经皮置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞的疗效评价

马羽佳，刘兆玉，郑加贺，张 军，赵 健

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

经皮置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞的疗效评价

马羽佳，刘兆玉，郑加贺，张 军，赵 健

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目的：评价经皮肾动脉置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞的有效性及安全性。材料与方法：回顾性分析13例急性肾动脉栓塞并接受介入治疗的病例。所有患者首先进行DSA造影，判断病变性质、部位、范围，根据造影结果选择合适造影导管留置于肾动脉内，术后经导管泵入尿激酶溶栓治疗，每日复查肾动脉造影观察肾动脉再通情况。出院后定期随访。结果：所有患者均完成急诊肾动脉造影及置管，溶栓治疗过程持续24～120 h，应用尿激酶总量60万～300万单位，溶栓过程中无严重并发症发生。其中6例肾动脉主干及3例肾动脉分支栓塞患者治疗后血管再通，1例肾动脉主干及3例肾动脉分支栓塞患者疗效不佳。1例患者溶栓后发现肾动脉狭窄，置入1枚支架。所有患者在术后腰痛症状均有缓解，随访6～40月无复发。结论：经皮置管溶栓治疗能够有效恢复肾脏血流，缓解患者的临床症状，是急性肾动脉栓塞的一种安全有效的治疗手段。

栓塞，胆固醇；肾疾病；血管造影术，数字减影

急性肾动脉栓塞是指肾动脉及其分支被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，导致肾组织缺血，发生缺血性肾病等严重损害，出现腰部剧痛、高血压、肾功减退甚至急性肾衰竭等一系列临床表现，该病发病多较急重，内外科处理都很棘手。近年来我们采用经皮置管溶栓的方法治疗了13例急性肾动脉栓塞的患者，现对治疗结果及疗效进行总结并分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2012年1月—2015年6月在我院接受经皮肾动脉置管溶栓治疗的急性肾动脉栓塞患者共13例，其中男9例，女4例，年龄47～82岁，中位年龄58岁，平均（58±13）岁。患者发病至就诊时间为8～96（43.08±32.48）h，平均43 h。所有患者的主要临床表现均为突发腰部剧烈疼痛，1例患者出现肉眼血尿，1例患者同时合并左下肢动脉栓塞出现左下肢疼痛。13例患者中8例有心房纤颤病史，1例有风湿性心脏病病史。所有患者均急诊行腹部增强CT检查，明确显示肾动脉主干或分支阻塞，肾实质灌注减低。

所有患者术前均完善血常规、血生化、凝血功能检查，其中11例患者血白细胞水平明显增高，10例患者存在不同程度血清总胆红素、谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高，4例患者血肌酐水平轻度增高，10例患者D-二聚体及血浆纤维蛋白原不同程度增高。WBC （16.76±6.54）×109/L，RBC （4.72±0.71）×1012/L，HGB（149.56±18.05）g/L，PLT（185.32±56.86）×109/L，AST（64.83±25.92）U/L（n=12），ALT（69.83±31.76）U/L（n=12），TBiL（26.09±18.72）μmol/L（n=12），BUN（6.60±2.03）mmol/L，Cr（98.73±30.32）μmol/L，DD（413.95±240.85）μg/L，FIB（4.98±1.32）g/L。

1.2 治疗方法

1.2.1 血管造影

局麻下以Seldinger技术穿刺右股动脉，置鞘后送入猪尾导管进行腹主动脉造影，明确双侧肾动脉开口位置及闭塞情况。再应用5F Cobra导管选择性插入患侧肾动脉，造影明确肾动脉栓塞位置及远端肾动脉情况，后将5F Cobra导管留置于堵塞部近端肾动脉内。对于部分分支型肾动脉栓塞患者，我们在Cobra导管内套用2.7F Progreat导管，将其留置于肾动脉分支堵塞位置。

1.2.2 溶栓过程

溶栓药物应用尿激酶，采取持续泵入的方法进行溶栓，将30万单位尿激酶溶于30 mL生理盐水中，经留置导管持续2h泵入，每日尿激酶剂量为60万单位，每日复查DSA造影及凝血功能、肾功能，造影示血管再通后拔管停止溶栓治疗。溶栓时间不超过5 d，溶栓过程中严密监测患者生命体征及临床症状，如有出血倾向立即停止溶栓治疗。治疗期间同时使用低分子肝素抗凝。对于合并房颤的患者需按心内科标准抗凝治疗，口服华法林同时调整剂量至国际标准化比值（INR）达适当水平。

1.3 疗效评价及统计分析

DSA造影结果由两位高年资介入医生进行判断，溶栓术后血管完全再通疗效判定为优，部分再通或溶栓无效疗效判定为差。统计分析采用 SPSS 19.0统计分析软件，治疗前后指标应用配对t检验进行统计分析。

1.4 随访

患者出院后每3月进行电话随访，随访内容包括生存状态、症状体征等。每6～12月进行肾功能的实验室检查及影像学检查。

2 结果

2.1 造影结果

所有患者均成功完成急诊动脉造影及插管，造影结果与术前增强CT结果一致。右侧肾动脉主干栓塞3例，右肾动脉上下极分支栓塞1例；左肾动脉主干栓塞4例，左肾动脉下极分支栓塞4例，左肾动脉上级分支栓塞1例。

2.2 临床疗效

所有13例患者均完成溶栓治疗，治疗后腰部疼痛症状明显减轻，治疗过程中患者无严重并发症发生。溶栓时间24～120 h，平均80 h。尿激酶总用量60万～300万单位，平均210.8万单位。所有患者腰痛症状在治疗后均明显缓解。所有患者中，6例肾动脉主干栓塞及3例肾动脉分支栓塞患者溶栓效果良好，血管再通；1例左肾动脉主干栓塞及3例肾动脉分支栓塞患者溶栓效果不佳（表1）。1例患者溶栓后造影发现肾动脉远端再通，但肾动脉主干开口处重度狭窄，置入支架1枚。

表1 溶栓治疗情况

实验室检查显示患者手术后血白细胞水平较术前明显下降，血红细胞、血红蛋白较术前也有明显降低。而肝肾功能及凝血化验指标较术前变化不明显（表 2）。

表2 治疗前后实验室检查指标对比

2.3 随访

患者出院后我们对其进行了6～40月的随访，其中1例患者失访，1例患者术后8月因心肌梗塞死亡，其余11例患者生存状况良好。随访期间所有患者均能遵医嘱服用华法林抗凝，未再出现内脏动脉栓塞复发。

图1～3 病例1，女，54岁，右腰部疼痛3 d。图1：CT动脉期扫描显示右肾无灌注；图2：DSA造影显示右肾动脉主干栓塞，留置导管溶栓；图3：溶栓48 h后复查右肾动脉再通。Figure 1～3. Case 1.A 54-year-old female with sudden flank pain for 3 days.Figure 1:CT scan shows no perfusion of right kidney.Figure 2:Renal arteriogram shows complete occlusion of main right renal artery.Figure 3:Renal arteriogram obtained after 48 hours of local thrombolysis demonstrates recanalization of right main renal artery and segmental branches.

图4～6 病例8，男，71岁，左腰部疼痛20 h。图4：左肾动脉主干栓塞；图5：溶栓24 h后复查左肾动脉部分再通，内仍见血栓；图6：溶栓60 h后复查左肾动脉完全再通。Figure 4～6.Case 8.A 71-year-old male with sudden flank pain for 20 hours.Figure 4:Renal arteriogram shows complete occlusion of main left renal artery.Figure 5:Renal arteriogram obtained after 24 hours of local thrombolysis demonstrates patent partial left main renal artery.Figure 6:Renal arteriogram obtained after 60 hours of local thrombolysis demonstrates complete left main renal artery and segmental branches.

图7，8 病例12，男，56岁，左腰部疼痛24 h。图7：左肾动脉下极分支栓塞，留置3F Progreat导管至栓塞血管近端溶栓；图8：溶栓24 h后造影左肾动脉下极分支再通（箭头）。Figure 7,8. Case 12.A 56-year-old male with sudden flank pain for 24 hours.Figure 7:Renal arteriogram shows complete occlusion of inferior branch of left renal artery.Figure 8:Renal arteriogram obtained after 24 hours of local thrombolysis using 3F Progreat catheter demonstrates patent inferior branch of left renal artery(arrow).

3 讨论

急性肾动脉栓塞往往导致肾脏急性缺血坏死，临床发病率很低，Huang等[1]报道急性肾梗死发病率仅占急诊患者的0.004%，其临床表现主要为腰腹部剧烈疼痛、发热、血尿等[2]。本组患者均有显著的患侧腰痛，5例出现发热，1例出现肉眼血尿。肾动脉栓塞的常见病因有：房颤、心脏瓣膜病、动脉粥样硬化、血管腔内手术后[3]。本组患者中8例有房颤病史，1例有风湿性心脏病病史，均未规律口服抗凝药物治疗。

急性肾动脉栓塞患者的临床表现及实验室检查均缺乏特异性，易漏诊误诊。有学者报道血清LDH是诊断肾梗死的敏感性指标，但无特异性[4]。增强CT检查是诊断急性肾动脉栓塞的重要手段，平扫多无阳性征象，部分患者可见患侧肾周少量渗出，增强CT典型表现为肾实质低密度无强化区。当有房颤、动脉粥样硬化等病史患者出现不明原因的腰腹部疼痛，且伴有LDH升高，均应行增强CT检查排除本病。

肾动脉栓塞治疗的关键是尽早恢复肾脏血流[5]，其标准化治疗包括抗凝及溶栓治疗。溶栓治疗包括全身性溶栓和肾动脉内溶栓，肾动脉内溶栓相比较全身溶栓而言，其全身出血的风险更低。本组病例溶栓采用留置导管局部溶栓，无并发症发生。有学者报道应用导管溶栓方法有效率达91.3%[6]，而本组病例溶栓总有效率仅为69.2%。分析原因，考虑与初期治疗的3例分支型肾动脉栓塞疗效差有关。在初期肾动脉分支栓塞患者治疗中，我们采用将5F Cobra导管直接留置于肾动脉主干的方法进行溶栓，由于导管头端距离血栓较远，溶栓药物不能直接接触血栓，在血栓栓塞部位药物浓度低，故溶栓治疗效果差。随后我们使用2.7F微导管套在5F导管中，直接插入血栓栓塞部位动脉，在后期治疗的3例分支型肾动脉栓塞患者中取得了良好的疗效。因此，我们建议在肾动脉栓塞患者中，使用导管溶栓的方法时，一定要将溶栓导管头端直接置于被栓塞动脉内，使溶栓药物能够直接接触血栓，以期取得更好的疗效。

图9～12 病例11，男，60岁，左腰部疼痛8 h。图9：CT显示左肾灌注减低；图10：造影示左肾上极动脉栓塞；图11：溶栓60 h后造影血管再通；图12：血管再通后1 d肾动态显像示左肾功能减低，GFR=17.92 mL/min。Figure 9～12. Case 11.A 60-year-old male patient with sudden flank pain for 8 hours.Figure 9:CT scan shows poor perfusion of left kidney.Figure 10:Renal arteriogram shows complete occlusion of superior branch of left renal artery.Figure 11:Renal arteriogram obtained after 60 hours of local thrombolysis demonstrates patent superior branch of left renal artery.Figure 12:Renal scintiscans obtained 1 day after complete recanalization of previous occluded renal artery show reduction of function,with GFR of 17.92 mL/min.

有学者曾报道采用肾动脉内血栓抽吸的方法治疗肾动脉栓塞取得良好效果[7]，笔者曾尝试应用此方法进行治疗，但由于多数患者栓塞部位动脉在血管造影时并不显影，尤其是肾动脉主干栓塞，使用8F导引导管插入肾动脉主干非常困难，同时也极易造成肾动脉内膜损伤，使得此方法的临床应用得到限制。

肾缺血的耐受时间一般为60～90 min，故越早使血管再通，肾功能恢复越好。但目前对溶栓的时间窗问题还存在争论，Blum等[8]的研究显示，如溶栓距发病时间超过90 min，则溶栓治疗并不能改善缺血部位肾脏的功能。但Salam等[9]和Glück等[10]的数据显示，延长溶栓时间窗，患者肾功能仍有所恢复。本组病例自发病至溶栓时间均超过180 min，多数病例在溶栓治疗后堵塞部位血管再通，但实验室检查提示治疗前后血肌酐及尿素氮水平变化不明显，考虑为健侧肾脏代偿所致。故对于患侧肾脏功能的检测及长期恢复情况仍有待于进一步随访研究。

本组患者进行溶栓后血红蛋白及血红细胞均有明显降低，分析其原因考虑可能为肾梗死后血管再通，坏死区肾组织结构破坏所致。复习所有患者溶栓治疗后血管造影发现，溶栓后肾动脉血管再通，但肾静脉显影明显提前，提示可能存在肾动静脉瘘。因此，进行肾动脉溶栓治疗时间不宜过长，治疗中必须严密监测血红细胞及血红蛋白水平，每日均需进行动脉造影，肾静脉显影提前可能是肾性出血的标志。

综上所述，虽然急性肾动脉栓塞患者发病率低，但由于肾脏耐受缺血时间短、肾梗死后果严重，临床需要做到早诊断早治疗。经皮肾动脉置管溶栓治疗能够重塑闭塞的动脉管腔，改善缺血肾脏血流灌注，对急性肾动脉栓塞患者是一种安全有效的治疗方法。

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[7]王凯，蒋国民，赵进委，等.肾动脉抽吸溶栓治疗急性肾梗死六例[J].介入放射学杂志，2010，19（11）：898-900.

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Clinical evaluation of transcatheter thrombolytic therapy for acute embolic renal artery occlusion

MA Yu-jia,LIU Zhao-yu,ZHENG Jia-he,ZHANG Jun,ZHAO Jian
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of transcatheter local thrombolysis in treatment of acute embolic renal artery occlusion.Materials andMethods:A retrospective analysis of 13 patients with acute embolic renal artery occlusion and interventional treatment.In all patients,digital subtraction angiography(DSA)was performed to confirm the suspected diagnosis,followed by selective catheterization of the renal artery to identify the occlusion type.Thrombolytic therapy was performed by urokinase with regional catheter delivery by means of infusion pump,and renal artery angiography repeated daily.Regular follow-up after discharge.Results:All patients completed the emergency renal arteriography and catheterization, thrombolytic therapy process lasts 24 to 120 hours without any serious complications.The total amount of urokinase was 0.6 million units to 3 million units.Renal artery recanalization was achieved in 6 cases with the main renal artery embolization and 3 cases with renal artery branches embolization,and there was poor efficacy in 1 patient with main renal artery and 3 patients with renal artery branches embolization.One patient was found renal artery stenosis after thrombolysis,and a renal artery stent placement was performed.The flank pain symptoms were relieved in all patients.There was no recurrence during 6～40 months followed up.Conclusion:In acute embolic renal artery occlusion,transcatheter local thrombolysis is a safe and effective treatment which may recover renal blood flow effectively,relieve the symptoms of patients.

Embolism,cholesterol;Kidney diseases;Angiography,digital subtraction

R692.16；R815

A

1008－1062（2016）11－0791－04

2016－03－02；

2016－04－11

马羽佳（1981-），男，陕西渭南人，主治医师。E-mail：mayj@sj-hospital.org

刘兆玉，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。E-mail：liuzy@sj-hospital.org