COPD晚期合并外周骨骼肌萎缩从“治萎独取阳明”论治的研究进展*

刘　娜　张　伟

山东中医药大学(济南 250014)



COPD晚期合并外周骨骼肌萎缩从“治萎独取阳明”论治的研究进展*

刘娜张伟△

山东中医药大学(济南 250014)

摘要目的：探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期合并外周骨骼肌萎缩的治则治法。方法：从肺胃经络相连、母子相及和共司水液代谢三方面对合并肌肉萎缩的COPD患者从脾胃论治进行了探讨。结论：根据祖国医学“治萎独取阳明”的理论，临床中在应用药物延缓COPD患者肺功能下降的同时，可重视调理脾胃，脾胃复健则可生养肌肉，以助于痿证的恢复，从而改善预后，提高患者生活质量。

主题词肺疾病，阻塞性 肌萎缩@治痿独取阳明

COPD是一种全身性疾病，以呼吸道及肺部症状为主，亦可累及肺外器官而出现肺外表现，以外周骨骼肌功能障碍和萎缩、身体消瘦、食欲下降、抑郁等常见。目前全球40岁以上COPD的发病率高达9%～10%，其病死率亦较高，据专家预测，到 2020 年COPD 或将位居人类死因第 3 位。外周骨骼肌萎缩及其功能障碍是COPD的重要特征之一，常见于晚期COPD患者，是增加致残率和病死率的重要危险因素。在慢阻肺的稳定期，针对营养不良、肌肉萎缩的COPD患者，目前临床主要采取康复训练，营养支持等治疗方法，效果不佳。本文将从“治萎独取阳明”对COPD晚期合并外周骨骼肌萎缩进行论治，以期为临床治疗开辟新思路。目前关于肌肉萎缩的发病机制并不十分明确，主要集中于炎症因子、氧化应激、药物因素以及慢性缺氧等方面，这些病理因素令慢阻肺患者逐渐出现营养不良、肺过度充气等，导致能量供需的不平衡，是多种代谢通路及细胞因子共同参与的结果。有学者指出，蛋白质合成与分解代谢的不平衡导致了骨骼肌萎缩的发生，主要着眼于泛素-蛋白酶体途径、核心转录因子κB( NF-κB)通路、肌生成抑制蛋白及肌肉调节因子等信号通路的研究，尤其强调了泛素-蛋白酶体途径和NF-κB 通路在膈肌萎缩中的重要作用[1]。

骨骼肌萎缩属中医“痿证”的范畴，痿证病位在筋脉肌肉，病机以虚为主，虚实夹杂，临床表现主要为肢体筋脉萎弱无力，不能随意运动或伴肌肉萎缩。西医学中的运动神经元疾病、肌营养不良症、脊髓炎、重症肌无力、多发性神经炎、周期性麻痹等表现为肢体、关节、肌肉运动不利，萎弱不用者，皆属于痿证。《内经·痿论》将痿证的发病原因归结为“热伤五脏”、“有渐于湿”、“思想无穷”、“焦虑太过”等。痿证病因比较复杂，无论外感温热毒邪，还是内伤情志、跌仆损伤 、痰瘀内阻、先天禀赋不足、久病房劳、饮食毒物等，皆可损伤五脏，导致气血津液不足。五脏受损，脏腑机能失调，生化乏源，又可加重精气血津液的不足，筋脉肌肉失于濡养，不能正常发挥束骨利关节的作用，日久发为痿证，出现肌肉软弱无力，消瘦枯萎的症状。

1“治萎独取阳明”“治萎独取阳明”来源于《素问·痿论》，“论言治痿者，独取阳明何也？”岐伯曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”后来“治萎独取阳明”逐渐发展成为痿证的治疗原则之一，而“独取”并非是“仅取”的意思，主要是指通过补益脾胃的方法来治疗痿证，其次亦包括清胃火、祛湿热以调理脾胃的方法。阳明属胃，胃为“水谷之海”、“气血生化之源” 、“后天之本”，主受纳腐熟水谷，滋养全身之脏腑及皮肉筋脉骨。脾在体合肉，主四肢。脾胃为表里之脏腑，共主肌肉，在肌肉之生理和病理中皆相互影响，故肌肉是否壮实及机能是否正常与脾胃的运化功能密切相关。

2从“独取”阳明论治COPD晚期合并外周骨骼肌萎缩慢性阻塞性肺疾病以咳、痰、喘为常见症状，在中医属“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”、“痰饮”等范畴，其气流持续受限，呈进行性发展，与呼吸道对有害气体或颗粒的慢性炎性反应增强有密切关系，如果失治或误治，可进一步发展为肺心病甚至呼吸衰竭，其发病率、致残率和病死率都很高。COPD晚期的病机可概括为“痰、瘀、虚”，以肺、脾、肾虚为主，痰饮与瘀血贯穿其中，久病虚实夹杂，痰、瘀、虚互为因果，是本病缠绵不愈，反复发作，病情持续加重的根本原因。肺脾(胃)气虚是COPD加重及并发外周骨骼肌萎缩及功能障碍的重要病因，同时骨骼肌萎缩及COPD的不断加重又可进一步损伤肺脾(胃)之气，令肺脾更虚，互为因果，令患者处于病痛折磨的恶性循环之中。中医认为“脾胃主肌肉”，在治疗COPD合并肌肉萎缩时重视调理脾胃，脾胃机能健旺，可将水谷精微及津液通过心肺之气布散全身，气血充足，脏腑机能旺盛，则全身之肌肉皆能得到营养滋润，有利于肌肉萎缩的治疗与恢复。

2.1肺胃经络相连《灵枢·经脉》有云: “肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《素问·平人气象论篇》亦云: “胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下其动应衣脉宗气也。”说明肺胃经脉相连，气血贯通。阳明胃经所化生之气血经肺经的布散作用运往全身，滋养全身之脏腑及筋脉肉皮骨，肺胃二经之盛衰直接影响十二经脉气血的盛衰。肺朝百脉，手太阴肺经被称为“十二经脉之始”，足阳明胃经循喉咙，是“十二经脉之长”，“气血生化之源”，喉咙既是饮食水谷必经之路，也是气体进出的通道，且肺胃二经同起中焦，关系密切。因此故阳明胃与太阴肺通过经络的联系而在生理、病理及疾病的治疗中相互影响，相互作用。

慢性阻塞性肺病在稳定期主要表现为肺脾气虚，亦可出现肺脾肾俱虚。久病多虚，COPD作为一种慢性疾病，患者病久其肺必虚，肺主气，肺气虚则肺经运化失常，不能将胃经运化来之水谷津液正常布散，令全身失养；太阴脾经与阳明胃经在经络上是络属关系，为表里经，COPD病人久病殃及脾胃，脾胃虚弱则其经气运行不利，不能正常的输布运化水谷，气血津液化源不足，则不能濡养五脏，以致四肢百合失养。脾胃主四肢肌肉，COPD患者肺胃经络失畅，脉道不利，筋骨肌肉不能得到及时的濡润滋养，日久萎弱不用，骨骼肌出现逐渐萎缩及功能障碍。秦秋[2]，李专[3]等均对痿证患者应用“治痿独取阳明”之法进行治疗，统计结果显示“独取阳明”之法对各种痿证的治疗有较好疗效。对于COPD合并肌肉萎缩的治疗，可根据“治痿独取阳明” 及阳明经多气多血的经脉理论，在针灸取穴时注重调理脾胃，如患侧的手三里、足三里、上巨虚、下巨虚、内庭、合谷、伏兔、曲池、丰隆、解溪等穴位。《灵枢·九针》曰：“刺阳明出气血。”脾胃为“后天之本”，针刺阳明，脾胃经脉流通，气血津液充足，则能濡养十二经脉及皮肉筋骨。肺经得养，肌肉得濡，既有利于肺部症状的缓解，也有利于肌肉萎缩的康复与好转。

2.2肺胃母子相及根据中医五行理论，脾胃属土，肺属金，生理上土可生金，脾胃为肺之母，病理上可出现母病及子，子病及母。《五行大义·论相生》中将土生金解释为：“土生金者，金居石依山，津润而生，聚土成山，山必长石，故土生金。”《医碥》云:“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”作为肺金之母脏，胃气充则水谷盛，水谷充则肺气盛而宣发肃降有常，输布精微，四肢百合因而得其充养。肺胃为母子之脏腑，在COPD的发展过程中可相互影响。肺脾虚与COPD患者咳痰喘反复发作，久治不愈互为因果。肺脾气虚，则营卫失固，加之外邪侵袭，导致慢阻肺反复发病，迁延难愈，并可出现营养不良及骨骼肌萎缩等合并症。久病肺虚，虚则失于肃降，不能向下布散气和津液，脏腑、筋脉肌肉失养则出现营养不良，肌肉消瘦、软弱无力。肺为脾胃之子，COPD一般病程较长，病久肺虚，子病及母，肺病及脾胃，导致脾胃亦虚。脾主身之肌肉，全身的肌肉都依赖于脾胃化生的水谷精微及津液的滋养，脾胃虚则肌肉削，不能正常发挥收缩功能，甚至萎弱不用。母病及子，土不生金，肺脏失养，加剧肺虚。

故在合并有骨骼肌萎缩的COPD治疗中，除一般对症治疗之外，还应重视脾胃的调理，培土而生金，土旺则金生，将“治萎独取阳明”的理论应用到临床中。清代陈士铎曾云: “治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”多项临床研究证明[4-6]，培土生金法有利减轻于慢阻肺患者咳、痰、喘等不适，提高生存质量，改善预后。临证时，可运用人参、白术、茯苓、薏米、山药、甘草、白扁豆、蜂蜜、黄芪、党参、大枣等健脾理胃类中药，调补中州，令脾胃复健，益气生血，气血旺则肺金及肌肉得养，有利于慢阻肺患者肺部症状的缓解及肌肉萎缩的逐渐恢复。

2.3肺胃共司水液代谢痰饮是由人体水液代谢障碍所致，既是COPD的病理产物，也是其重要的致病因素。在COPD的病理过程中，肺脾气虚是痰浊产生的内在因素。肺主行水，通调水道，为水之上源，参与调节全身水液代谢，胃主受纳，脾主运化水液，是水液输布的枢纽，为水之下源，故肺脾胃共司水液代谢，参与痰饮的形成。《素问·经脉别论》中有载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明肺气通调水道需要借助脾胃的运化，反之脾胃运化的水液亦有赖于肺气的宣降而得以输布，从而滋养全身，令“水精四布,五经并行”。COPD 病人久病不愈，肺脾气虚而痰饮自生。肺气虚，其主气机能失常，失于宣发肃降，气机郁滞，不能通条水道，令脾胃转运来的水液失于布散，津液聚而为痰为饮。脾为生痰之源，脾胃虚则运化失职，水津不化，聚而为痰。痰浊内停，可阻滞气血运行，加剧水液代谢障碍，脏腑、筋脉肌肉失于濡养而成痿证，故临床中部分COPD患者在咳痰喘的同时会伴有不同程度的骨骼肌萎缩，软弱无力。

痰性黏滞，胶固不散，是COPD缠绵不愈及骨骼肌出现萎缩不用的重要病理因素。在治疗中，除重视止咳化痰、清热解毒以外，还应着眼于调理脾胃以绝生痰之源，令水液可以滋润全身肌肉，有利于改善慢阻肺患者肌肉萎缩的现状，促进肌肉生养。

3小结长期持续低水平的系统性炎症 、氧化应激、低氧血症、 营养消耗、肾上腺皮质激素的使用和性腺机能减退等将损害COPD患者的营养状况，发生不同程度的肌肉萎缩。患者常因肌肉消瘦、痿软无力而不能正常活动，甚至出现焦虑抑郁等不良情绪，坐卧少动，日久加剧气血不畅，令经络更加滞涩，因而肌肉更失濡养，萎缩更重，严重者只能长期卧床，易并发肺炎及褥疮。王建军[7]等认为COPD 患者出现肌肉萎缩，将直接降低患者生活质量。根据“治萎独取阳明”的理论，临床中在延缓肺功能下降的同时，可重视调理脾胃，脾胃复健则可生养肌肉，有助于痿证的恢复，改善预后，提高生活质量。除此以外，还应提倡可以生活自理者适当进行锻炼，病情重者，需经常轻拍患侧，促进气血运行，有利于康复。

参考文献

[1]Evans WJ . Skeletal muscle loss : cachexia，sarcopenia， andinactivity． Am J Clin Nutr April，2010，91: 1123-1127．

[2]秦秋.独取阳明治疗痿症 100 例临床观察[J]. 中医临床研究, 2011, 3 (9): 49-51.

[3] 李专,冯茹,赵星星.“治痿独取阳明”针灸治疗痿症 60 例疗效观察[J].现代医药卫生, 2013,29(7):1088-1089.

[4] 谢翠英，钟小文.培土生金法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者生存质量影响的研究[J].四川中医，2012，30(11)：65-67.

[5] 王玲,居来提·赛买提,杜丽娟,等.培土生金法对慢性阻塞性肺疾病患者 BODE 指数及生活质量的影响[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(14)：269-272.

[6] 林育华,张广路,方玲子,等.补脾生肌益肺汤治疗慢性阻塞性肺病伴呼吸肌疲劳疗效观察[J].陕西中医,2015,36(4):415-417.

[7] 王建军,吕群.肌肉萎缩对重度慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].实用医学杂志,2013,29(6):970-972.

(收稿2015-11-23；修回2015-12-25)

通讯作者：△山东中医药大学附属医院(济南 250011)

【中图分类号】R563

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.055

*山东省人民政府“泰山学者”建设工程(ts20110819 )