手十二井穴刺络放血、薏苡仁鼻饲联合亚低温对重型颅脑创伤影响的临床疗效评价的初步研究

张静莎郭 义耿连岐（天津中医药大学，天津，30093；天津市滨海新区中医医院，天津，300457）



手十二井穴刺络放血、薏苡仁鼻饲联合亚低温对重型颅脑创伤影响的临床疗效评价的初步研究

张静莎1，2郭 义1耿连岐2
（1天津中医药大学，天津，300193；2天津市滨海新区中医医院，天津，300457）

摘要本研究采用循证医学的思路和方法，遵循随机对照试验原则进行设计，收集了56例急性重型颅脑创伤患者的病例，以观察手十二井穴刺络放血、薏苡仁鼻饲对重型颅脑创伤患者GCS评分的影响。我们的研究发现：手十二井穴放血、薏苡仁鼻饲有改善重型颅脑创伤患者意识状态的作用趋势，有升高sTBI患者收缩期血压的作用趋势。本研究在治疗期间未发现不良反应和不良事件。

关键词手十二井穴放血；薏苡仁鼻饲；重型颅脑创伤；GCS评分；PBSS评分

Clinical Evaluation of Treating Severe Traumatic Brain Injury by Pricking Blood on 12 Hand Well Acupoints and Nasal Feeding Coix Seed with Mild Hypothermia

Zhang Jingsha1，2，Guo Yi1，Geng Lianqi2
（1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，2 Tianjin Binhai New Area Chinese Medicine Hospital）

Abstract Based on the evidence based medicinal methods and random control trial's principles，this study collected 56 cases of severe traumatic brain injury（TBI）patients and observed the GCS evaluation of the TBI patients after treated by pricking blood on 12 hand well acupoints and nasal feeding Coix Seed. It was found that the treatment had the tendency of improving the consciousness status of the patients and elevating patients'systolic blood pressure. No adverse reaction and events were found during the treatment.

Key Words Pricking blood on twelve hand well acupoints；Nasal feeding coixenolide；Sever traumatic brain injury；Glasgow Coma Scale；The Pittsburgh Brain Stem Score

颅脑创伤（Traumatic Brain Injury，TBI），是现代社会威胁人类生命的主要疾患之一，该病死亡率和致残率相当高，而重型颅脑创伤（Sever Traumatic Brain Injury，sTBI）的死亡率更高，约为24%～60%，其存活者中仍有30%～70%的患者成为严重残疾，严重影响患者的生存质量，给社会造成很大负担。TBI是由原发性损伤和继发性损伤组成的双重损伤。原发性脑损伤最突出的表现就是创伤后昏迷，继发性脑损伤常见的是脑水肿。脑水肿的主要危害是使颅内压增高，甚至引起脑移位和脑疝，是导致死亡和致残的主要原因之一［1］。目前，西医对于创伤后昏迷和继发性脑水肿的治疗方式主要是药物保守治疗，同时配合高压氧和外科手术干预等。随着医疗技术的进步，sTBI患者的临床救治取得了一定的进展，目前证实亚低温治疗可以降低颅内压，降低病死率，具有确切的脑保护作用，并可以改善预后［2-6］，但其救治效果仍不甚理想。

中医药是一座伟大的宝库，在其中有不少具有急救作用的治疗措施和脑保护功效的药物。手十二井穴刺络放血自古以来就是最常用的急救方法，薏苡仁具有利水渗湿的功效，因此本研究以亚低温为基础治疗，将具有脑保护作用的井穴放血和薏苡仁运用于重型颅脑创伤的救治中，以期充分发挥各自优势，为中西医结合救治sTBI患者提供新的思路。

1　研究方法

1. 1 研究对象 本研究的患者来自2011年4月至2012年4月期间武警医学院附属医院脑系科亚低温治疗中心（MHTC）重型颅脑创伤住院患者，且符合纳入和排除标准。

1. 2 纳入标准 1）符合重型颅脑损伤西医诊断标准。2）年龄为15～65岁。3）受伤后24 h内入院。

1. 3 排除标准 1）急性重型颅脑创伤患者伴有其他脏器严重损伤；2）心肺肝肾等脏器功能衰竭者；3）孕妇及哺乳期妇女。

1. 4 随机方法的产生 使用SARS软件产生随机数字，患者被纳入后，由专人负责随机方案的分配。

1. 5 统计学分析 所有数据采用SPSS 11. 5版本统计软件进行数据分析，实验结果以（均数±标准差）表示，各组间比较采用单因素方差分析，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　研究内容

2. 1 分组给药 将收集的急性重型颅脑创伤患者，随机分为A1对照组：采用低温治疗＋常规治疗；A2治疗1组：亚低温加薏苡仁鼻饲治疗；A3治疗2组：亚低温加井穴刺络放血；A4治疗3组：亚低温加薏苡仁鼻饲配合井穴放血。治疗疗程为1周。治疗1组薏苡仁冲剂鼻饲给药1次／d，连续7 d，根据中华药典及前期动物实验结果将薏苡仁的原药用量定为60 g／d，兑水100 mL冲调鼻饲给药。治疗2组患者入院后24 h内进行第一次手十二井穴刺络放血，进入ICU后，常规治疗基础上，每日手十二井穴刺络放血治疗1次，连续7 d；治疗3组治疗时间和频次同治疗1、2组。

2. 2 井穴放血的标准化操作（Standard Operating Procedures，SOP） 1）消毒：医者手消毒：针刺前医者先用肥皂水将手洗刷干净，再用75%的酒精棉球擦拭后，方可持针操作。针刺部位消毒：针刺部位局部皮肤用75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭时应从中心向外绕圈消毒。2）操作：以同一型号的采血针刺井穴放血，先右手后左手，次序为：少商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽。井穴定位参照2008年世界卫生组织西太平洋地区《针灸经穴定位》的国际标准。针刺前先推按被刺穴位，使血液积聚于针刺部位，经常规梢毒后，左手拇、食、中三指夹紧被刺部位或穴位，右手持针，对准穴位迅速刺入规定深度（2 mm），随即将针退出，轻轻挤压针孔周围，放血量最少2滴／穴（约0. 25 mL／穴），然后用消毒棉球或棉签按压针孔。

2. 3 结局指标和观察时点 1）生命体征：体温、呼吸、心率、血压。监测1～7 d。2）颅脑功能状态指标：颅内压观察1～7 d。3）Glasgow意识障碍量表（GCS）每天评价1次，连续7 d。

3　结果

3. 1 入组评估 本研究各组患者的年龄分布均衡，对研究结果没有影响。入组前心率、血压、呼吸、体温等生命体征的基础值及颅内压、GCS评分、PBSS评分各组分布均匀，各组间比较差异没有统计学意义（P＞0. 05），各组间具有同等的可比条件。见表1。

表1　入组患者各指标的基线值（±s）

表1　入组患者各指标的基线值（±s）

分组　　年龄（岁）心率（次／分）舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）对照组　44. 3±13. 04 89. 15±19. 08 76. 2±15. 58　 138. 9±16. 36薏苡仁组　37. 4±12. 88 94. 70±22. 46 78. 0±20. 69　 133. 1±25. 03井穴组　42. 5±7. 79　 87. 08±33. 06 68. 5±11. 21　 127. 3±21. 76薏苡仁井穴组39. 5±15. 74 92. 86±23. 42 83. 9±10. 25　 141. 4±18. 05分组　　呼吸（次／分）体温（℃）颅内压（mmHg）　GCS评分PBSS 评分对照组　18. 62±47. 0 36. 6±0. 32 15. 88±8. 23 6. 31±1. 65 7. 50±1. 27薏苡仁组　18. 60±4. 60 36. 8±0. 40 13. 31±5. 78 6. 00±1. 94 8. 00±2. 24井穴组　16. 75±4. 92 36. 9±0. 28 14. 31±13. 58 5. 67±2. 15 7. 92±2. 43薏苡仁井穴组15. 21±4. 10 36. 9±0. 22 14. 86±6. 82 5. 79±1. 89 7. 54±1. 66

3. 2 第1天GCS评分差值比较（Δ1＝1-0） 在治疗第1天虽然各组间比较差异没有统计学意义（P＞0. 05），但是从图上可以看出井穴放血组的GCS评分有高于对照组的趋势，提示井穴放血有提高sTBI患者GCS评分的趋势，说明井穴放血对sTBI患者有促醒作用。薏苡仁组尚未显示治疗作用，薏苡仁加井穴组尚未发现协同作用。见图1。

表2　入院第1天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ±s）

表2　入院第1天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　0. 06±2. 407薏苡仁组　13　0. 15±0. 555井穴放血组　13　1. 08±1. 553薏苡仁＋井穴放血组14　0. 14±0. 535

图1　入院第1天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ±s）

3. 3 第2天GCS评分差值的比较（Δ2＝2-0）治疗第2天，各组间比较差异没有统计学意义（P＞0. 05），由图上可以看出，井穴放血组的GCS评分仍有高于对照组的趋势，提示井穴放血有改善sTBI患者意识状态的作用趋势。薏苡仁组和薏苡仁加井穴组尚未显示出治疗作用。见图2。

表3　入院第2天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ2±s）

表3　入院第2天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ2±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　0. 63±2. 407薏苡仁组　13　0. 38±0. 555井穴放血组　13　1. 69±1. 553薏苡仁＋井穴放血组14　0. 29±0. 535

图2　入院第2天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ2±s）

3. 4 第3天GCS评分差值的比较（Δ3＝3-0）治疗第3天，各组间比较差异没有统计学意义（P＞0. 05），但是井穴放血组的GCS评分仍显示出了高于对照组的趋势，提示井穴放血对sTBI患者的意识状态有改善的作用趋势。薏苡仁组和薏苡仁加井穴组尚未显示出明显的治疗作用。见图3。

表4　入院第3天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ3±s）

表4　入院第3天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ3±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　1. 56±4. 690薏苡仁组　13　1. 62±1. 660井穴放血组　13　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血组　14　0. 43±1. 869组别　　（例数）　GCS 评分差值对照组　A1（16）1. 56±4. 690薏苡仁组　A2（13）　1. 62±1. 660井穴放血组　A3（13）　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血组　A4（14）0. 43±1. 869

图3　入院第3天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ3±s）

表5　入院第4天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ4±s）

表5　入院第4天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ4±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　1. 13±4. 291薏苡仁组　13　2. 38±2. 468井穴放血组　13　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血组　14　1. 15±2. 154组别　　（例数）　GCS 评分差值对照组　A1（16）1. 13±4. 291薏苡仁组　A2（13）　2. 38±2. 468井穴放血组　A3（13）　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血组　A4（14）1. 15±2. 154

图4　入院第4天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ4±s）

表6　入院第5天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ5±s）

表6　入院第5天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ5±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　1. 63±5. 303薏苡仁组　13　3. 08±2. 900井穴放血组　13　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血组　14　0. 86±2. 476组别　　（例数）　GCS 评分差值对照组　A1（16）1. 63±5. 303薏苡仁组　A2（13）　3. 08±2. 900井穴放血组　A3（13）　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血组　A4（14）0. 86±2. 476

图5　入院第5天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ5±s）

表7　入院第6天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ6±s）

表7　入院第6天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ6±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　0. 88±5. 045薏苡仁组　13　2. 77±3. 919井穴放血组　13　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血组　14　0. 71±2. 644组别　　（例数）　GCS 评分差值对照组　A1（16）0. 88±5. 045薏苡仁组　A2（13）　2. 77±3. 919井穴放血组　A3（13）　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血组　A4（14）0. 71±2. 644

图6　入院第6天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ6±SD）

表8　入院第7天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ7±s）

表8　入院第7天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ7±s）

组别　　例数　GCS 评分差值对照组16　0. 63±5. 500薏苡仁组　13　3. 00±3. 851井穴放血组　13　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血组　14　1. 07±3. 025组别　　（例数）　GCS 评分差值对照组　A1（16）0. 63±5. 500薏苡仁组　A2（13）　3. 00±3. 851井穴放血组　A3（13）　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血组　A4（14）1. 07±3. 025

图7　入院第7天不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δ7±s）

表9　入院后7 d不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δn±s）

表9　入院后7 d不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δn±s）

分组1 d　2 d　3 d　4 d　5 d　6 d　7 d A1　 0. 06±2. 407　 0. 63±2. 407　 1. 56±4. 690　 1. 13±4.291　 1. 63±5. 303　 0. 88±5. 045　 0. 63±5. 500 A2　 0. 15±0. 555　 0. 38±0. 555　 1. 62±1. 660　 2. 38±2. 468　 3. 08±2. 900　 2. 77±3. 919　 3. 00±3. 851 A3　 1. 08±1. 553　 1. 69±1. 553　 3. 17±2. 691　 4. 00±3. 104　 3. 23±4. 323　 3. 46±4. 313　 2. 46±5. 348 A4　 0. 14±0. 535　 0. 29±0. 535　 0. 43±1. 869　 1. 15±2.154　 0. 86±2. 476　 0. 71±2. 644　 1. 07±3. 025

图8　入院后7 d不同干预措施对sTBI患者GCS评分差值的影响（Δn±SD）

4　结论

入组患者的生命体征在治疗期间总体稳定，各组患者没有出现不良事件和不良反应，提示各干预手段相对安全；手十二井穴放血、薏苡仁鼻饲有提高sTBI患者GCS评分的作用趋势；各干预组的干预措施对重型颅脑创伤患者的体温、心率、呼吸、舒张期血压基本没有影响；井穴加薏苡仁组在第2天、第7天时，收缩压高于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0. 05），提示，井穴加薏苡仁有升高收缩期血压的作用。

5　讨论

5. 1 中医对颅脑创伤的认识 近年来有学者［7］提出颅脑水瘀互结是创伤后脑水肿的主要病机特点。中医对颅脑创伤早有论述，在国家标准《中医临床诊疗术语》中［8］统称为“头部内伤”。而现代对重型颅脑创伤的认识多遵从古代文献，如赵晓平等［9］认为TBI的病机主要是气血瘀滞、脑窍闭阻，病理基础主要是瘀阻脑络。中医认为，脑为元神之府，精气之聚，诸阳之会，亦为髓海。一旦被外力撞击，必致精伤髓摇，神志失守，清阳闷闭，气郁暴厥，灵性丧失，出现气机逆乱，阴阳失衡，血脉寮滞，苑于髓海，气塞痰生，蒙蔽清窍，发为昏迷，即中医骨伤科所谓的损伤昏厥［10］。

5. 2 中西医结合的方法治疗重型颅脑创伤 从中西医结合角度治疗颅脑损伤，能明显缓解临床症状，提高临床疗效；能明显改善GCS评分和GOS预后分级评分，加快昏迷患者苏醒，并在一定程度上降低伤残率，改善患者的预后［11］。并且对颅脑创伤创伤性脑缺血有显著的防治效果［12］。中药在治疗重型颅脑创伤方面发挥着重要的作用，急性期能促进患者神志清醒，改善昏迷程度，缩短其昏迷时间；在预防并发症方面也显示出明显的优势［13-15］。在西医常规治疗基础上加用活血化瘀类中药注射液能提高中重型颅脑损伤患者的疗效，起到能保护神经元的作用［16-17］。井穴急救促醒是古代常用之法，对病程24 h内的重型颅脑创伤昏迷患者具有较好的促醒作用［18-19］。其作用机理在于出恶血、通经脉、调血气，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到调整脏腑气血功能的作用。

本次研究的不足主要体现在对病例观察的时间不够长，研究的病例数明显偏少。将来，延长观察时间，增大样本例数或许组间差异会有统计学意义。本研究入组患者的病情较危重，在研究中没有记录患者的病情进展情况，这将在今后更深入的研究中得到补充。

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（2015 -06 -19收稿 责任编辑：张文婷）

中图分类号：R246；R2-03

文献标识码：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 037

通信作者：耿连岐（1974. 06—），男，本科，副主任医师，科室主任，研究方向：针灸临床，E-mail：genglianqi＠163. com

作者简介：张静莎（1984. 12—），女，硕士研究生，主治医师，住院医师，研究方向：针灸临床，E-mail：zhangjingsha＠126. com