鼻内镜下上颌窦内翻性乳头状瘤的手术治疗

西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安710004)

祝　康　夏　翠　侯　瑾　 闫　静　任晓勇



鼻内镜下上颌窦内翻性乳头状瘤的手术治疗

西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安710004)

祝康夏翠侯瑾 闫静任晓勇

摘要目的：探讨鼻内镜下上颌窦内翻性乳头状瘤手术治疗的方法及疗效。方法：26例上颌窦内翻性乳头状瘤患者，施行鼻内镜下经鼻入路低温等离子射频辅助手术。其中初发患者23例，复发患者3例；Krouse分期Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。根据病变范围及肿瘤根蒂部附着部位的不同，选择不同的手术入路。术中切除肿瘤基底部后，低温等离子射频消融处理根蒂部，并应用磨钻打磨根蒂部增生骨质。术后随访1～6年，中位数随访时间2.1年。结果：26例患者术中出血少，出血量为5～200 ml，中位数出血量为45 ml。术后复发1例。结论：内镜经鼻切除上颌窦内翻性乳头状瘤手术效果满意，根据病变根蒂部附着部位选择合适的入路并对肿瘤根蒂部进行细致有效的处理是手术成功的关键。低温等离子射频能够减少术中出血，辅助处理根蒂部可能的残余肿瘤，对手术效果具有促进作用。

主题词上颌窦肿瘤/外科学 内窥镜检查/方法

鼻内翻性乳头状瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是较多见的鼻腔及鼻窦的上皮源性良性肿瘤，占鼻腔肿瘤的0.5%～4.0%[1]，多发生于中年男性患者。NIP具有易复发、易恶变的特点，手术的彻底切除对于减少该病的复发及恶变具有决定性意义。传统的手术方法为了彻底的切除肿瘤，多采取柯-陆手术、面中掀翻或鼻侧切开手术等，手术创伤大，术后患者恢复缓慢，并发症较多。随着鼻内镜技术的普及和提高，经鼻鼻内镜下手术逐渐成为治疗该病的有效手段[2-4]。NIP最常累及上颌窦及筛窦，累及上颌窦的NIP，尤其是根蒂部位于上颌窦内的病变，因解剖原因，其暴露和处理存在一定困难。其手术入路及根蒂部处理成为讨论热点。笔者总结了我们近5年采用鼻内镜下经鼻入路治疗的NIP病例资料，现报告如下。

临床资料

1一般资料26例NIP患者，均为男性；年龄31～69岁，中位数年龄54岁；病程3个月至2年；均为单侧发病，其中3例为外院手术后复发来我院，其余23例均为初次发病。

2方法①术前准备：所有患者术前均行鼻内镜检查、鼻窦CT检查(包括水平位及冠状位)及鼻窦MRI检查，明确病变范围，初步判断可能的根蒂部附着处。鼻腔新生物术前取活检明确诊断。按照Krouse分期标准[5]，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。②手术方法：所有患者均采用气管插管全身麻醉。手术在鼻内镜下以低温等离子射频辅助完成。根据术前影像学表现及术中情况决定手术入路。单纯中鼻道开窗入路：8例肿瘤根蒂部位于筛颌区及上颌窦后、内侧壁上部采用此入路；切除钩突，70°内镜下寻找中鼻道上颌窦自然开口；咬除前、后囟，扩大上颌窦口，将肿瘤切除，根蒂部黏膜用等离子消融止血后，可见骨质粗糙、增厚，用磨钻打磨切除。中鼻道开窗联合下鼻道上颌窦内侧壁开窗入路：7例肿瘤根蒂部位于上颌窦下壁、外侧壁。中鼻道开窗同前，下鼻道开窗辅助，将下鼻甲向中线骨折移位，以显露下鼻道，于鼻泪管下鼻道开口后下方穿刺造口，咬除造口周围骨质，周围黏膜用咬切钳或动力系统予以处理至骨窗缘；将病变清理后，基底增生骨质予以打磨切除。泪前隐窝入路：11例基底位于上颌窦前、上壁，侵及泪前隐窝或前后牙槽隐窝的肿瘤采用此入路；于下鼻甲前端纵行切开鼻腔外侧壁黏膜，向后分离黏膜至鼻泪管，将鼻泪管前上颌窦内壁骨质完全去除，内移外侧壁黏膜，充分暴露上颌窦，必要时将上颌窦前壁部分骨质去除；完全清理肿瘤后，将基底部骨质切除。③术后处理及随访：根据不同术式及鼻腔出血情况，于术后2～4 d抽取鼻腔填塞的膨胀海绵，仅填塞可吸收止血海绵的患者术后2周内不清理鼻腔。术后2周开始门诊鼻内镜复查，试创面恢复情况决定复查频率，复查至术后1年。复查时处理鼻腔新生肉芽组织、水肿囊泡，清理分泌物及可能存在的粘连，对于可以新生物需及时处理并钳取活检。患者每日应用鼻腔冲洗，口服抗生素及促排药物至术腔完全上皮化。1年以后每年行鼻窦CT及鼻内镜复查一次，术后随访1～6年，中位数随访时间2.1年。

3结果26例患者术后病检均为内翻性乳头状瘤。术中应用低温等离子射频辅助手术，除一例复发Ⅲ级患者术中出血量200 ml外，余病例出血量5～100 ml，中位数出血量为45 ml。术后随访1～6年，中位数随访时间2.1年，复发1例。该患者系中、下鼻道开窗联合入路，于术后1年行鼻窦CT示上颌窦顶壁局部复发，再次行泪前隐窝入路手术，术后1年复查无复发。术后自觉鼻腔干燥10例，半年后均缓解；鼻腔粘连8例，复查试予粘连分解；无术后溢泪病例，无术后出血病例。

讨论

内翻性乳头状瘤由于其生物学行为的特殊性，具有易复发、易恶变的特点，鼻内镜下NIP切除术仍存在一定的复发率。NIP根蒂部的附着处常常伴随有骨质增生，术中可发现此处骨质粗糙、易出血，对根蒂部的处理与肿瘤的复发有着密切的关系。由于解剖位置的特殊性，生长于上颌窦内，尤其是根蒂部位于上颌窦壁的NIP，内镜下如何做到彻底的切除肿瘤，良好的处理根蒂部与手术入路的选择有着密切的关系。

传统手术为了达到肿瘤的彻底切除，多采用鼻侧切开、面中掀翻、柯-陆氏手术等。此类术式创伤较大，患者术后恢复慢，并发症多。随着内镜技术的发展，术者内镜下能够达到的手术区域不断扩大，且创伤较小，术后恢复快，患者痛苦较小，因此内镜逐渐取代了传统切开手术，成为主流的手术方式。内镜下对于筛窦及蝶窦的暴露相对简单，而由于上颌窦位置的特殊性，其前、下、后及外侧壁的暴露需要除中鼻道开窗外的辅助入路。单纯中鼻道开窗入路适用于肿瘤侵犯范围较小，根蒂部位于上颌窦后壁及上颌窦口周围的NIP，扩大上颌窦自然开口可以达到良好的肿瘤根蒂部显露，联合角度镜可观察上颌窦全窦腔情况，此术式同时也是其他术式的基础术式。手术中先采用该术式观察肿瘤的侵犯范围，再视情况加做其他入路。中鼻道开窗联合下鼻道上颌窦内侧壁开窗入路适用于上颌窦后下、后外侧壁的肿瘤，于下鼻道辅助开窗达到视野的更好暴露及根蒂部的直接操作。周兵教授[5]于2009年率先报告了泪前隐窝入路处理上颌窦内病变，该入路可以对上颌窦的各壁均达到良好的暴露及处理，且对鼻泪管等重要鼻腔结构保护良好。我们对11例生长广泛的Ⅲ期NIP患者采用该入路手术，体会采用该入路可以很好的暴露肿瘤的根蒂部，完成肿瘤的完整切除及根蒂部的处理。术后无溢泪、面部麻木患者，并发症少，效果良好。

对于NIP根蒂部的判断，该组病例在术前常规行鼻窦冠状位联合水平位CT及鼻窦MRI。研究显示[6-8]，鼻窦CT中显示骨质增生的区域可判断为肿瘤的根蒂部。而MRI可以协助区分肿瘤及潴留粘液，从而更精确的判断肿瘤的侵袭范围。结合肿瘤生长范围及根蒂部位置，术前可以准确制定手术方案，明确手术入路，从而避免不必要的损伤，达到良好的手术效果。

低温等离子射频由于其微创、出血少的优势，已被广泛应用于耳鼻喉科各种手术。有报告认为[9]，低温等离子射频辅助行鼻内镜下肿瘤切除术出血少、损伤小、可以获得良好的术野暴露，从而协助提供明确的手术切入点，是一种很好的手术方法。本组患者均在手术中使用低温等离子射频辅助，术中除一例复发患者，肿瘤质脆、易出血，出血200 ml外，其余患者出血量均小于100 ml。肿瘤切除后，我们使用等离子射频消融根蒂部周围，结合磨钻打磨根蒂部增生骨质，从而消灭可能侵入骨质的残留肿瘤细胞，最大程度减少肿瘤的复发几率。本组随访1～6年，复发1例，再次手术后复查再无复发。但本组病例数偏少，值得进一步研究。

参考文献

[1]方练， 洪娟， 周健.上颌窦内翻性乳头状瘤的临床分析[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科， 2010， 17(7): 383-384．

[2]张立强，李学忠，史丽.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(9):721-725．

[3]姜晓丹，董震，李光宇，等. 内镜下治疗鼻内翻性乳头状瘤89例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3)：186-189.

[4]张立强，李学忠，史丽，等.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(9)：721-725.

[5]周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术[C].全围鼻部感染与变态反应专题学术会议资料汇编，2009：5-7．

[6]白伟红，鞠建宝.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤96例CT影像分析[J].齐鲁医学杂志，2012，27(2)：169-171.

[7]佘翠萍，张庆丰，宋伟，等.鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3)：197-199.

[8]祝康，何 莹，闫静，等.鼻内镜下低温等离子射频手术治疗鼻腔鼻窦良性肿瘤[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015， 29(2)： 62-64.

[9]吴保俊，马伟军，汪立，等.鼻颅底肿瘤的内镜手术治疗[J].陕西医学杂志，2010，39(6)：681-683.

(收稿：2015-08-03)

【中图分类号】R739.62

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.038