单侧人工耳蜗植入学龄前耳聋儿童听觉言语康复效果影响因素分析

陈默　王朝燕　张智雯　伍伟景　谢鼎华　肖自安



·听力康复·

单侧人工耳蜗植入学龄前耳聋儿童听觉言语康复效果影响因素分析

陈默1王朝燕1张智雯1伍伟景1谢鼎华1肖自安1

【摘要】目的探讨学龄前耳聋儿童单侧人工耳蜗植入(cochlear implantation,CI)后早期康复效果的影响因素。方法对行单侧人工耳蜗植入术且在听觉言语康复机构按照中国残联聋康中心标准进行听觉言语康复1年以上的165例双耳极重度感音神经性聋患儿进行听觉行为分级(categories of auditory performance,CAP)、言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)评估，分析性别、植入年龄、基因突变类型、助听器佩戴经验以及内耳畸形与康复效果的关系。结果经过多因素回归分析，植入年龄、基因突变与CI儿童的CAP、SIR得分增长相关(P<0.05)，而性别、助听器佩戴史及内耳畸形(大前庭水管综合症)与CAP、SIR得分增长无关(P<0.05)。1～3岁组CAP提高速度最快，2、3、4岁组SIR增长速度最快；GJB2基因突变致聋的CI儿童康复12个月后的CAP、SIR得分均高于非GIB2突变者。结论植入年龄为1～3岁者早期听觉康复速度较快，植入年龄为2～4岁者早期言语能力发育速度较快； GJB2突变致聋的儿童人工耳蜗植入后听觉言语康复效果更优；大前庭水管综合症患儿人工耳蜗植入效果与非大前庭水管患儿相同。

【关键词】人工耳蜗植入；学龄前儿童；康复

人工耳蜗植入(cochlear implantation， CI)术后听觉言语康复效果与患者的听觉系统发育条件、植入年龄、助听器佩戴经验、基因突变类型、手术操作、术后听觉言语训练、人工耳蜗性能等诸多因素有关[1]。目前国内外研究较多的影响因素为人工耳蜗植入年龄、基因突变类型、助听器佩戴经验、术后康复训练时长等。尽早佩戴助听器或者CI干预的优势已经得到广泛一致的认可，不同基因突变类型的CI儿童的听觉言语康复差异仍有待进一步研究。本研究拟通过评估165例单侧人工耳蜗植入的极重度感音神经性聋学龄前儿童术后1年听觉及言语康复效果，探讨患儿自身相关因素与CI术后听觉言语康复效果的关系。

1对象与方法

1.1研究对象及分组以2006年1月到2013年4月在中南大学湘雅二医院耳鼻喉科确诊为双耳极重度感音性聋并行单侧人工耳蜗植入术的165例学龄前患儿为研究对象，其中：男93例，女72例，男女比例1.3:1。植入时年龄1.1～6.9岁,平均3.5±1.465岁；无外耳及全身畸形。按照人工耳蜗植入时的年龄分组，分为1岁组(13～24个月，13例)、2岁组(25～36月，35例)、3岁组(37～48月，39例)、4岁组(49～60月，47例)、5岁组(61～72月，17例)、6岁组(73～84月，14例)；CI24R型耳蜗(Cochlear公司)50例、Combi40+型耳蜗(MED-EL公司)79例、Hires 90K型耳蜗(AB公司)36例，均由同一组手术医师完成手术，术后在湖南省聋康中心按照国家残联标准康复1年以上。

165例受试儿童有助听器佩戴史93例，大前庭水管综合症者(enlarged vestibular aqueduct syndrome,EVAS)12例；基因检测采用采用博奥生物的多重等位基因特异性PCR结合通用芯片(allele-specific PCR-based universal array，ASPUA)，检测四种国人中常见的耳聋相关基因中的9个热点突变，包括：GJB2(35delG、176dell6bp、 235delC 及 299delAT)，GJB3 (5380T)，SLC26A4 (IVS7-2A>G、2168A>G)和线粒体DNA 12SrRNA (14940T、1555A>G)。

1.2听觉言语评估方法全部对象均于术前及康复训练3、6、9、12个月分别以听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)和言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)(表1、2)评估其听觉水平及语言能力[2,3]，其中CAP的0级代表对声音完全没有反应，SIR的1级代表完全没有语言能力，两者均为级别越高表示康复效果越好。两项评估均以问卷形式由2名康复教师根据受试者平时的言语听觉表现得到相关数据，取平均值；所有评估人员均接受统一培训, 按照统一的操作要求对评估对象进行评估。

表1　CAP分级标准

表2　SIR分级标准

1.3统计学方法应用统计学软件SPSS22，采用多元回归分析各因素与康复效果的相关性，本研究以受试儿童性别、植入年龄、基因突变类型、有无EVAS以及有无助听器佩戴经验为自变量,分别以CI儿童CAP、SIR术后1年的增长量为因变量，分析以上5个因素对CI儿童听觉言语康复效果的影响。两组间比较用两样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析，当单因素方差分析结果提示具有统计学意义时，再行组间两两多重比较。

2结果

2.1不同植入年龄组CI儿童CAP与SIR分级比较1～6岁各组儿童的CAP和SIR分级均呈现随年龄变化的趋势，年龄越大，分级越高(表3)。用增长率[用康复12个月时CI儿童CAP、SIR分级值的增长量(以第12个月的分级减术前分级之差)除以术前的分级值]来反应听觉言语能力的增长速度，可见CAP评级中1到3岁组增长倍数较大，而4到6岁组的CAP增长倍数较小；而2、3、4岁组的SIR的增长倍数较大，1、5、6岁组SIR值增长倍数较小。

2.2GJB2、SLC26A4基因突变患儿CAP、SIR分级165例患儿中GJB2基因突变48例(29.09%)，SLC26A4基因突变10例(6.06%)，mtDNA12SrRNA基因突变2例(1.21%)。分别比较GJB2突变组(48例)、SLC26A4突变组(10例)及对照组(野生型，105例)(由于mtDNA12SrRNA基因突变仅2例，故未设组比较)CI儿童听觉言语康复效果(表4)，结果显示：在术后康复9、12个月时GJB2组CI儿童CAP及SIR分级明显优于SLC26A4突变组和对照组(P<0.05)，而SLC26A4突变组与对照组术后康复1年时CPA、SIR分级差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不同因素对CAP、SIR分级的影响分析本组对象的性别、人工耳蜗植入年龄、基因突变类型、助听器佩戴史及内耳畸形5种因素对CI儿童术后听觉言语康复一年时CAP、SIR分级的影响(表5)，可见植入年龄、基因突变类型对CI儿童术后1年CAP、SIR分级增长有影响(P<0.05)，而性别、有无助听器佩戴史及有无内耳畸形对CI儿童术后1年CAP、SIR分级增长无影响(P>0.05)(表5、6)。

表3　各年龄组CI儿童不同时间CAP及SIR分级(级)均值及增长倍数

表4　GJB2、SLC26A4基因突变组及对照组(野生型)儿童不同时间CAP、SIR分级(级)均值比较

注：*与其他两组相应时间点比较，P<0.05

表5　CAP分级的影响因素多元回归分析

表6　SIR分级的影响因素多元回归分析

3讨论

学龄前CI儿童听觉言语康复近期效果影响因素近年来被国内外学者广泛研究，植入年龄与术后听觉言语康复效果明显相关，尽早手术有助于CI儿童的听觉言语康复[4～6]。基因型突变类型对CI儿童康复效果的影响近年也是研究热点，大量研究认为GJB2基因突变致聋的CI儿童康复效果较非GJB2基因突变者好[7]。

台湾Ko等[8]对18例CI儿童(1.7～13.3岁)康复1年时评估CAP平均分级为4.0，SIR分级为3.0；意大利 Martines等[9]对28例3岁植入人工耳蜗儿童术后1年的康复效果评估，CAP平均分级为3.25，SIR为2.27。本研究中患儿的植入年龄均在7岁以下，其听觉言语能力在术后1年内均显著提高， CAP平均值为4.5，SIR为3.1；可见在此年龄段植入人工耳蜗的患儿均可在术后获得较好的效果，因为年龄较大儿童有较多听觉经验。本组对象术前1～6岁组儿童的CAP分级随年龄呈阶梯状上升，年龄越大，CAP评级越高，但在康复12个月后，6组儿童的听觉能力波动在一个较窄的范围内，1～5岁组CAP平均值为4.2～4.75， 6岁组为5.17；说明所有学龄前CI儿童术后1年内听觉能力都得到了迅速的发展，并达到相对一致的水平。而从术后近期听觉康复速度(CAP增长倍数)来看，1、2、3岁组听觉能力提高速度较快，4、5、6岁组听觉能力提高速度较慢；从言语能力的康复速度(SIR增长倍数)来看，则是2、 3、 4岁组较快，1、 5、 6岁组较慢；1岁组的语言能力提高速度较慢可能是因为尚未进入小儿言语发育高峰时期；可见早期植入人工耳蜗对双侧极重度感音神经性听力损失患儿的听觉言语康复有重要意义，CI植入年龄为1～3岁的儿童，听觉能力提高速度较快，而植入年龄为2～ 4岁的儿童言语能力的康复速度较快。

GJB2基因编码的连接蛋白 (Cx26) 属于缝隙连接蛋白基因家族，Cx26在人类的耳蜗中高表达；大部分GJB2基因突变导致产生无功能的蛋白质，影响了缝隙连接蛋白的结构，从而影响钾离子通道的正常开闭，内淋巴液钾离子浓度发生改变，从而引起感音神经性聋；而听神经及其后的听觉通路大多完好，发生病变的耳蜗通路可由人工耳蜗替代。Hashemi等[5]对比GJB2突变与非GJB2突变致聋儿童人工耳蜗植入效果发现，GJB2 突变致聋组听觉意义整合量表、CAP、SIR分级以及规范学语时期出现时期均优于非GJB2突变致聋组。Janeschik等[10]对104例1～18岁CI儿童追踪言语康复效果65个月，结果显示GJB2突变患者康复效果明显好于非GJB2突变者。Varga等[11]对81例语前聋儿童按基因检测结果分组，追踪5年听觉言语康复效果，结果提示GJB2突变组儿童的听觉言语能力优于非GJB2突变组。文中研究结果显示，在人工耳蜗植入术后听觉言语康复训练9、12个月时GJB2突变组儿童的CAP及SIR分级明显优于SLC26A4突变组及对照组(野生型)。目前国内外学者认为GJB2突变的CI患者康复效果更好的原因主要有：①GJB2突变致聋患者没有其他更复杂的病因，如第八颅神经、听觉中枢系统或更高平面的识别功能障碍[12,13]；②由于GJB2相关性耳聋者的螺旋神经节细胞的数量正常，而非GJB2相关性耳聋者其数量相对较少，因此人工耳蜗植入后GJB2相关性耳聋患儿的言语理解能力强于非GJB2相关性聋儿[14]；所以GJB2突变相关性耳聋是人工耳蜗植入的良好候选人群，一般预后良好。

本研究分析了性别、植入年龄、基因突变类型、内耳畸形、助听经验5个因素对CI儿童听觉言语康复效果的影响，结果显示性别、内耳畸形及助听经验对听觉言语康复效果无影响(P<0.05)。

内耳畸形曾经是人工耳蜗植入的禁忌症,但随着植入技术的不断深入和发展,此类患者人工耳蜗植入后效果也越来越受到肯定[15]。EVAS是一种以波动性渐进性听力下降为主，可同时伴有反复发作眩晕或耳鸣等一系列临床症候群的先天性内耳畸形，发病率占儿童和青少年感音神经性聋的1%～12%[16]。Chen等[17]对植入人工耳蜗的EVAS患者的听力康复研究发现，EVAS患者人工耳蜗植入后听力康复效果与内耳无畸形的CI儿童无差异。Wu等[18]对接受人工耳蜗植入的EVAS患者进行言语测试发现，植入人工耳蜗时间较长的EVAS患者术后言语康复效果与非EVAS的CI患者一致。从文中结果看，CI患者的近期CAP、SIR评级显示，是否伴有内耳畸形(EVAS)对康复效果无影响，说明EVAS患者是人工耳蜗植入的适应人群。

佩戴助听器能够使耳聋患儿接受外界声音的刺激，促进中枢听觉系统的发育，有利于人工耳蜗植入术后听觉言语能力的康复[19]；而本研究观察到CI术后1年时，术前是否佩戴助听器对听觉言语康复效果无明显影响；考虑可能与本研究观察周期较短有关，有助听器佩戴史的CI儿童已经适应了助听器模式的声刺激，需要经过一段时间适应新的CI听觉模式之后方可得到满意效果；故在CI植入近期(1年内)，有助听器佩戴史的CI儿童听觉言语康复优势暂时未能体现。

4参考文献

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(2015-06-12收稿)

(本文编辑周涛)

The Infulence of Factors on Auditory and Speech Performances in Preschool Children with Unilateral Cochlear Implantation

Chen Mo, Wang Zhaoyan, Zhang Zhiwen, Wu Weijing, Xie Dinghua, Xiao Zian

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Second Xiangya Hospital,Central South University, Changsha, 410011,Chian)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the affecting factors on auditory and speech performances in preschool children with unilateral cochlear implantation (CI).MethodsThe clinical data of the preschool children (n=165) with unilateral cochlear implantation in the Second Xiangya hospital from January 2006 to April 2013 were collected. These children received rehabilitation according to the method recommended by the China Rehabilitation Research Center for Deaf Children, and the data were analyzed retrospectively. The categories of auditory performance (CAP) and speech intelligibility rating (SIR) were used to assess their auditory and speech performances. The relationships between the performance and gender, implanted age, genotype, inner ear malformation, history of hearing aid were evaluated.ResultsImplanted ages and genotypes were associated with the auditory and speech performance of participants (P<0.05), while genders, hearing aid experience, and inner ear malformations(enlarged vestibular aqueduct syndrome，EVAS)were not significant related (P<0.05). Children were found to have achieved better CAP and SIR growths when CI was implanted during 1～3 years old and 2～4 years old, respectively (P<0.05). The outcomes of CI recipients with GJB2 mutation were significantly better than those of the GJB2-nonrelated CI recipients (P<0.05).ConclusionThis study provides evidence that CIs during first 1～3 years old having better auditory rehabilitation results than those of during 4～6 years old , and CIs during 2～4 years old obtaining a better speech development in the first 12 months after operation. Deaf children with GJB2 mutation show better auditory and speech performances after CIs than those of the peers without GJB2 mutation. CIs can be effectively performed in deaf children associated with EVAs as in those without EVAS.

【Key words】Cochlear implantation; Preschool children; Rehabilitation

【中图分类号】R764.5

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)02-0171-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.015

作者简介：陈默，女，湖南人，博士研究生在读，主要研究方向为耳科学。通讯作者：肖自安(Email：xiaozian@sina.com)

网络出版时间：2016-2-116:19

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160201.1619.034.html

1中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科(长沙410011)