膝关节后内侧小切口入路结合锚钉系统治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折效果观察

杨业静，李林

(南宁市第二人民医院，南宁530031)



膝关节后内侧小切口入路结合锚钉系统治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折效果观察

杨业静，李林

(南宁市第二人民医院，南宁530031)

目的观察膝关节后内侧小切口入路结合锚钉系统治疗膝关节后交叉韧带(PCL)胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法对18例PCL胫骨止点撕脱骨折患者采用切开复位内固定手术治疗，经膝关节后内侧入路，应用带线锚钉固定骨折块，术后第2天行膝关节功能康复锻炼。记录手术时间、并发症、骨折愈合情况，记录膝关节屈伸活动度，应用Lysholm膝关节评分系统对末次随访时的患侧及健侧膝关节功能进行评价。结果手术时间平均58 min，骨折一期愈合时间8～12周。术后膝关节稳定，活动功能良好。后抽屉试验、Lachman试验均由阳性转为阴性，伸屈膝活动度正常。术后末次随访时健侧膝关节Lysholm功能评分为(94.1±2.4)分，关节活动度137.9°±4.5°；患侧膝关节Lysholm功能评分为(93.1±2.7)分，关节活动度135.0°±5.3°；两侧比较P均>0.05。结论PCL胫骨止点撕脱骨折患者采用膝关节后内侧入路安全、迅速，锚钉系统固定牢固可靠，可满足术后早期功能锻炼要求，疗效满意。

后交叉韧带；撕脱骨折；锚钉；膝关节

随着交通及运动损伤的病例增多，膝关节后交叉韧带(PCL)胫骨止点撕脱骨折有增多的趋势[1]。PCL胫骨止点撕脱骨折可造成膝关节前后不稳，导致半月板损伤、软骨损伤、骨性关节炎甚至畸形。对于移位的PCL胫骨止点撕脱骨折，目前多数学者认为需手术复位固定治疗，恢复韧带张力，以期较好地恢复PCL的功能[2，3]。2013年6月～2015年3月，我们采用膝关节后内侧小切口入路结合锚钉系统治疗18例PCL胫骨止点撕脱骨折，疗效满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院同期收治的18例成人PCL胫骨止点撕脱骨折患者，男12例、女6例，年龄21～46岁、平均34.6岁，骨折时间7～12 d。骑车摔伤10例，运动损伤8例。均为单膝、闭合性损伤，无韧带实质部损伤。其中左膝12例，右膝6例。临床表现为关节不稳、疼痛及关节肿胀，屈伸活动受限，活动度65°～110°(92.1°±13.4°)，Lachman试验阳性，后抽屉试验阳性。术前行X线、CT+三维重建检查，显示骨折块移位0.5～10.0 cm，骨块直径均不超过2.0 cm。均经MRI检查确诊，发现6例患者并存半月板撕裂，未见内侧、外侧副韧带及前交叉韧带损伤。

1.2手术方法患者俯卧，全麻或连续硬脊膜外阻滞麻醉。用气压止血带于大腿根部持续加压(压力45～55 kPa)，小腿前垫以小布团，使膝关节屈曲约30°，松弛腓肠肌。于腓肠肌内侧头内缘做弧形切口，跨过膝横纹近膝后正中线向下4～6 cm，分离皮下组织，注意避开腓肠内侧皮神经。从腓肠肌内侧头及半腱肌间隙进入，分离两肌间的结缔后，向外牵拉腓肠肌内侧头，显露后关节囊，进入关节囊显露PCL止点，清理血肿、骨块周围滑膜及骨床，充分显露骨折块。于骨床下后交叉止点下10～15 mm处拧入1～2枚带线锚钉(施乐辉，直径5.0 mm)，深度为刚好没过钉尾。直视下将骨折块复位。将锚钉尾线交叉穿过靠近骨折块的PCL纤维并捉对打结，尾线覆盖于PCL胫骨止点及骨折块表面。确认复位固定稳定，PCL张力恢复后，冲洗创面，缝合关节囊，依次关闭切口，弹力绷带加压包扎。术后立即佩戴可调节式后交叉功能支具，伸直位制动，防止胫骨后沉。

1.3术后康复术后第2天去除弹力绷带后，开始进行疼痛忍受范围内的股四头肌、腘绳肌等长收缩、直腿抬高训练、足背伸-跖屈活动等肌肉练习，并推动髌骨活动，减轻术后瘢痕粘连。至少练习3个月，至去除支具为止。术后疼痛减轻后扶双拐下地活动，患肢部分负重。术后2周拆线，开始进行静力主动屈膝活动，每日早晚各1次。术后2周内屈伸活动范围控制在0°～90°，至术后3个月内锻炼患膝屈伸在0°～120°内，去除支具。术后6～8周视骨折情况和患肢功能康复情况脱拐，患肢全负重活动。术后半年逐渐恢复伤前活动水平。

1.4观察指标记录手术时间、手术并发症和术后骨折块复位及愈合情况，评估膝关节稳定性。术后第4周起，每2周回院复诊，检查膝关节稳定性及屈伸活动功能。于末次随访时应用Lysholm膝关节评分系统[2]评估健侧及患侧的膝关节功能。

2　结果

手术过程顺利，用时45～70 min、平均58 min。手术切口均一期愈合，术中出血20～65 mL、平均46.7 mL，无神经、血管损伤，无深静脉血栓形成。术后随访6～16个月、平均10.2个月，骨折愈合时间8～12周，均为一期愈合。术后末次随访，膝关节稳定，活动功能良好；Lachman试验、后抽屉试验均阴性，伸屈膝活动度正常。末次随访时健侧膝关节Lysholm功能评分94～98(94.1±2.4)分，关节活动度130°～145°(137.9°±4.5°)；患侧膝关节Lysholm功能评分86～96(93.1±2.7)分，关节活动度125°～140°(135.0°±5.3°);两侧比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3　讨论

PCL的主要作用是维持膝关节后向稳定，限制胫骨后移，参与限制膝关节内、外翻及旋转活动[4]。胫骨受到向后的直接暴力或极度屈膝使胫骨相对股骨移位是引起PCL损伤的原因[5]。PCL纤维是跨关节囊结构，PCL止点撕脱骨折属于关节内骨折，骨折块间常有软组织的嵌入[6]，因此非手术治疗效果不佳，常发生骨折不愈合[7]。早期切开复位内固定治疗可实现满意的骨块复位和坚强的固定，疗效满意[8]。

PCL胫骨止点撕脱骨折行切开复位内固定手术治疗时，传统手术入路多采用膝关节后正中“S”形或倒“L”形切口，从腓肠肌内侧头与血管神经鞘之间分离显露[9]。该入路紧贴血管神经鞘，容易损伤血管、神经，近年已逐渐被膝关节后内侧入路替代[10]。后侧入路、改良后侧入路及后内侧入路等手术入路相对复杂且需特别保护腘窝血管神经，部分离断腓肠肌内侧头或剥离外侧头肌易造成术后屈膝力量减弱[11，12]。本研究采用膝关节后内侧小切口入路[10，13]从腓肠肌内侧头与半腱肌之间进入，将腓肠肌内侧头向外侧牵拉即可暴露后关节囊，无需分离腘窝血管、神经，操作简便，创伤小，避免损伤腓肠肌、腘窝血管神经，术后瘢痕形成少，不过分分离组织，切口不愈合的发生率降低，且不影响术后屈膝活动，适合作为PCL胫骨止点撕脱骨折手术入路。

PCL胫骨止点撕脱骨折的固定物包括钢丝、缝线以及松质骨螺钉或可吸收镙钉等[14]。缝线锚钉是新发展的内固定材料，可在受伤组织愈合期间提供持续的张力。其优势在于自带攻钻和手柄，手术仅需暴露植入位置骨面，无需钻孔，直视下复位确切；锚钉没入胫骨皮质下，减少钉尾激惹，组织兼容性好，无需二次手术取出。对较小的撕脱骨折块，1～2枚锚钉即可实现有效固定。锚钉固定成功的关键是锚钉植入的位置和尾线交叉编织穿过PCL胫骨止点的纤维和紧贴骨折块。缝线锚钉提供有效强度的把持力度，并且可以增加锚钉的位置关系和数量，进一步增加固定效果[15]。本研究所选病例骨折块移位程度不大，4根缝线与韧带编织缝合覆盖在骨折块的表面，固定稳固。术中固定不满意者可于骨床旁10～15 mm距第1枚锚钉约10 mm再拧入1枚带线锚钉，缝线再次与PCL纤维编织缝合打结。同时，术后立即伸直位使用后交叉支具保护，可以给予胫骨上端局部向前的支撑力，防止骨折块松动和胫骨后沉。术后采取相对保守的锻炼方式，推动髌骨减轻膝关节粘连并锻炼肌肉力量，不强求过早、高角度的屈膝锻炼。待骨折块部分愈合后，再加强膝关节的屈伸活动锻炼。末次随访患膝后抽屉试验、Lachman试验均阴性，复查X线提示骨折块愈合，Lysholm评分和膝关节活动范围与健侧无统计学差异，表明患膝已恢复至术前功能。

综上所述，PCL胫骨止点撕脱骨折采取小切口后内侧入路显露充分、时间短、安全并发症少，术后粘连少，对术后功能锻炼影响少；锚钉固定系统对骨折块小、移位少的PCL撕脱骨折固定准确牢固，固定物并发症少；术后配合适当的功能康复锻炼，可获得满意的临床疗效。

[1] Chen W, Tang D, Kang L, et al. Effects of microendoscopy-assisted reduction and screw fixation through a single mini-incision on posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(4):429-435.

[2] White EA, Patel DB, Matcuk GR, et al. Cruciate ligament avulsion fractures: anatomy, biomechanics, injury patterns, and approach to management[J]. Emerg Radiol, 2013，20(5):429-440.

[3] Chen SY, Cheng CY, Chang SS, et al. Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J]. Arthroscopy, 2012,28(10):1454-1463.

[4] Chandrasekaran S, Ma D, Scarvell JM, et al. A review of the anatomical, biomechanical and kinematic findings of posterior cruciate ligament injury with respect to non-operative management[J]. Knee, 2012,19(6):738-745.

[5] Singla R, Devgan A, Gogna P,et al. Fixation of delayed union or non-union posterior cruciate ligament avulsion fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2014,22(1):70-74.

[6] Kocher MS,Micheli LJ, Gerbino P, et al. Tibial eminence fractures in children: prevalence of meniscal entrapment[J]. Am J Sports Med, 2003,31(3):404-407.

[7] Valis P, Repko M, Krbec M, et al. Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2008,75(1):34-39.

[8] Wajsfisz A, Makridis KG, Van Den Steene JY, et al.Fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture with the use of a suspensory fixation[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012,20(5):996-999.

[9] 刘金标,邓冰,黄钢,等.关节镜辅助下膝后内侧切口治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国修复重建外科杂志,2013(5):591-593.

[10] Zhang X, Cai G, Xu J, et al. A minimally invasive postero-medial approach with suture anchors for isolated tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament[J]. Knee, 2013,20(2):96-99.

[11] Gwinner C, Kopf S, Hoburg A, et al. Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament using the tightrope fixation device[J]. Arthrosc Tech, 2014,3(3):e377-382.

[12] Jazayeri SM, Esmaili JA, Karami M. A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009,17(3):244-247.

[13] Sabat D, Jain A, Kumar V. Displaced posterior cruciate ligament avulsion fractures: a retrospective comparative study between open posterior approach and arthroscopic single-tunnel suture fixation[J].Arthroscopy, 2016,32(1):44-53.

[14] Yip DK, Wong JW, Chien EP. Arthroscopic surgery in the posterior compartment of the knee: Suture fixation of anterior and posterior cruciate ligament avulsions[J]. Arthroscopy, 2003,19(3):23E.

[15] Kuroda S, Ishige N, Mikasa M. Advantages of arthroscopic transosseous suture repair of the rotator cuff without the use of anchors[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013,471(11):3514-3522.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.034

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1002-266X(2016)22-0087-03

2015-09-18)