老年慢性失代偿性心衰患者的中期照护模式探讨

崔瑶　秦明照　刘谦



·讲座与综述·

老年慢性失代偿性心衰患者的中期照护模式探讨

崔瑶秦明照刘谦

慢性心衰症状、体征稳定>1月称为稳定性心衰是指在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心力衰竭(心衰)的症状、体征。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。由于心衰疾病症状的复杂性,患者不仅要坚持长期、复杂的药物治疗,还要注意生活方式的改变,包括控制钠盐和液体摄入,适当体力活动,避免感冒及精神刺激等,因此如何有效地管理这类患者,改善预后和降低再住院率非常值得关注。现有医疗服务机构的设置多按急性期医疗资源进行配置,所以需要针对慢性失代偿性心衰患者创建一套新的中期照护服务模式,以便提升老年急性心衰之后的照护能力,减少反复住院的机率,提高患者的生活质量[1]。

1　慢性失代偿性心衰患者中期照护的意义及国内外现状

中期照护的概念是在2000年首先在英国提出的,主要是指通过可行的并具有积极治疗意义的住院替代方案,让患者在急性病控制出院之后继续给予适当的治疗,以恢复其最佳的功能状态。由于老年人在身体及疾病上的特殊性,急性病缓解之后往往需要一段恢复的过程,需要针对功能康复、营养状况、心理问题及认知功能等方面建立系统性的照护模式。我国已进入老龄化社会,但是在老年医疗服务和老年病管理研究方面还处于起步阶段。老年人和老年病存在特殊性,可能存在多种器质性疾病、营养问题、心理问题、衰弱、多重用药等情况共存,因此需要结合老年人病理、心理和社会支持系统等方面全方位进行干预。慢性心衰患者中期照护主要目标包括:让患者理解自己的治疗方案,认识心衰的症状和体征,了解症状和体征改变的意义,以及需要采取的合理的应对措施;持续调整在住院期间制订的治疗护理方案使之最优化;鼓励并支持患者及家属参与到疾病的照护中。中期照护的地点可以在医院、康复医院、日间医院、社区中心和家庭。Davidson等[2]用心衰需求评估问卷(HFNAQ)调查132例心衰患者出院1月内的需求状况,调查时间为出院后2周。该评估问卷测量患者在生理、心理、社会及精神等4个维度的感受,共有30项条目,采用分级评分,分数越高表明需求越大,研究结果显示,心衰患者在出院后在生理、心理、社会及精神等方面具有中等程度的需求。Hebert等[3]的研究显示,对心衰患者进行疾病管理干预能显著降低住院次数、提高生存质量，甚至降低心衰的病死率并降低医疗费用。

2　慢性失代偿性心衰患者中期照护团队成员及具体职责

根据我们目前的医疗状况及我院的实际情况,确定团队成员包括老年科医生、护士、营养师、心理医生、临床药师、及康复治疗师。在整个团队中，老年科医生作为管理者角色对患者进行整体评估,制定个体化的中期照护计划,对并存疾病进行治疗和管理,协调整个团队成员之间的协作。护士负责对患者进行健康教育,负责患者的及时复诊,注重与患者及家属的交流,协助完成照护工作。营养师参与评估患者的营养状况,为患者制定适度的营养目标和有效的营养支持方案。心理医生对存在焦虑、抑郁情绪的患者进行病情评估,按需给予心理咨询及药物干预,随访治疗效果。临床药师参与药物治疗方案的制定,协助医师选药和合理用药,甄别不合理用药并加以干预,监测药物不良反应,提供药物咨询服务,指导患者正确合理的使用药物。康复治疗师制定慢性失代偿性心衰康复的功能训练计划,并教育患者及家属执行。

3　慢性失代偿性心衰患者中期照护准备

3.1进入与排除标准进入标准:年龄>60岁,符合慢性失代偿性心衰的诊断标准,因慢性失代偿性心衰住院治疗符合出院标准。 排除标准:重度痴呆[简明精神状态量表(MMSE)<20分]、严重失能[日常活动能力(ADL)<2分]。

3.2出院前临床及治疗评估根据容量状态及生命体征、体质量等估测颈静脉压,判断心衰程度。

3.3记录常规检查包括二维超声心动图及多普勒超声、心电图、X线胸片、血、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白(cTn)等。

3.4出院准备心衰的急性发作应当缓解,已建立稳定的口服利尿剂≥48 h[4-5]。心衰治疗(包括β受体阻滞剂)应尽可能优化,出院前后的处理应当遵循心衰协会提出来的标准[1，6-7]。

4　慢性失代偿性心衰患者中期照护内容

4.1用药指导主要药物包括:利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂 、地高辛及伊伐布雷定等。医生应充分向患者告知药物的适应证、应用防范、制剂的选择及不良反应,提高病人的依从性。应告知患者每次就诊时都应该把药带来,这样可以精确知道患者的用药情况,指导患者用药。还应告诉患者不要擅自加用其他药物,如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

4.2生活指导

4.2.1限钠:对控制NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2 g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。

4.2.2限水:严重低钠血症(血钠<130 mmol/L)患者液体摄入量应<2 L/d。严重心衰患者液体量限制在1.5～2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

4.2.3体质量监测:每日测定体质量,如在3 d内体质量突然增加>2 kg,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),需要利尿或加大利尿剂的剂量。

4.2.4营养和饮食: 低钠饮食,避免大量饮水,严重心衰的患者24 h饮水量一般600～800 ml,少量多餐、忌饱食,多食含纤维多的新鲜蔬菜及水果,保持大便通畅,严格控制烟酒,不喝浓茶或咖啡。

4.3运动康复[8]

4.3.1常用方法:(1)心肺运动试验(CPET)，临床常用踏车及运动平板为运动模式;(2)6 min步行运动试验;(3)腹式呼吸训练;(4)医疗体操和太极拳;(5)根据体力准备旅行和休闲活动。

4.3.2运动处方:建议分3阶段实施运动康复方案。第1阶段,在心电图、血压等监护下进行,多在医院完成,也可远程监护,为期3周,每周5次,每次15 min。第2阶段,须在医务人员指导下进行,包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性,可以在医院进行。为期4～8周,每周3次,每次20～40 min。第3阶段,为家庭运动计划,如果成功完成前2阶段运动训练,未出现任何负面事件,安全性便确立,可制定家庭运动计划,电话随访或门诊随访。

4.4患者及家庭成员教育让患者了解心衰的基本症状和体征,知晓心衰加重的临床表现,如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15～20次/min、活动后气急加重、水肿(尤其下肢)再现或加重、体质量增加等。呼吸困难或水肿或3 d内体质量突然意外增加>2 kg的情况下,患者可增加利尿剂和剂量。掌握自我调整基本治疗药物的方法:(1)出现心衰加重征兆,应增加利尿剂剂量;(2)根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI和(或)ARB、利尿剂等的剂量。知晓应避免的情况:(1)过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态;(2)感冒、呼吸道及其他各种感染;(3)不依从医嘱,擅自停药、减量;(4)饮食不当,如食物偏咸等;(5)未经专科医生同意,擅自加用其他药物,如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。心理和精神治疗:抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用,也是心衰患者的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导,必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

5　慢性失代偿性心衰患者中期照护具体方案

5.1一般性随访出院当日记录体质量、利尿剂剂量、药物的适应证、剂量和作用,6 min步行试验,告知心衰危险因素。3 d内第1次电话随访,之后第1月内每周1次电话随访，内容包括用药情况、饮食情况(钠、水)、运动情况、自觉症状、心理状态、体质量变化、每日尿量及下肢浮肿情况。 2周内第1次门诊复诊了解患者的基本状况,日常生活和运动能力,容量负荷及体质量变化,饮酒、膳食和钠摄入状况,以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。常规体检:评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等、行6 min步行试验。此后每l～2月重复上述内容。

5.2重点随访每3～6月1次,除一般性随访中的内容外,应做心电图、生化检查、BNP或NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化的患者,应重复检查左室射血分数(LVEF),评估心脏重构的严重程度。

中期照护是心衰管理干预中的重要组成部分,目前国际及国内尚无针对老年慢性失代偿性心衰中期照护相关的诊疗指南,需开展相关研究证实以上模式的效果。国内有对480例出院心衰患者定期电话随访的研究,结果显示研究组患者在遵医服药、预防感染、低盐限水、适量运动和及时就医等方面遵医行为明显优于对照组[9]。中期照护的社区随访可以缩短医患距离,直接对患者的生活习惯、家庭背景、经济条件等进行全方位的评估,使随访内容更贴近患者的实际情况并且有利于保证患者治疗的连续性。有日本学者对心衰出院患者进行为期6月,每月1次面对面的随访,发现定期随访的心衰患者的临床表现明显优于对照组[10]。

总之,老年病的多学科整合管理模式、老年综合评估理念应该用于老年疾病的管理过程中,以达到老年人最大化的功能维持、减轻经济负担、增加活动耐力、减少死亡。

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北京市科委重点课题基金项目(D121100004912001)

100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科

秦明照， Email：qinmingzhao58@163.com

R 541.6； R 473.5[文献标识码]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.023

2015-10-11)