漂浮肘27例诊治分析

张健，蒋协远，李庭

(北京积水潭医院，北京100035)



漂浮肘27例诊治分析

张健，蒋协远，李庭

(北京积水潭医院，北京100035)

摘要：目的分析27例漂浮肘患者的诊治情况，为提高其诊治水平提供依据。方法回顾性分析27例漂浮肘患者的临床资料，总结其诊断情况、治疗方法及效果。结果27例患者均为同侧肱骨干骨折(包括肱骨远端骨折)合并尺桡骨骨折(包括尺桡骨近端骨折)。Rogers分型为Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均为高能量损伤，合并开放性骨折4例、桡神经损伤2例。均于伤后8 h内手术治疗。对肱骨骨折主要采用切开复位钢板螺钉内固定或闭合复位髓内针固定，对尺桡骨骨折主要采用钢板螺钉内固定。术后随访12～17个月，均未出现伤口感染，2例术前存在桡神经损伤者术后3个月自行恢复；1例肱骨骨折患者出现骨折不愈合，术后9个月行自体髂骨植骨后愈合。尺桡骨骨折患者出现不愈合(前臂剥脱伤)1例，二期植骨后愈合，出现尺桡骨交叉愈合1例。其余患者骨折均顺利愈合。 Rogers分型Ⅰ型者术后肘关节功能恢复满意，Ⅱ、Ⅲ型者均出现不同程度肘关节活动受限，术后肘关节功能Mayo评分44～98分，其中优12例、良6例、可6例、差3例，优良率66.7%。结论漂浮肘血管、神经及严重软组织损伤，骨折累及肘关节是影响预后的主要因素。治疗中做到解剖复位、稳定固定是改善预后的关键。

关键词：漂浮肘；肱骨干骨折；尺桡骨骨折

漂浮肘是指由于外伤暴力造成同侧肱骨、尺桡骨骨折，肘关节呈链枷关节，整段肘关节呈“漂浮”状态。由于致伤暴力的大小不同及受伤时肢体的位置不同，漂浮时骨折形态差异很大，患者预后具有不确定性[1，2]。2011年8月～2013年9月，我院收治漂浮肘患者27例，现回顾性分析其临床诊治情况。

1临床资料

1.1基本资料选择同期我院收治的漂浮肘患者27例，其中男24例、女3例，年龄16～48岁、平均34.7岁。诊断标准：同侧肱骨干骨折(包括肱骨远端骨折)合并尺桡骨骨折(包括尺桡骨近端骨折)。肱骨干骨折合并尺桡骨骨干骨折21例，肱骨干骨折合并尺桡骨近端骨折4例，经尺骨鹰嘴肘关节脱位1例，肱骨髁上骨折合并尺桡骨骨干骨折1例； Rogers分型[2]为Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；致伤原因：均为高能量损伤，其中车祸伤17例、高处坠落伤7例、爆炸伤2例、压面机伤1例；合并伤：合并开放性骨折4例(Gustilo分型为Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型1例)，桡神经损伤2例。

1.2手术方法患者均于伤后8 h内于全身麻醉下行手术治疗。患者取仰卧位或侧卧位，如为闭合骨折，先固定肱骨骨折，再用无菌止血带固定尺桡骨骨折；如为开放骨折，则先行清创，开放部位位于前臂者先固定尺桡骨，开放部位位于上臂者先固定肱骨骨折。肱骨骨折采用切开复位钢板螺钉内固定16例，其中后侧入路12例、前侧Henry入路4例；采用闭合复位髓内针固定10例，外固定架固定1例，并于术后3个月更换为髓内针。对于尺桡骨骨折，22例典型尺桡骨骨干骨折采用掌侧Henry或背侧切口、钢板螺钉内固定，4例尺桡骨近端骨折均采用钢板螺钉固定。术后24 h内常规使用抗生素2次，按无痛病房要求进行相应处理。引流量<20 mL时拔除引流管并去除石膏托。术中3例因前臂张力高，切口无法闭合，使用负压引流(VSD)覆盖伤口，待肿胀消退后二期直接闭合伤口。

1.3治疗效果及随访术后随访12～17个月、平均14.2个月。均未出现伤口感染，2例术前存在桡神经损伤者术后3个月自行恢复。1例肱骨骨折患者出现骨折不愈合，术后9个月行自体髂骨植骨后愈合。尺桡骨骨折患者出现不愈合(前臂剥脱伤)1例，二期植骨后愈合，另1例术后4个月出现尺桡骨交叉愈合。其余患者骨折均顺利愈合。末次随访时Rogers分型Ⅰ型患者肘关节功能恢复满意，肘关节屈曲活动度为110°～130°、平均127°，前臂旋转活动度为80°～150°、平均104°；Ⅱ、Ⅲ型患者均出现不同程度肘关节活动受限，肘关节屈伸活动度为30°～130°、平均56°，前臂旋转活动度为20°～110°、平均49°。肘关节功能Mayo评分[3]为44～98分、平均84.2分，其中优12例、良6例、可6例、差3例，优良率为66.7%。

2讨论

漂浮肘多由高能量损伤所致，常合并严重的软组织损伤、开放骨折以及神经血管损伤，预后不明确，常引起并发症，如肘关节功能受限、神经血管损伤以及严重软组织损伤所致的后遗症[4，5]。高能量损伤可导致周围软组织损伤，易致骨筋膜室综合征，一旦漏诊或者治疗不及时将会造成严重后果[5，6]。X线检查可明确漂浮肘诊断，如骨折累及肘关节应进一步行CT检查。查体时尤其应注意软组织损伤情况，前臂张力升高、末梢感觉运动功能减退甚至出现被动牵拉痛时，应警惕骨筋膜室综合征的可能。本研究患者均为高能量损伤所致，均于伤后8 h内手术治疗，但仍有3例因前臂筋膜室内张力高，无法闭合伤口，需使用VSD覆盖伤口，待消肿后二期闭合伤口。因此尽早手术治疗是避免软组织并发症的关键。

漂浮肘损伤与肱骨干骨折、前臂双骨折没有本质上的区别，但也有特殊部位骨折的报道[6～8]，如累及肱骨远端或尺、桡骨近端。本组Roger分型Ⅱ、Ⅲ型患者因损伤累及肘关节，为关节内骨折，预后明显差于骨干骨折的Ⅰ型。

漂浮肘多合并开放骨折、神经血管损伤或全身多发骨折等，手术治疗是必然选择。目前，对于漂浮肘的治疗遵循AO/OTA对长骨的治疗原则，需行稳固的内固定或者外固定[2]。对于前臂尺桡骨骨折，切开复位钢板螺钉内固定的治疗方法基本一致。对累及关节的尺桡骨骨折，切开复位内固定是惟一选择，根据骨折的部位和形态，选择不同的钢板或者其他的固定方式。对于肱骨骨折，多采用切开复位钢板螺钉内固定或闭合复位髓内针固定。虽然固定方式不同，但结果大体相同。Changulani等[9]认为，髓内针、钢板治疗的神经损伤发生率相近，但是钢板治疗的感染率是髓内针治疗的4倍。Singisetti等[10]发现，髓内针治疗的20例患者中10例出现骨折延迟愈合，3例出现肩关节功能受限，认为钢板固定优于髓内针固定。另有研究认为，两种治疗方法在肩肘关节功能恢复方面比较差异无统计学意义，但髓内针组再手术率及不良反应发生率高于钢板固定组[11]。Heineman等[12]认为，切开复位内固定组的不良反应发生率低于髓内针组。

目前对漂浮肘关节功能评价的评分系统较多，多为描述性或是较主观的评分系统，结果难以比较[4～6]。Ditsios等[13]研究发现，主观和客观评分系统结果差别较大，同一组患者主观评分优良率可达56%，而客观评分仅为28%。近年来Khalfayan肘关节功能评分系统使用越来越多，此评分系统从疼痛、活动范围、力量以及日常活动4个方面评价关节功能[5，6]，包括了主、客观两个方面。Yokoyanma等[5]报道在15例患者中使用此评分系统优良率达到67%，而Solomon等[6]在18例患者中随访的优良率只有44%。肘关节功能Mayo评分是由Morrey于1992年提出的，当时用于评价肘关节成形术治疗类风湿性关节炎的效果。Mayo评分满分为100分，包括疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分。该评分系统目前已经广泛应用于肘关节周围骨折的疗效评价中。本研究采用Mayo评分系统对患者肘关节功能进行评价，末次随访患者肘关节功能优良率为66.7%，与以往报道基本一致[5，6]。

总之，漂浮肘可合并血管、神经及严重的软组织损伤，即使闭合损伤也可能造成前臂骨筋膜室综合征，因此尽早手术可减少或预防软组织并发症；骨折累及肘关节是影响预后的主要因素。治疗中做到解剖复位、稳定固定是改善预后的关键。

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[13] Ditsios K, Boutsiadis A, Papadoulos P, et al. Floating elbow injuries in adults: prognostic factors affecting clinical outcomes[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22(1):74-80.

(收稿日期：2015-04-02)

中图分类号：R687.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)04-0077-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.030