的脑部结构对外部刺激的低阈限④Kagan，J.，Reznick，J.S.，&Snidman，N.（1987）.The Physiology and Psychology of Behavioral Inhibition in Children.Child Development，1459-1473（Kagan，Reznick，&Snidman，1987，1988）。

早期研究显示行为抑制与较宽范围的焦虑症状和焦虑失调的发展相联系⑤Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。如Biederman等人（1993）的3年纵向研究发现，最初被鉴别为行为抑制的儿童比非抑制儿童在后来更可能发展为焦虑症⑥Biederman，J.，Rosenbaum，J.F.，Bolduc-Murphy，E.A.，Faraone，S.V.，Chaloff，J.，Hirshfeld，D.R.，...Kagan，J.（1993）. A 3-Year Follow-Up of Children with and without Behavioral Inhibition.Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，32（4），814-821（Biederman et al.，1993）。近年来多是将行为抑制与社会焦虑（social anxiety）联系起来，如Hirshfeld-Becker等人（2007）5年期纵向研究显示，早期的行为抑制显著预测儿童中期社会焦虑症的始发期，没有发现行为抑制与其它焦虑症状的联系⑦Hirshfeld-Becker，D.R.，Biederman，J.，Henin，A.，Faraone，S.V.，Davis，S.，Harrington，K.，...Rosenbaum，J.F.（2007）. Behavioral Inhibition in Preschool Children at Risk is a Specific Predictor of Middle Childhood Social Anxiety：A Five-Year Follow-Up. Journal of Developmental&Behavioral Pediatrics，28（3），225（Hirshfeld-Becker et al.，2007）。目前的研究显示，探讨行为抑制与焦虑症发展的中介过程以及探索行为抑制儿童发展成为焦虑症儿童的边界条件（调节变量）是研究的重点。如，最近的研究显示母亲的行为是调节儿童行为抑制随着时间推移的稳定性的因素⑧Degnan，K.A.，Henderson，H.A.，Fox，N.A.，&Rubin，K.H.（2008）.Predicting Social Wariness in Middle Childhood：The Moderating Roles of Childcare History，Maternal Personality and Maternal Behavior.Social Development，17（3），471-487（Degnan，Henderson，Fox，&Rubin，2008），这表明行为抑制与焦虑症的关系是可以受到其他因素限制的，而如果没有这些外来的调节因素则儿童的行为抑制特征会随着时间保持稳定，而长期稳定的行为抑制是儿童的心理病理学，特别是社会焦虑的风险因素①Fox，N.A.，Henderson，H.A.，Marshall，P.J.，Nichols，K.E.，&Ghera，M.M.（2005）.Behavioral Inhibition：Linking Biology and Behavior within a Developmental Framework.Annu.Rev.Psychol.，56，235-262（Fox，Henderson，Marshall，Nichols， &Ghera，2005）。

（三）焦虑性孤独/退缩

与行为抑制一样，焦虑性孤独/退缩（Anxious solitude/withdrawal）不是一个临床术语，是通过观察儿童加以界定的现象②Gazelle，H.，&Rubin，K.H.（2010）.Social Anxiety in Childhood：Bridging Developmental and Clinical Perspectives.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），1-16（Gazelle &Rubin，2010）。它是几个术语的统称，如焦虑性孤独（anxious solitary）、焦虑性退缩（anxiouswithdrawn）、害 羞/退 缩（shy/ withdrawn）、沉默拘谨（reticent）等。具体表现为高频率的“孤独的旁观者行为”（看同伴玩而自己不加入其中），社交方面的踌躇不定，以及在熟悉的同伴中言语表达上的抑制③Coplan，R.J.，Rubin，K.H.，Fox，N.A.，Calkins，S.D.，&Stewart，S.L.（1994）.Being Alone，Playing Alone，and Acting Alone：Distinguishing Among Reticence and Passive and Active Solitude in Young Children.Child Development，65（1），129-137（Coplan，Rubin，Fox，Calkins，&Stewart，1994）。证据显示这些行为和交互作用模式是社会焦虑的指标（Coplan et al.，1994），而社会焦虑被认为是导致焦虑性孤独/退缩的核心心理状态。通常是采用同伴提名法和观察法来研究此现象。虽然焦虑性孤独/退缩与社会焦虑症有共同的要素，但是两者并不等同④Gazelle，H.（2010）.Anxious Solitude/Withdrawal and Anxiety Disorders：Conceptualization，Co-Occurrence，and Peer Processes Leading Toward and Away From Disorder in Childhood.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），67-78（Gazelle，2010；Gazelle&Rubin，2010）。

焦虑性孤独/退缩是西方学者对上述一类现象起的名字（Gazelle&Rubin，2010），不过，华裔学者对中国文化背景下儿童的害羞/退缩现象研究时，与西方的结果并不一致。中国儿童的害羞/退缩有三种类型⑤Xu，Y.，Zhang，Z.，Farver，J.A.M.，Yu，L.，&Chang，L.（2007）.Moving Away Or Fitting in？：Understanding Shyness in Chinese Children.Merrill-Palmer Quarterly，53（4），527-556（Xu，Zhang，Farver，Yu，&Chang，2007；Yiyuan，Lidong，Farver，&Zengxiu，2009），包括对陌生人的羞怯、调节性羞怯和焦虑性羞怯，并不是每种类型在任何条件下都与焦虑症有密切的联系，转换是有条件的。因此，参照西方的研究时要合理地考虑本土的历史文化背景，如一是中国人通常并不认为儿童的害羞有什么大不了的，而在西方儿童的害羞则是非常严重的不良特征。

（四）消极的学习经验

消极的学习经验在儿童焦虑症的病理中扮演重要角色⑥Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。目前有关此类学习机制的框架是Rachman（1991）的三条途径理论⑦Rachman，S.（1991）.Neo-Conditioning and the Classical Theory of Fear Acquisition.Clinical Psychology Review，11（2），155-173（Rachman，1991）。简单地说，焦虑现象的获得通过三条途径：一是经典的条件作用；二是观察学习或模仿；三是消极信息的传递。有些实验研究支持了这三条途径对焦虑形成的作用（Muris，2006）。从环境对焦虑症的形成的影响来看，消极的学习经验是否起到中介作用呢？从当代的学习理论出发研究焦虑症的成因是一条可行的思路⑧Mineka，S.，&Zinbarg，R.（2006）.A Contemporary Learning Theory Perspective On the Etiology of Anxiety Disorders：It's Not What You Thought It was.American Psychologist，61（1），10（Mineka&Zinbarg，2006），目前还缺乏相应的实证研究。

（五）压力

测量心理压力有两种方式：一是测量重大生活事件（major life events）；二是测量琐碎的日常烦心事（minor daily hassles）①Kanner，A.D.，Coyne，J.C.，Schaefer，C.，&Lazarus，R.S.（1981）.Comparison of Two Modes of Stress Measurement：Daily Hassles and Uplifts Versus Major Life Events.Journal of Behavioral Medicine，4（1），1-39（Kanner，Coyne，Schaefer，&Lazarus，1981）。研究表明，负性的重大生活事件，如父母离异、重要他人的死亡等，与高水平的焦虑症状的发展有关系（Muris，2006）。不过，也有研究者指出，焦虑的儿童或许其父母倾向于夸大负性事件的作用。因此，探讨重大事件如何以及什么情况下促进儿童焦虑症的发展是问题的本质。并不是每个人都经历过一些特别重大的生活事件，日常生活中的烦心事（hassles）也能给人带来影响。这样的琐事是指日常人与环境的相互作用，它给人带来了愤怒、挫折和烦恼。琐事的心理学意义体现在：一是对健康和心理功能长期的累计效果；二是可能标记了大量的正在发生的令人焦虑的相互作用。此外，研究者认为，人所经历的琐事可能反映了一些生活中的稳定的特征，如社会角色、人格特征、心理动力冲突和解决，并且，可能构成了重大生活事件对人的心理造成压力的机制②Kanner，A.D.，Feldman，S.S.，Weinberger，D.A.，&Ford，M.E.（1987）.Uplifts，Hassles，and Adaptational Outcomes in Early Adolescents.The Journal of Early Adolescence，7（4），371（Kanner，Feldman，Weinberger，&Ford，1987）。前瞻性的研究表明，琐事对焦虑症状有主效应，还可以调节行为抑制对焦虑症状的预测水平③Brozina，K.，&Abela，J.R.Z.（2006）.Behavioural Inhibition，Anxious Symptoms，and Depressive Symptoms：A Short-Term Prospective Examination of a Diathesis-Stress Model.Behaviour Research and Therapy，44（9），1337-1346（Brozina& Abela，2006）。

（六）家庭因素

在探讨焦虑的成因时，早期依恋是经常被考虑的变量。研究表明，早期的不安全依恋关系可以预测儿童晚期和青少年期的焦虑症状④Brumariu，L.E.，&Kerns，K.A.（2010）.Parent-Child Attachment and Internalizing Symptoms in Childhood and Adolescence：A Review of Empirical Findings and Future Directions.Development and Psychopathology，22（01），177-203（Brumariu&Kerns，2010；Muris，2006）。目前的问题是，特定的不安全模式与焦虑症的关系并不清楚，母亲依恋和父亲依恋可能有不同的影响，儿童的不安全依恋可能与其他因素联合起来对焦虑症的形成产生影响（Brumariu& Kerns，2010）。对元分析数据的建模表明⑤Fraley，R.C.（2002）.Attachment Stability From Infancy to Adulthood：Meta-Analysis and Dynamic Modeling of Developmental Mechanisms.Personality&Social Psychology Review（Lawrence Erlbaum Associates），6（2），123-151（Fraley，2002），在生命的前19年里依恋的安全性保持中等程度的稳定性（r=0.39），早期依恋的稳定性态势符合原型动力学模型。这并不意味依恋的安全性保持不变。换句话说，儿童的不安全依恋的维持，需要与环境相对稳定的相互作用。有证据显示，不安全依恋儿童随着生活环境持续向安全性的方向改善，他们的依恋行为也逐渐地表现为如同安全性依恋的儿童一样。理论方面也启发人们探讨依恋与焦虑症形成的关系时需要考虑其他因素。有的研究探讨了家庭教养因素与焦虑症状的关系，结果显示父母的焦虑性关怀、过保护和拒绝与焦虑症状得分正相关⑥Muris，P.，Meesters，C.，&van Brakel，A.（2003）.Assessment of Anxious Rearing Behaviors with a Modified Version of“Egna Minnen Betr Ffande Uppfostran”Questionnaire for Children.Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment，25（4），229-237（Muris，Meesters，&van Brakel，2003）。还有的研究指出，父母的冲突和父母对子女的处罚是青少年社会焦虑发展的风险因素⑦张奕涵、李蘭、张新仪、吴文琪：《男女学生四至十一年级之社交焦虑发展轨迹研究》.《台湾公共卫生杂志》，2010年9卷。（张奕涵等，2010）。需要注意的是，家庭教养与儿童焦虑的47个研究的元分析结果显示，总的来看，家庭教养方式仅解释儿童焦虑变异的4%，家庭教养与焦虑之间仅存在低级别的相关⑧Mcleod，B.D.，Wood，J.J.，&Weisz，J.R.（2007）.Examining the Association Between Parenting and Childhood Anxiety：A Meta-Analysis.Clinical Psychology Review，27（2），155-172（Mcleod，Wood，&Weisz，2007）。

三、保护性因素

虽然有一些一般性的或特殊性的易感性和风险性因素导致儿童焦虑症的发展，但幸运的是，存在一些保护性因素防范焦虑症在儿童和青少年身上出现。保护性因素不是泛指有利的因素，主要指在有效适应的儿童青少年或高弹性儿童青少年身上出现的因素，并且在适应失败的儿童青少年身上缺乏的因素，这样的因素对儿童青少年的适应结果有更高的预测力。这样的因素可以调节风险性因素对儿童青少年适应结果的消极作用。

（一）努力控制

努力控制（effortful control）是一种调节性气质因素，它是指以调节和执行功能为基础的过程。这个概念涵盖了一类特征，包括聚焦和转换注意（注意控制），在需要的场合抑制行为（抑制控制）的能力等。有不少的研究探讨了努力控制与外化行为的关系，近来有几项研究注意到了低水平的调节性气质因素可能有促进儿童形成焦虑症的可能性。如，一项研究结果显示，自我报告的努力控制与焦虑、抑郁和攻击三项测量的得分负相关①Muris，P.，Van Der Pennen，E.，Sigmond，R.，&Mayer，B.（2008）.Symptoms of Anxiety，Depression，and Aggression in Non-Clinical Children：Relationships with Self-Report and Performance-Based Measures of Attention and Effortful Control.Child Psychiatry& Human Development，39（4），455-467（Muris，Van Der Pennen，Sigmond，&Mayer，2008）。华裔学者最近研究了6岁中国儿童指向陌生人的羞怯和努力控制与调节性羞怯和焦虑性羞怯的关系，在研究中采用前瞻性研究设计（2年间隔）。其中的一项结果是，努力控制呈低水平和中等水平儿童的基线指向陌生人的羞怯正向预测末期焦虑性羞怯水平②Yiyuan，X.，Lidong，Y.，Farver，J.A.M.，&Zengxiu，Z.（2009）.Three Types of Shyness in Chinese Children and the Relation to Effortful Control.Journal of Personality&Social Psychology，97（6），1061-1073（Yiyuan et al.，2009）。上述关于中国儿童的研究结论与关于西方儿童的研究结果有类似之处。如一项有关西方儿童的研究结果显示，具有神经质气质的儿童如果他们努力控制水平较低的话，最有可能出现高水平的焦虑症状③Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。证据也显示低水平的努力控制水平联合其他的焦虑易感性因素使儿童倾向于表现出高水平的焦虑症状；反过来也可以说，在较高的努力控制水平下即使是那些具备易感性条件的儿童，他们患焦虑症的可能性也相对较低。不过，需要注意的是，这里讲的努力控制是采用自我报告法、父母评定法等方法进行的测量，在自我意识程度较低条件下测量（如操作性的测量）的努力控制则没有令人信服地显示出保护性效果（Muris et al.，2008）。

（二）知觉到的控制

研究者一般认为知觉到的控制（perceived control）形成于儿童早期的经验（相互作用）④Chorpita，B.F.，&Barlow，D.H.（1998）.The Development of Anxiety：The Role of Control in the Early Environment. Psychological Bulletin，124（1），3（Chorpita&Barlow，1998），它主要是一种后天形成的个性特征，而不视为气质特征。早期生活中缺乏控制经验可能会使个体发展出病理特征的易感性，从而使个体面临着经历长期的焦虑或相对消极的情绪状态的风险（Chorpita& Barlow，1998）。具体地说，早期经历低水平控制的个体容易发展出不良的认知风格，个体在知觉、解释和加工后来的生活中所遇到的事件时，更有可能将其视为超出自己的控制之外，这可能代表了对焦虑的心理上的易感性；反过来也可以说，早期足够的控制经验也可以铸就一种认知风格，表现为对控制环境的能力充满确定感，他对焦虑体验的发生起到一种缓和的作用。研究结果显示，知觉到的控制和焦虑症状之间存在反向关系①Weems，C.F.，Silverman，W.K.，Rapee，R.M.，&Pina，A.A.（2003）.The Role of Control in Childhood Anxiety Disorders. Cognitive Therapy and Research，27（5），557-568（Weems，Silverman，Rapee，&Pina，2003）。与知觉到的控制相似的变量还有几个，如控制点、自尊、自我效能感等。

（三）儿童生活中的关系

当前有关儿童社会焦虑研究注重对儿童交往关系的保护作用的探讨，儿童生活中的关系包括亲子关系、同伴关系、同学关系、师生关系、亲属和邻里关系、网上虚拟关系等，所有这些关系共同构成了儿童的交往关系网络。有证据表明，具有社会退缩特征的儿童青少年的亲子关系和友谊关系与他们的同龄人相比存在质的差异；安全性的亲子依恋和良好的友谊关系在社会退缩的儿童青少年的情感和社会生活中扮演保护性的角色②Rubin，K.H.，Root，A.K.，&Bowker，J.（2010）.Parents，Peers，and Social Withdrawal in Childhood：A Relationship Perspective.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），79-94（Rubin，Root，&Bowker，2010）。从关系的视角探讨儿童青少年焦虑症的保护性因素问题，目前还处于初始阶段，是一个非常有潜力的研究领域。

四、维持因素

儿童的焦虑症一旦形成，它可能持续存在，这种心理现象也可能因各种因素得到加强。如研究者早就注意到，焦虑将导致回避行为（avoidance behavior），回避行为将导致焦虑现象的维持。确切地说，回避将最低限度地指向或拖延与唤醒担心的刺激或情境进行接触，因此，焦虑儿童将倾向于不再有机会学习到那种所担心的刺激或情境实际上是安全的。回避行为在焦虑症的维持中的角色看似是自我证明的③Ollendick，T.H.，Vasey，M.W.，King，N.J.，Vasey，M.W.，&Dadds，M.R.（2001）.Operant Conditioning Influences in Childhood AnxietyIn M.W.Vasey&M.Dadds（Eds.），The develop-mental psychopathology of anxiety（231-252）：New York：Oxford University Press.（Reprinted.（Ollendick，Vasey，King，Vasey，&Dadds，2001）。这里所说回避行为发生在焦虑儿童的关系网络中，儿童的交往关系也是维系其病理特征的一个方面，鉴于掌握的材料限制，就不在此展开。当前被着重强调的焦虑症的维持因素是认知扭曲（cognitive distortions）。认知扭曲是指认知过程，它们是有偏向和误差的，因此，导致了功能不良的和不适应的思维和行为，在焦虑者身上表现为，围绕危险和威胁这一主题组织起来的认知图式长期地过分活跃④Kendall，P.C.（1985）.Toward a Cognitive-Behavioral Model of Child Psychopathology and a Critique of Related Interventions. Journal of Abnormal Child Psychology，13（3），357-372（Kendall，1985）。

（一）解释偏向

人们采用模糊故事情境法对焦虑和非焦虑儿童做比较研究，结果显示：焦虑儿童比非焦虑儿童更可能采用带有危险色彩的方式解释模糊的故事情境⑤Barrett，P.M.，Rapee，R.M.，Dadds，M.M.，&Ryan，S.M.（1996）.Family Enhancement of Cognitive Style in Anxious and Aggressive Children.Journal of Abnormal Child Psychology，24（2），187-203（Barrett，Rapee，Dadds，&Ryan，1996）。证据还显示，焦虑的儿童即使面对一个非常细微的威胁性的线索，也能容易地引发后续的加工因而导致焦虑性的反应，这种现象被称为“对危险性证据的简化”（Reduced Evidence for Danger，RED）偏向⑥Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。

（二）注意偏向

Bar-Haim等人（2007）对172项有关高焦虑者的注意偏向研究的元分析检验了与威胁相关的注意偏向的边界条件，结果令人信服地显示了在不同的实验范式和不同的实验条件下高焦虑者存在着注意偏向，其效果量接近中等水平（d=0.45）。其中既包括有意识条件，也包括无意识条件，还包括不同年龄群体条件①Bar-Haim，Y.，Lamy，D.，Pergamin，L.，Bakermans-Kranenburg，M.J.，&van Ijzendoorn，M.H.（2007）.Threat-Related Attentional Bias in Anxious and Nonanxious Individuals：A Meta-Analytic Study.Psychological Bulletin，133（1），1（Bar-Haim，Lamy，Pergamin，Bakermans-Kranenburg，&van Ijzendoorn，2007）。随着注意偏向研究的逐步深入，有关注意过程的理论也逐步精致化，其中代表性的就是Bar-Haim等人（2007）在其元分析研究中提出的假设性的综合模型。

有关注意偏向和解释偏向的研究反映出高焦虑患者在不同的时间跨度的认知过程中皆存在认知偏向，这种认知偏向既是焦虑症状发展的结果，又是焦虑症维系的条件，同时，也成为焦虑症治疗的一个切入点。

（三）行为抑制与注意偏向的联合

有关儿童青少年焦虑患者注意偏向研究的最新进展反映在Fox等人（2010）的报告中涉及同样一组被试的两个研究结果中②Fox，N.A.（2010）.Factors Contributing to the Emergence of Anxiety Among Behaviorally Inhibited Children：The Role of Attention. New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），33-49（Fox，2010）。第一个研究是他们检验了儿童早期具有行为抑制特征青少年样本对威胁性信息的注意偏向。在被试4个月时被募集进入样本，研究者在随后的7年对样本做了追踪。4个月时基于被试对听觉和视觉的新颖性对其进行筛选，随后的7年中在年龄为14、24、48、84个月时对被试的行为抑制进行了评估。研究者将被试分成两个组：一个是连续的高行为抑制组，另一个组是连续的低行为抑制组。然后，当被试年龄在13-15岁时，被实验室召回进行评估和测量，实验任务是传统的圆点搜寻任务（dotprobe task）的变式，并实施了焦虑症状的问卷测验，以及精神医学筛查测验。

实验者采用的任务是让被试对“靶”箭头指向上或者下作出快速反应。研究采用被试内设计，在提示和靶出现之间呈现一对经过配对的人脸：愤怒的脸对照中性的脸，或者高兴的脸对照中性的脸。研究者分别计算了对愤怒脸和高兴脸的注意偏向。对愤怒的脸的注意偏向得分的计算方法为：愤怒脸条件下的错误的反应时减去此条件下的正确的反应时。对高兴的脸的注意偏向也如此计算。当不考虑焦虑症状时，高行为抑制被试注意偏向愤怒的脸，不偏向高兴的脸；低行为抑制的被试的注意偏向高兴的脸，不偏向愤怒的脸。当把被试分为焦虑症和非焦虑症患者时，他们首次发现：高行为抑制被试无论是否具有焦虑症，他们在对愤怒的脸的注意偏向上无差异，然而，他们对高兴的脸的注意偏向存在差异。特别是，高行为抑制且具有焦虑症的被试比无焦虑症的被试较少显示对高兴的脸的注意偏向。这是具有行为抑制特征被试的特点，而非行为抑制的被试，则无论其是否具有焦虑症都不具有这一特点。

反应监控（response monitoring）也含有一种注意过程，它涉及第二个重要实验。反应监控是一种高序列的认知机制，它参与注意自己的活动并随时修正自己的行为。这种技能的活跃和成熟被认为是推动调节行为发展的关键性因素。监控过程至少含有两种功能：其一是检测错误；其二是执行正确的行动，或者对错误做出补偿性的反应。证据显示，这些功能的执行方式和程度上的稳定性的特征，可能导致自我调节行为的异质性（Fox，2010）。反应监控与前文提到的努力监控是不同的，后者以前者为基础，后者的操作定义主要指可以通过自我观察或他人观察加以评估的气质特质得分，是一种低序列的认知/行为过程，它是一种避免焦虑症发展的保护性因素。尽管转换注意的能力可以在调节连接行为抑制和社会焦虑发展之间的关系中起到保护性的自我调节功能③Fox，N.A.，Henderson，H.A.，Marshall，P.J.，Nichols，K.E.，&Ghera，M.M.（2005）.Behavioral Inhibition：Linking Biology and Behavior within a Developmental Framework.Annu.Rev.Psychol.，56，235-262（Fox et al.，2005；Muris et al.，2008），然而，反应监控作为高序列的认知控制机制在人持续地体验消极的情感和反应中也可以扮演重要的角色。几个分别以成人和儿童为被试的研究结果均显示，反应监控和焦虑症状有较强的关联，具体表现在高水平的焦虑个体的ERP结果中出现了大幅度的“错误关联的反应电位”（error-related negativity，ERN）（Fox，2010）。

在第二个研究①Fox，N.A.（2010）.Factors Contributing to the Emergence of Anxiety Among Behaviorally Inhibited Children：The Role of Attention. New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），33-49（Fox，2010；Mcdermott et al.，2009）中，研究者的目的是希望检验儿童早期持续的高BI的青少年被试是否显示高水平的注意监控，以及与精神症状的关系。研究者采用 “Eriksen Flanker”任务②Eriksen，B.A.，&Eriksen，C.W.（1974）.Effects of Noise Letters upon the Identification of a Target Letter in a Nonsearch Task. Attention，Perception，&Psychophysics，16（1），143-149（Eriksen& Eriksen，1974），观察此条件下的操作表现和ERP特征，由此，得到了反应监控的行为证据和ERN的幅度特征。其结果显示：在行为表现方面，早期持续高行为抑制的青少年比低行为抑制的青少年表现出更大的慢反应特征（更大的行为监控），在ERN方面，早期持续高行为抑制的青少年比低行为抑制的青少年表现出更大的幅度。在根据青少年有无焦虑症状进行分组后发现，高行为抑制且高反应监控的被试（更大幅度的ERN）更可能携带焦虑症状；而低行为抑制被试没有表现出这种特异性。

行为抑制是焦虑症的风险因素，然而，有些早期高行为抑制的青少年被试并没有发展成高焦虑或焦虑症患者，其发展机制是人们感兴趣的问题，Fox等人（2010）推测对威胁线索显示高度偏向并且显示更高水平的错误监控的行为抑制儿童更可能保持行为抑制的持续稳定，而且，更可能在青少年早期出现高焦虑症状（特别是社会焦虑）（Fox，2010）。不过，鉴于他们对注意过程和焦虑症状采用的是同期测量，他们的研究并不能回答下面的疑问：注意过程是如何调节行为抑制与焦虑症的关系的？为何有些行为抑制被试表现了高水平注意扰动（错误监控），另外一些行为抑制被试则没有？高行为抑制被试的高错误监控水平是先天的还是后天的，或是交互作用的结果？这些需要对注意的测量在儿童早期并且先于焦虑症露出苗头的条件下进行。本文仅将注意偏向视为焦虑症的维持因素。

五、发展

（一）正常发展

观察显示，正常的担心和焦虑遵循一个可预期的过程：在婴幼儿期，儿童对虚构的鬼、怪等生物体和直接环境中的刺激物感到害怕和焦虑，随着儿童的成熟，这种情绪被整合到与预期的事件和抽象的刺激物的相互作用中去，进而产生对新的交互作用的不确定性的预期。常识性的结果支持如下假设，即体现在日常经验中和对重要事件的害怕和焦虑是以儿童的认知能力为中介的③Marks，I.M.（1987）.Fears，Phobias，and Rituals：Panic，Anxiety，and their Disorders：Oxford University Press，USA.（Marks，1987）。从动力系统理论来看，系统自身的因素可以对系统发展的多样性做出一定的限制。然而，目前经验方面的证据还是非常少的。有两项研究值得一提。Muris等人（2002）检验了认知发展和担忧（worry）之间的联系④Muris，P.，Merckelbach，H.，Meesters，C.，&van den Brand，K.（2002）.Cognitive Development and Worry in Normal Children. Cognitive Therapy and Research，26（6），775-787（Muris，Merckelbach，Meesters，&van den Brand，2002），研究者对担忧采用访谈的方法打分，对认知发展采用皮亚杰的守恒任务，研究结果支持认知中介模型，随着年龄的增加增强了对担心（worry）的精细阐述能力，随之依次增加了个体担心现象出现的可能性。作者认为担心现象越来越多地出现在儿童中期，是与此时一定的认知成熟水平分不开的。Westenberg等人（2004）采用大样本调查的方法分析了儿童青少年对身体危险的担心（fears）和对社会评价担心（fears）的发展模式①Michiel Westenberg，P.，Drewes，M.J.，Goedhart，A.W.，Siebelink，B.M.，&Treffers，P.D.A.（2004）.A Developmental Analysis of Self-Reported Fears in Late Childhood through Mid-Adolescence：Social-Evaluative Fears On the Rise？Journal of Child Psychology and Psychiatry，45（3），481-495（MichielWestenberg，Drewes，Goedhart，Siebelink，&Treffers，2004）。此外，还评估了社会认知的成熟水平，并分析了社会认知的成熟水平与心理发展结果的关系。结果显示，对身体危险的担心随着年龄的增加而降低，而对社会评价的担心的发展，虽然显示了年龄效应，然而这种年龄效应可以被社会认知的成熟水平的个体差异效应所取代。故作者认为，社会性的担心和焦虑现象高频率地出现在青少年期是社会认知发展的必然结果。上述两个实验结果说明在正常情况下焦虑现象的普遍性出现是以一定认知发展水平为前提的，当然，在正常情况下认知能力的发展也可以成为克服焦虑现象的因素。

（二）病理性发展

焦虑的病理性（焦虑症）发展与正常发展的过程有关系。正常的发展阶段可能促使焦虑症得以表现，或者偶尔也成为焦虑症的易感性因素，但是它们的途径与性质并不完全相同。病理现象与正常现象的不同在于前者的“刚性”（rigidity）性质和后者的短暂性。当代的过程理论假定一切皆变化，故病理性的“刚性”（稳定性）是需要解释的现象，而对它最好的解释是将病理性过程作为自组织系统，它的“刚性”源于系统自身的自我保护性质②Bickhard，M.H.（1989）.The Nature of Psychopathology.International Psychotherapy：Theories，Research，and Cross-Cultural Implications，115-140（Bickhard，1989）。在实证研究方面的进展体现在基于群组的焦虑症状发展轨迹的纵向研究中，这种研究的优势是：一方面描述焦虑发展的不同轨迹、病理性发展轨迹和正常发展轨迹并存可供比较分析；另一方面可以找出每个发展轨迹的预测因素。如，Xin Feng等人（2008）③Feng，X.，Shaw，D.S.，&Silk，J.S.（2008）.Developmental Trajectories of Anxiety Symptoms Among Boys Across Early and Middle Childhood.Journal of Abnormal Psychology，117（1），32（Feng et al.，2008）研究了从儿童早期到儿童中期（2-10岁）男童焦虑症状的发展轨迹，而张奕涵等人（2010）④张奕涵、李蘭、张新仪、吴文琪：《男女学生四至十一年级之社交焦虑发展轨迹研究》，《台湾公共卫生杂志》，2010年第29期。（张奕涵等，2010）研究了从儿童中晚期到青少年中晚期社会焦虑的发展轨迹。他们的研究很好地印证了发展心理病理学的多效性与等效性理论：具备类似初始条件的个体可能沿着不同的轨迹发展并取得不同的发展结果；类似的结果可以通过不同的发展轨迹得到。而每条轨迹可以由各种因素的联合加以预测。幸运的是，需要关注的发展轨迹和预测变量的组合模式数目有限。此外，儿童青少年期的某种自身特定的因素也会导致焦虑的病理性发展，如Blumenthal等人（2011）调查发现：青春期早熟的女孩与正常发育的女孩和青春期早熟的男孩比较，表现出高水平的社会焦虑⑤Blumenthal，H.，Leen-Feldner，E.W.，Babson，K.A.，Gahr，J.L.，Trainor，C.D.，...Frala，J.L.（2011）.Elevated Social Anxiety Among Early Maturing Girls.Developmental Psychology，47（4），1133（Blumenthal et al.，2011）。至于究竟是什么机制起作用以及它的长期后果如何，还需要继续探讨。

六、总结

自20世纪90年代以来，有关儿童焦虑症的研究的大量出现⑥Rapee，R.M.，Schniering，C.A.，&Hudson，J.L.（2009）.Anxiety Disorders During Childhood and Adolescence：Origins and Treatment.Annual Review of Clinical Psychology，5，311-341（Rapee，Schniering，& Hudson，2009），提升了人们对焦虑症发展机理的理解。从文献里人们了解的不仅仅是大量的风险和易感性因素，也使人们了解到保护性因素在使儿童免遭焦虑症困扰中也扮演了一定的角色，还使人们认识到焦虑症的持续需要一定的维持条件，以及儿童焦虑症发展途径和预测模型的多样性。所有这些证据显示了发展系统观点的正确性，也支持以动态的多因素、多侧面的理论在焦虑症的病原学研究和发展系统观点之间搭起一座桥梁。

在焦虑症的病原学研究的历程中，起初研究者们主要探讨的是多个易感性因素、风险因素和保护性因素的主效应。随着研究的深入，人们开始探索各种因素发生作用的途径和边界条件。人们逐渐认识到某一单独的易感性因素可能并不足以导致焦虑症的发生，多种因素的重叠更可能导致焦虑症的形成。此外，易感性和风险性因素自身在发展过程中的动态性和多重角色也引起了人们的关注。而有关基于群组的儿童焦虑症发展轨迹方面的研究则直接印证了发展病理学中的多效性和等效性理论。动态的多因素、多侧面理论作为一个工作模型是对以往研究的一个高度概括，而作为一个解释性的理论还需要更多的细节。毫无疑问，前瞻性的研究做得不够，有个别研究将多个易感性、风险性和保护性因素的动态监测和对发展结果的动态监测结合起来，成为一个好的例子①Muris，P.，van Brakel，A.M.L.，Arntz，A.，&Schouten，E.（2011）.Behavioral Inhibition as a Risk Factor for the Development of Childhood Anxiety Disorders：A Longitudinal Study.Journal of Child and Family Studies，20（2），157-170（Muris，van Brakel，Arntz，&Schouten，2011）。如果研究者采用一定的统计技术确定焦虑症状的多个发展轨迹，并对高风险轨迹进行重点分析，则会出现更精确的结果。这样做的目的是最终将动态的多因素、多侧面理论完善为焦虑症的发展系统观。

李浩然

（山东师范大学心理学院，山东济南，250014）

Developmental Psychopathology Study on Anxiety Disorder in Children and Adolescents

Li Haoran
（School of Psychology，Shandong Normal University，Jinan，Shandong 250014）

Anxiety disorder is the most prevalent psychiatric problem in children and adolescents.It is an issue of psychological health and at the same time it will affect the development of the normal psychology of children.The empirical study on anxiety disorder in children and adolescents covers four aspects：vulnerability and risk factor，protective factor，maintaining factor，and development characteristics.The results of the current study support the dynamic multi-factor，multi-sided theory as the interpretation model of the development of anxiety disorder in children and adolescents.

children and adolescents；anxiety disorder；developmental psychopathology；pathogenic factors；developmental system view

B84

A

1001-5973（2016）04-0089-08

责任编辑：时晓红

2016-06-04

李浩然（1966— ），男，内蒙古人，山东师范大学心理学院副教授，博士。