汪受传治疗小儿过敏性紫癜经验拾撷

2016-04-05王江张骠

陕西中医 2016年3期

关键词：汪老凉血紫癜

王　江　张　骠

南京中医药大学2013级硕士研究生(南京 210029)

汪受传治疗小儿过敏性紫癜经验拾撷

王江张骠△

南京中医药大学2013级硕士研究生(南京 210029)

摘要目的：总结汪受传教授治疗小儿过敏性紫癜的经验。方法：通过梳理、归纳汪受传教授关于小儿过敏性紫癜的文献、著作以及临床病案，总结汪老治疗过敏性紫癜的经验。结果：汪受传教授认为小儿过敏性紫癜的病变部位主要在血分，病因多由外感风热或内伤饮食而发病，致病根本在于热盛伤络动血，根本治法为清热凉血活血法，常兼以疏风解表法、祛风通络法、清热化湿法、缓急止痛法、养阴清热法和益气养血法治疗，注重辨证与辨病相结合。结论：汪受传教授治疗小儿过敏性紫癜经验较为实用。

主题词紫癜，过敏性中医师@汪受传

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP)是一种由免疫复合物介导引起的微血管变态反应性出血性的全身小血管炎综合征[1]。临床主要表现为非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等[2]。流行病学研究显示本病发病率为(13.5～18.0)/10万，发病年龄多为3～10岁，尤以学龄儿童多见，春季发病较多，近年来发病率呈上升趋势，虽大多患儿预后良好，但仍有部分患儿反复发作长达数年之久，故而越来越引起人们重视[3-4]。笔者通过梳理汪老关于HSP的文献、著作以及临床病案，总结汪老关于该病的临证经验及治疗方法，供同道一同探讨学习。

1病因病机中医学文献中并无过敏性紫癜病名，依据此病的临床表现，将其归属于中医古籍文献中斑毒、血证、葡萄疫、紫癜风、斑疹等范畴，如《诸病源候论》记载“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒瓦斯熏发于肌肉。”汪老从上世纪80年代开始研究本病，根据本病的临床特点，认为HSP多由外感风热或内伤饮食后起病。外感风热者，风善行而数变，内窜血分，与热相搏，化火动血，渗于肌肤；内伤饮食者，皆伤于荤腥之物，蕴湿生热，内逼荣血，灼伤血络。正如《幼幼集成·诸血证治》曰：“外干六淫，内伤饮食，气留不行，血壅不濡，是以热极涌泄，不无妄动之患……若郁热内逼，必致荣血妄行。”汪老认为HSP的病变部位主要在血分，如《景岳全书·血证》中所载：“故有以七情而动火者、有以七情而伤气者、有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经……或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上。”故而提出发病的根本病机在于热迫血动、血行异常、不循常道、络脉损伤、血溢络外。

2辨证施治汪老认为HSP的致病根本为热盛伤络动血，并辨证患儿紫癜色泽、病程及全身症状，归纳为血热、血瘀、血热夹瘀和气血亏虚等4证，并提出本病根本治法为清热凉血活血法，以犀角地黄汤为基础加减化裁，常用药有：水牛角、生地、赤芍、牡丹皮、紫草、生甘草、丹参等。全方功擅清血分之热，又顾护营阴，凉血止血而不留瘀。辨证施治，贵在临证加减，汪老依据多年临证经验，根据证候不同，在清热凉血活血法之外相兼它法，现总结如下。

2.1疏风解表法小儿HSP临床常见患儿外感表证未解，并发HSP者，或紫癜出没，兼具痒感，亦属风邪。汪老认为外感风热是小儿HSP发病的主要病因之一，且风为百病之长，小儿HSP亦非例外。治时宜以兼顾疏风解表，药用荆芥炭、防风、蝉蜕、菊花等。若遇热象显著，咽喉红肿者，可加金银花、连翘、薄荷、桔梗、芦根、板蓝根等；若紫癜处瘙痒者，可予地肤子、白藓皮、蒺藜、浮萍等。

2.2祛风通络法小儿HSP发病初期即可见关节肿痛之症，以下肢膝、踝关节多见。汪老认为此证属风邪窜络，经脉痹阻，关节肿痛，活动不利。治疗时宜取祛风通络法，因治风先治血，故而选方用药之时，在犀角地黄汤基础上加用祛风舒筋通络之品，以求血行风自灭之功效，常用祛风舒筋通络药有桑枝、秦艽、独活、牛膝、豨莶草、络石藤等。

2.3清热化湿法若见小儿HSP双下肢紫癜云集者，常伴有舌黏口苦，口干而不欲饮，小溲黄赤短少，舌苔黄腻等症。汪老辨证为湿热下注之证，认为湿与热结，常蕴于下焦，发为紫癜后下肢尤甚。治予清热化湿法，方用四妙丸加味，常用药为苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁等。若血热毒盛，加用板蓝根、栀子、虎杖；若小溲赤涩、舌红心烦，加用竹叶、侧柏叶、通草、白茅根；若湿热蕴阻中焦、脘痞纳呆，用青蒿、黄芩、半夏、佩兰、薏苡仁、六一散等；若腑实便秘，加大黄、玄明粉。

2.4缓急止痛法小儿HSP临床常见腹痛之症，常呈突然发作的脐部绞痛，可伴有恶心、呕吐、泄泻等症[5]。汪老认为此乃胃热而致脉络不和发为腹痛，治疗上遵循急则治其标，缓则治其本的原则，治当缓急止痛为先，药用延胡索、白芍、赤芍、生甘草、升麻、郁金等。若伴恶心呕吐者，可加用竹茹、姜半夏等；若伴泄泻者，可加苦参、黄芩、焦山楂等。

2.5养阴清热法小儿HSP治疗后期，临床可见紫癜时发时止，头晕耳鸣，手足心热，或有低热，舌红少津，脉细数。汪老认为此乃患儿阴分亏耗、血热未净之证。治时取养阴清热之法，方选茜根散加减，药用茜草、黄芩、旱莲草、女贞子、白芍、知母、阿胶、地骨皮、黄柏等。

2.6益气养血法汪老临证，可见小儿HSP病程迁延不愈，出血较多，气随血耗，归属气血亏耗之证，临床常见面色苍白，神疲乏力，心悸多汗，舌淡苔薄，脉无力。实则泻之，虚则补之。故而治时需健脾益气、养血摄血，取益气养血之法，方用归脾汤加减。若汗多者，可配用牡蛎散；若血热未清、气阴已伤者，亦可温、清并用。

3辨证与辨病结合此外，汪老注重HSP与血小板减少性紫癜的区别，认为HSP新出者总见色泽鲜红、凸起皮面、伸侧阳面居多，故辨证为血热妄行，以血热证居多；血小板减少性紫癜以虚证出血居多。故治疗HSP以凉血为主，不宜早用温摄。温燥、助阳、动血之品应予慎用，见气虚者宜益气而不宜温阳，兼血瘀者宜活血而不宜破血，炮姜、附子类辛温助阳及虻虫、蟅虫类走窜逐瘀之品一般不用。另外，HSP肾脏病变者，如出现尿血，一般予清热凉血利尿之小蓟饮子；血压高者可加钩藤、牛膝、车前子、石决明、豨莶草等；浮肿明显配四苓散、益母草、玉米须；尿蛋白高，不易下降者，加用雷公藤制剂效果良好。

4讨论HSP的发病机制迄今尚未完全明确，越来越多的研究资料显示本病是一系列复杂的免疫与炎症反应所致，主要与机体免疫异常、凝血与纤溶机制紊乱和遗传因素有关[6]。也有研究表明，腹型HSP与幽门螺旋杆菌感染有关[7]。现代医学主要采取脱敏治疗、激素治疗、抗凝治疗和丙种球蛋白治疗[8]。中医药治疗与之对比，优势明显，既发挥了中医简便廉验的特色，又极大的减轻了治疗后带来的副作用。汪老关于治疗小儿HSP，不仅提出了该病的病因病机，还丰富了中医药治法，提出了治疗时“宜凉血不宜温摄、宜活血不宜逐瘀”的原则，更重视辨证与辨病相结合。此外，还阐述了小儿HSP引发肾脏病变、血证、高血压、水肿和尿蛋白高的治疗方法。汪老辨证论治小儿HSP的中医思想，也得到了同道医家的佐证。如周仲英[9]认为本病虽有因虚致瘀，然其火热病机占其大半，且气虚血瘀之后，又有因瘀生热、气郁化火之变。孙轶秋[10]认为本病主要病机是“血热妄行、瘀阻络脉”，发病关键是“热、瘀”，热瘀阻络贯穿本病的整个过程。张士卿[11]认为本病多因小儿卫外不固，外感时邪后毒热内侵，或药、食之毒化热，热毒燔于血分，迫血妄行，血溢脉外而致，治疗上宗清热、凉血、散血、养阴之法。此外，现代医学研究认为HSP发病机制是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的毛细血管炎，增高血管通透性及脆性，致皮下组织、黏膜及内脏器官出血[12]。汪老提出清热凉血活血的根本治法，与现代医学研究该病发病机制的治疗趋势相吻合。

5典型病例任某，男，9岁。2015年3月14日初诊。主诉：反复皮疹3个月。现病史：初因感冒，咽痛发热，继而四肢出现出血点，尤以下半身居多，色泽鲜红，伴有关节肿痛，5d后又出现肉眼血尿，双眼浮肿。查尿常规：尿蛋白(++)，红细胞(+++)，白细胞3～5/HP，管型2～3/HP。曾于2015年1月住院治疗，查血常规、出凝血时间、尿素氮、血肌酐、大便潜血均在正常范围，双肾B超未见异常，治疗上西医予抗生素静滴，糖皮质激素、钙剂、维生素C口服，中医予清热解毒凉血中药煎剂口服，综合治疗2个月后，复查尿常规：尿蛋白(-)，红细胞(+)，无白细胞、管型。予病情好转出院。出院后求治于本门诊，见患儿紫癜色暗，双下肢伸侧散在分布，口干，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。诊断为紫癜病(阴虚内热证)。辨证要点：患儿紫癜反复发作，病程长久，舌质红，苔少，脉细数，属阴虚内热之证。综合分析，患儿乃阴虚火旺，灼伤血络。治当滋阴降火化瘀。方取大补阴丸加味。处方：茜草、丹参、生地、女贞子、旱莲、牡丹皮、地骨皮、益母草、玄参各10g，生甘草4g。14剂，每日1剂，水煎服。服药14剂后，患儿紫癜消失，口干、五心烦热之症减轻，尿常规正常。再服14剂，诸症消失，复查各项指标均正常。又服药调理2个月，随访1年，未见发作。

按：本例患儿辨证为阴虚的同时有血热伤络的表现，治以养阴清热、凉血止血法。药用茜草苦寒，凉血止血祛瘀；丹参苦微寒，活血祛瘀止痛；生地甘寒，清热凉血、养阴生津；牡丹皮苦辛微寒，清热凉血、活血化瘀；四药合用，使离经之血得以止，热血得以清，瘀血得以祛，共奏清热凉血、活血化瘀之效。女贞子甘苦寒，滋补肝肾；旱莲草甘酸寒，滋补肝肾、凉血止血；二药合用，彰其滋补肝肾之功，取其“肝肾同源”之意，故而肝肾同治，另不忘凉血止血。地骨皮甘寒，上清肺热，内清虚热；益母草苦辛微寒，取活血、利尿之功；玄参甘苦咸微寒，凉血滋阴、泻火解毒；生甘草甘平，清热解毒、调和诸药。全方大量使用苦寒与甘寒之品，意在滋阴和凉血，体现了汪老辨证论治、临证用药之功底深厚。

参考文献

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[10]邵丽,孙轶秋.孙轶秋治疗过敏性紫癜经验拾撷[J].北京中医，2007,26(11):717-718.

[11]尚菁,张小江.张士卿教授用犀角地黄汤治疗小儿过敏性紫癜经验[J].陕西中医学院学报，2005,22(3):6-7.