术中非计划事件对于微创食管癌根治术患者术后早期康复的影响

郭旭峰 孙 涛 叶 波 杨 煜 孙益峰 华 荣 张晓彬 茅 腾 李志刚

术中非计划事件对于微创食管癌根治术患者术后早期康复的影响

郭旭峰1孙 涛2叶 波1杨 煜1孙益峰1华 荣1张晓彬1茅 腾1李志刚1

目的 探讨术中非计划事件发生对于微创食管癌根治术（MIE）患者术后早期康复的影响。方法 回顾性分析上海交通大学附属胸科医院2011年1月至2015年12月单一手术组连续收治的303例MIE患者的临床资料，根据患者术中有无发生非计划事件分为非计划事件组（UG组，85例）和无非计划事件组（PG组，218例），比较两组患者术后并发症发生率的差异。结果 （1）MIE术中非计划事件（89例次）以胸腔和（或）腹腔粘连（28／89，31．5%）、术中意外发现肿瘤外侵明显（sT4a＋T4b，25／89，28．1%）最为多见。（2）UG组患者术后呼吸系统并发症（57．6%）和神经系统并发症（10．6%）、感染（32．9%）和乳糜胸（8．2%）发生率均显著高于PG组（8．3%、2．8%、5．0%和0．9%），差异有统计学意义（χ2＝12．138、8．026、10．336、8．325，均P＜0．05）。（3）中转开胸或开腹最常见原因为胸腔和（或）腹腔粘连（9／38，23．7%），以及损伤血管大出血（7／38，18．4%）。（4）非根治性切除最常见原因为肿瘤侵犯气管和（或）总支气管（7／21，33．3%）及主动脉（5／21，23．8%）。结论 术中非计划事件的发生增加了MIE术后并发症的发生率。随着学习曲线的延长，术中非计划事件发生率会明显下降；术前对原发肿瘤和转移淋巴结的准确分期有助于降低MIE术中非计划事件的发生。

微创食管癌根治术； 非计划事件； 并发症

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，外科手术是食管癌初始治疗最重要的方法［1］。在过去的十年中，微创食管癌根治术（minimally invasive esophagectomy，MIE）逐步在临床中得到越来越广泛地应用。然而，MIE操作涉及人体颈、胸、腹三个区域，且手术步骤多、技术要求高，在开展MIE工作初始阶段，难免会在术中遇到术前未曾预料的事情，诸如大出血、胸腔和（或）腹腔粘连、肿瘤外侵严重超出术前预判等的发生。这类在术前不能预判而在术中意外发生的事情称之为非计划事件，可能会不同程度地影响患者术后的早期康复。既往未见这方面的相关文献报道，本文回顾性分析本手术组近5年的MIE临床资料，比较术中非计划事件对患者术后早期康复的影响，以期寻找相应的术前评估及防治策略。

资料与方法

一、一般资料

1．资料来源：回顾性分析上海交通大学附属胸科医院2011年1月至2015年12月单一手术组连续收治的303例MIE患者的临床资料，其中包括胸腹腔镜联合食管癌根治术228例，胸腔镜食管癌切除术＋开腹手术75例。

2．MIE纳入标准：（1）翻身右胸上腹左颈三切口术式（McKeown）；（2）完成包括胸腔8组，即左或右侧喉返神经旁、上段食管旁、中段食管旁、隆突下、左或右总支气管旁、下段食管旁；腹腔4组，即贲门右、贲门左、胃左动脉旁及胃小弯淋巴结的胸腹两野淋巴结清扫。

3．术中非计划事件：指在行MIE之前不能够预判的事件，包括胸腔和（或）腹腔粘连、术中意外发现肿瘤外侵明显（sT4a＋T4b）、肿瘤非根治性切除（R2）、大出血、胸腔穿刺器误入腹腔、气道损伤、管状胃上提颈部过程中撕脱、胃网膜右血管损伤等。根据患者术中有无发生非计划事件分为非计划事件组（unplanned group，UG）85例和无非计划事件组（planned group，PG）218例。

二、术中非计划事件对MIE患者术后并发症的影响

比较UG组和PG组患者术后并发症发生的差异，同时分析术中手术方式中转、大出血及R2切除的原因。

三、统计学方法

采用SPSS 17．0统计学软件对数据进行分析，计量资料用珚x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验比较。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、UG组和PG组患者一般资料比较

两组患者的临床病例资料见表1，统计学分析显示：UG组和PG组患者在性别构成、平均年龄、高血压或糖尿病史、新辅助治疗，以及肿瘤位置、分化程度、病理T分期、病理N分期方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

二、术中非计划事件发生情况

术中非计划事件发生构成比见表2，其中胸腔和（或）腹腔粘连最多，占31．5%；其次是sT4a＋T4b，占28．1%；R2切除占20．2%。

三、两组间术后并发症比较

UG组患者术后呼吸系统和神经系统并发症发生率显著高于PG组，差异均有统计学意义（χ2＝12．138、8．026，P＜0．05），分别以呼吸衰竭、肺部感染和谵妄最为常见。UG组患者术后感染和乳糜胸发生率明显高于高于PG组，差异也均有统计学意义（χ2＝10．336、8．325，P＜0．05）（表3）。

表1 UG组和PG组患者临床病理资料比较（例）

表2 UG组非计划事件发生构成比

表3 UG组和PG组两组患者术后并发症发生的比较

四、MIE术中转开放原因

共38例患者发生中转开胸或开腹，最常见原因为胸腔和（或）腹腔粘连（9／38，23．7%），其次为损伤血管大出血（7／38，18．4%）、转移淋巴结严重侵犯左总支气管（7／38，18．4%）和左侧喉返神经（5／38，13．2%）等（表4）。

五、非计划术中损伤血管大出血事件原因

共发生非计划术中损伤大血管事件13例次，其中脾脏4例次，奇静脉3例次，胃短血管2例次，膈下动脉、下腔静脉、右无名静脉、乳内动脉各1例次。

六、非根治性切除（R2）原因

共发生21例非根治性切除（R2），分析原因显示肿瘤侵犯气管和（或）总支气管7例，肿瘤侵犯主动脉5例，淋巴结侵犯左侧喉返神经5例，肿瘤侵犯左心房和右锁骨下动脉各1例，淋巴结侵犯腹腔干动脉和胃左动脉根部各1例。

表4 MIE术中转开放原因分析

七、MIE术中非计划事件时间段分布

在MIE开始阶段，术中非计划事件发生频度较高，随着学习曲线的延长，后期操作中非计划事件发生率明显下降（图1）。

图1 2011至2015年MIE术中非计划事件发生分布情况

讨 论

胸腔镜食管切除手术由英国的Cushieri教授于1992年首先尝试［2］。近年来，MIE逐步在临床上获得推广和应用。基于一项荷兰的随机对照临床试验结果显示，与传统开放手术相比，MIE术后呼吸系统并发症的发生率明显减少［3］。然而，也有其他研究报告提示MIE时间较长，且术后发生需再次手术解决问题的并发症发生率增加［46］。有关MIE术中非计划事件发生规律及对患者术后早期康复是否产生影响却不得而知，文献报道也甚少。

本研究以MIE术中非计划事件为切入点，根据术中是否发生非计划事件将患者分为UG组和PG组。结果显示，整组病例非计划事件发生率为28．1%（85／303）。UG组术后呼吸系统和神经系统并发症、感染和乳糜胸发生率明显高于PG组，提示术中非计划事件的发生不同程度影响了MIE患者的术后早期康复。

按照非计划事件发生频度排序依次为胸膜腔和（或）腹膜腔粘连、术中意外发现肿瘤外侵明显（sT4a＋T4b）、肿瘤非根治性切除（R2）、大出血、胸腔穿刺器误入腹腔、气道损伤、管状胃上提颈部过程中撕脱、胃网膜右血管损伤。仔细观察，可以发现除了胸膜腔和（或）腹膜腔粘连属于客观因素外，其余非计划事件多属于术者可控的主观因素。因此，随着MIE经验的不断积累，将MIE非计划事件发生率控制在较低范围内是完全可行的。本组资料显示，开展MIE初始阶段，非计划事件发生率高，后期则明显下降。原因可能在于：（1）随着术者MIE经验的不断丰富，预防术中出血、气道损伤等术中非计划事件的能力明显提高；（2）加强术前临床分期后，从手术安全性和根治性角度出发，局部晚期食管癌病例多放弃直接MIE转而选择开放手术。

结合本组资料中转开胸或开腹原因来分析，不难看出导致手术方式改变的最主要原因是术中“意外”发现肿瘤外侵明显（sT4a＋T4b），表现为肿瘤侵犯气管和（或）总支气管及主动脉，无法在腔镜下继续完成切除，而这恰恰也是导致手术非根治性切除的主要原因。此外，本组R2切除患者有部分是因为转移淋巴结，特别是左侧喉返神经旁和腹腔干动脉旁转移淋巴结外侵周围器官所致。因此，准确的术前临床分期对于保证MIE顺利进行尤其是肿瘤的根治性切除至关重要。

食管癌术前分期评估主要是为了确定肿瘤的位置、范围以及肿瘤周围组织、器官的受侵犯程度，淋巴结是否受累以及是否存在远处转移。本组资料显示，上段食管癌以及左、右喉返神经受累的患者术中出现非计划事件以及R2切除的概率较高。因此，对于胸中上段食管癌特别是跨越颈、胸交界处的病灶，除了常规行食管镜、食管造影等检查外，推荐选择性行电子支气管镜、EUS、EBUS、PET等检查来明确肿瘤的侵犯深度及区域淋巴结的转移情况。对于左、右喉返神经旁以及腹腔干旁、胃左动脉旁淋巴结异常肿大的患者应通过增强CT、MRI、PET等检查结合术者的操作技术来进行综合评估，以明确淋巴结的可切除性，减少R2切除比例。有文献报道，局部晚期食管癌患者可先行诱导治疗，在以降期为目的的诱导化疗或诱导放化疗后，病例若达到临床有效缓解仍可考虑MIE［78］。

综上所述，随着对MIE认识的不断加深，严格的病例选择，精细的术中操作，非计划事件发生呈逐年下降趋势。术前包括原发肿瘤和转移淋巴结的准确分期有助于减少MIE术中非计划事件的发生，从而降低患者术后并发症的发生。

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2 Cuschieri A，Shimi S，Banting S．Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach［J］．J R Coll Surg Edinb，1992，37（1）：7－11．

3 Biere SS，van Berge Henegouwen MI，Maas KW，et al．Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer：a multicentre，open－label，randomised controlled trial［J］．Lancet，2012，379（9829）：1887－1892．

4 Nozaki I，Kato K，Igaki H，et al．Evaluation of safety profile of thoracoscopic esophagectomy for T1bN0M0cancer using data from JCOG0502：aprospective multicenter study［J］．Surg Endosc，2015，29（12），3519－3526．

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8 朱成楚，陈宝富，孔敏，等．术前放化疗加胸腹腔镜联合手术在局部晚期食管癌中的应用体会［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15（9）：943－946．

Impact of unplanned events during minimally invasive esophagectomy on early postoperative recovery

Guo Xufeng1，Sun Tao2，Ye Bo1，Yang Yu1，Sun Yifeng1，Hua Rong1，Zhang Xiaobing1，Mao Teng1，Li Zhigang1．1．Department of Thoracic Surgery，Section of Esophageal Cancer，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China；2．Department of Thoracic Surgery，Fuyang Second Peoples Hospital，Fuyang 236015，China．
Guo Xufeng and Sun Tao contribute equally to this paper．

Li Zhigang，Email：dr＿lizhigang＠163．com

Objective To investigate the impact of unplanned events during minimally invasive esophagectomy（MIE）on early postoperative recovery．Methods The clinical data of 303consecutive patients undergoing MIE by the same operation group in Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University between January 2011and December 2015were retrospectively analyzed．Patients were divided into unplanned group（85cases）and planned group（218 cases）based on the presence and absence of unplanned events during operation，and the incidences of postoperative complications were compared between two groups．Results （1）The most common unplanned events during MIE were pleural or／and peritoneal adhesion（28／89，31．5%）．Intraoperative accidental discovery of deep tumor invasion（sT4a＋T4b）ranked second（25／89，28．1%）．（2）The incidences of respiratory system complications（57．6%），nervous system complications（10．6%），postoperative infection（32．9%）and chylothorax（8．2%）in unplanned group were significantly higher than those in planned group（8．3%，2．8%，5．0%，0．9%，respectively）（χ2＝12．138，8．026，10．336，8．325，respectively；P＜0．05）．（3）The most common reasons for transference from MIE tothoracotomy or laparotomy were pleural／peritoneal adhesion（9／38，23．7%）and bleeding（7／38，18．4%）．（4）The main reasons for R2resection were tumor invasions of trachea／bronchus（7／21，33．3%）and aorta（5／21，23．8%）．Conclusions The unplanned events during MIE increases the incidence of postoperative complications．With the increase in experience for MIE，unplanned events will decrease．Preoperative accurate clinical TNM staging can reduce the incidence of unplanned events during MIE．

Minimally invasive esophagectomy；Unplanned events；Complications

2016－09－25）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．02

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科上海交通大学食管疾病诊治中心1；安徽省阜阳市第二人民医院胸外科2郭旭峰和孙涛为共同第一作者

李志刚，Email：dr＿lizhigang＠163．com

郭旭峰，孙涛，叶波，等．术中非计划事件对于微创食管癌根治术患者术后早期康复的影响［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：199－203．