单孔胸腔镜肺癌根治术的临床治疗体会(附18例报告)



单孔胸腔镜肺癌根治术的临床治疗体会(附18例报告)

吴奇勇, 张明, 张科, 钟斌, 王烨铭, 王勇

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 胸心外科, 江苏 常州, 213003)

关键词:单孔胸腔镜; 肺癌; 根治术

近年来，全腔镜肺癌根治术(cVATS)已逐渐普及，较之传统开放手术，其具有创伤小、恢复快的优点。本研究探讨单孔胸腔镜肺癌根治术的治疗体会，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

18例患者中，男7例，女11例，年龄56～72岁，平均(64.5±3.5)岁。病灶位于右肺下叶5例，右肺中叶3例，右肺上叶3例，左肺下叶5例，左肺上叶2例。病灶均为周围型肿块，大小1～3 cm，术前均行血气分析及心肺功能检查，提示可以耐受单肺通气。

1.2手术方法

全麻双腔气管插管，健侧卧位，单肺通气，手术切口取患侧第5肋腋中线与腋前线之间，手术切口4～5 cm, 置入切口保护套，在此切口置入30°胸腔镜、电凝钩、长钳、可转头切割闭合器等器械，游离肺静脉、肺动脉、叶裂、支气管，并分别离断，清扫肺门及纵膈淋巴结，完成手术。

2结果

18例患者均顺利完成手术，手术时间90～210 min, 平均(165.8±35.8) min; 平均清扫淋巴结个数(12.5±3.5)枚；术后引流液(350.5±126.5) mL, 术后2～3 d拔除胸管，术后伤口疼痛轻，仅需服用少量镇痛药；术后平均住院时间(6.2±1.2) d; 术后病理：18例为腺癌，2例为鳞癌; Ⅰa期4例, Ⅰb期3例，Ⅱa期1例。术后随访时间1～9月，患者伤口疼痛轻，活动能力好，自我感觉良好。

3讨论

全腔镜肺癌根治术采用三孔方法，利用钻石原理进行切口设计，这种菱形构造最大限度地使手术器械覆盖病灶的各项边缘，形成一个新的二维视觉平面，但容易在二维显示器中形成伪像，对视觉造成干扰，需要操作者很长时间的适应过程。单孔环境为直线视野，胸腔镜通过矢状平面，使手术器械直接指向靶组织，病灶在同一坐标的影射平面中，代表着无穷的点。对角的无限延伸是单孔VATS的优势，在影射平面，这种矢状的方法能在二维空间显示器中保证手术视野的深度。

单孔cVATS肺叶切除的适应证和禁忌证类似于传统cVATS肺叶切除术。实际上，由于单孔cVATS通过矢状面、从尾-头路径的操作使得外科医师在一个类似于最适应的开放手术的层面，眼睛与手在同一平面操作。因此，既往无传统cVATS(如三孔)操作经验的外科医师可以由开放手术或胸腔镜辅助小切口手术直接成功过渡到单孔肺叶切除，比三孔全腔镜更容易学习。具备双孔全腔镜肺叶切除和前路小切口开放手术经验的医师更容易掌握单孔肺叶切除技术。从本组经验看，初学者可选择一些周围性病灶、下叶病灶、叶裂发育较好的患者开展，有利于手术的完成。

单孔cVATS更加强调选择合适的切口位置，这对于解剖肺门管性结构和纵膈淋巴结清扫至关重要[1]。单孔cVATS切口设计的根本原则要求与切除靶区保持恰当的距离，将手术操作支点移至胸腔内，从而便于展开双关节操作器械和直线切割器，避免器械手柄在胸腔外部分的拥挤和互相干扰。通常选择第5肋间，切口大小与双孔、三孔cVATS相当[2]。肺的充分暴露对于完成手术至关重要。根据手术步骤摇床有助于充分显露：处理肺门血管，往后摇；游离纵膈淋巴结，往前摇；隆凸下淋巴结，头低脚高；气管旁淋巴结，头高脚低。作者体会到操作器械与30°腔镜的协调必不可少。肺叶切除和淋巴清扫过程常需要将腔镜放置在切口的后方。器械最好选择既长又弯的，腔镜柄也最好是加长的。单孔视野经前路切口获得，充分利用胸腔镜沿切口的运动和30°胸腔镜光纤的旋转，从而形成不同角度的视野，实现全景监视。使用内镜双关节器械和可旋转头直线切割缝合器，最大程度地避免器械间的拥挤和互相干扰[3-7]。

Gonzalez Rivas[8]团队报道迄今为止规模最大的单孔cVATS肺叶切除数据，他们认为上叶切除、无肺裂技术增加了手术时间、术后拔管时间，提高了并发症的发生率(主要是术后漏气)。随着经验的积累，单孔手术能够达到传统cVATS肺癌系统淋巴结清扫的要求，单孔也并不会必然增加围术期死亡率。从作者的经验看，本组18例患者在手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数等与常规手术无显著差异。

由于全腔镜肺叶切除术涉及多个肋间，且术中腔镜对肋间较严重的挤压导致患者术后疼痛较明显。单孔cVATS肺叶切除的优势即术后疼痛、胸壁感觉异常明显缓解，因为其仅影响1个肋间，不使用套管针也最大限度地减少肋间神经损伤的可能性[8]。已有文献[9]支持单孔气胸腔镜手术术后疼痛、胸壁感觉异常比传统三孔要减轻很多。作者亦观察到传统cVATS术后伤口疼痛的主要原因来自于下方腔镜孔和后方辅助操作孔，且疼痛会持续至术后数月，而单孔腔镜手术术后疼痛明显减轻。

参考文献

[1]Gonzalez R D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426.

[2]Gonzalez R D, Fernandez R, de la Torre M, et al. Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J]. Multimed Man Cardiothorac Surg, 2012, 2012: 007.

[3]Gonzalez D, de la Torre M, Paradela M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: 3-year initial experience with 200 cases[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1): e21.

[4]McKenna R J Jr, Houck W, Fuller C B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1, 100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421.

[5]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514.

[6]Bertolaccini L, Rizzardi G, Terzi A. Single port video-assisted thoracicsurgery resection: the Copernican revolution of a geometricalapproach in thoracic surgey[J]. Interact Cardiovase ThoracSurg, 2011, 12: 516.

[7]Gonzalez R D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted.thoracoscopic lobeetomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5: 234.

[8]Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(2): 204.

收稿日期:2015-12-05

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201603035