经人造血管内瘘维持性血液透析43例护理体会

赖丽君 郁 苏 郑忆娣

浙江省中西医结合医院 浙江省杭州市 310020

经人造血管内瘘维持性血液透析43例护理体会

赖丽君 郁 苏 郑忆娣

浙江省中西医结合医院 浙江省杭州市 310020

人造血管的应用解决了内瘘闭塞或建立自体表浅动静脉内瘘困难的难题，很大程度的提高了血液透析患者的生活质量。但是人造血管内瘘也有很多不足，如价格昂贵，使用寿命较短，并发症较多等等。因此如何合理的使用人造血管内瘘，是延长使用寿命、减少并发症的关键。

移植血管；内瘘；护理

对于终末期肾衰竭施行血液透析治疗，良好的血管通路是治疗获得成功的必要条件，然而由于种种原因，有时患者自身血管不具备建立动静脉内瘘的条件，人造血管的应用解决了建立自体表浅动静脉内瘘困难以及内瘘闭塞的难题，大大提高了血液透析患者的生活质量。但是人造血管內瘘也有很多不足，如价格昂贵，使用寿命较短，并发症较多等等。因此如何合理的使用人造血管內瘘，是延长使用寿命、减少并发症的关键。

1 临床资料

本院血透室从2007年6月接受第一例人造血管內瘘患者以来，共接受人造血管內瘘患者43例，其中男性24人，女性19人，年龄35-81岁，平均（65.5±8.2）岁，人造血管建立时间3-52个月，平均（18.7±7.2）月，发生并发症14例次，其中移植物吻合口狭窄5例、出血4例、血栓形成4例及感染1例。

2 护理体会

2.1 穿刺方法

（1）穿刺时机。理论上认为术后即可开始使用，但人造血管内瘘建立后，因术中创面大，过多皮下组织受损，术肢有不同程度肿胀手综合征，一般术后3-4周肿胀才能消退，新的内膜才会逐渐形成，4-8周后血管杂音明显。过早使用不仅穿刺困难，且易造成移植物吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成，因此，一般选术后6-8W穿刺人造血管内瘘为宜[1]。穿刺前摸清血管走向、深浅，确保一针见血。（2）穿刺前准备。嘱患者透析前清洁人造血管侧手臂，准备一次性内瘘包，选择16号锋利的内瘘穿刺针。对血管进行评估，用手触摸血管是否有搏动、震颤，或使用听诊器听诊“沙沙海浪声”，判断血管弹性和充盈度，再选择合适的穿刺点。（3）穿刺点选择。穿刺前必须认真了解血管走向，不要在瘘管弧形转弯部位穿刺[2]，穿刺点采取阶梯式不定点穿刺，轮流替换，沿着人造血管的平行轴每两个穿刺点应距离0.5-1cm，动静脉穿刺间的距离应在4cm以上，距吻合口处3cm内的位置不能穿刺。入院时如能带入手术医生绘制的血管通路的“走形”图，更加直观了解血管走向。同时对人造血管制订显示穿刺点和穿刺日期的图表，有助于穿刺点的使用。两图同时夹在该患者透析治疗单前。（4）穿刺点皮肤消毒。以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒两遍，直径达到8cm。必须严格消毒，以免发生感染。（5）穿刺要领。请有经验的护士专人进行穿刺，争取一次成功，静脉针与血流方向一致，动脉针则相反。穿刺针应保持斜角向上45°的角度进针，当进针后，针的角度应保持45°进入人造血管。以45°角度进针，能够产生皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。当确认回血情况良好后，针尖顺势向内推进0.3-0.5cm，用胶带固定穿刺针，防止脱出。

2.2 透析中护理

透析过程中用无菌治疗巾覆盖穿刺部位皮肤，定时观察针眼处有无渗血。手腕用绷带固定于床旁．嘱患者尽量减少手臂括动。患者人造血管侧肢体禁止用于测量血压、输液、抽血，透析过程中定时观察内瘘情况，血流量保持在220-250ml/min。每小时测量血压1次，必要时30分钟/次。老年患者病情不稳定、反应迟钝、不敏感，要勤巡视、多询问，避免低血压造成内瘘血流量不足、血栓形成和内瘘闭塞。

2.3 拔针技术

治疗结束，针眼处给予创口贴覆盖，垫无菌棉球2-3颗以穿刺点为中心人工按压压内瘘，不在拔针过程中加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管；因人造血管内瘘弹性差，缺乏血管内皮的收缩功能，透析后的止血时间相对较长，压迫时间应在20-30min，压力适中，大小应根据既能维持两端相近的波动或震颤，又能控制出血的要求来调整，压力过轻会导致出血，压力过重则会导致人造血管栓塞。每次透析后均由家属人工按压，时间在15分钟，之后予弹性绷带包扎。

3 健康宣教

（1）患者瘘管保护。做好患者和家属的沟通，指导患者及家属正确掌握按压瘘管的方法，教给患者和家属如何判断内瘘是否正常的方法，以便及早发现异常。禁止使用造瘘侧肢体进行重体力劳动，切勿穿紧身衣和袖口较小的衣服。要保持血红蛋白浓度，定期随访抗凝指标，使血红蛋白浓度保持在100g/L左右。（2）保持内瘘的清洁。指导患者养成良好的个人卫生习惯，需保持手臂清洁。血液透析后应保持穿刺部位清洁，24小时内避免接触水，用弹性绷带包扎6-8h，观察无渗血后可松开弹性绷带保留创可贴，尿毒症患者大多都免疫力低下，人造血管周围皮肤瘙痒时切勿用力搔抓，可用无菌干棉签轻轻擦拭，以防止感染。透析24小时后给予内瘘测肢体喜辽妥涂抹，如局部发红、肿胀、疼痛、发热应及时与医生联系。（3）内瘘的长期常规检查。按规定每3个月进行B超或CT等影像学检查，当检查发现有移植物内瘘狭窄，应及时处理，不要等到内瘘完全闭塞再处理，那将增加手术的难度，降低成功率。患者每3个月常规去行人造血管内瘘术的医院检查，必要时进行内瘘扩张术，保持内瘘良好的功能。

4 小结

在应用中体会到，提高内瘘的穿刺技术和对患者的健康宣教是延长人造血管内瘘使用寿命的关键。各护士对人造血管的使用严格按照操作规范进行，要不厌其烦的加强对患者的健康教育，如患者自理能力较差，各方面都需要得到了家属的全面配合和关心。以便于预防人造血管内瘘的并发症，延长内瘘的使用寿命，提高透析患者的生活质量。

[1]吴春燕,王国红,王文娟等.血液透析患者人造血管內瘘并发症的护理[J].中华护理杂志,2010,45(01):29-30

[2]徐玉冰,杨凤芳.人造血管内瘘在血液透析中的护理1例[J].基层医学论坛,2006,10(20):908.

赖丽君（1983-），女，浙江省慈溪市人。大学本科学历。现为浙江省中西医结合医院护师，从事临床护理工作。