改良拖入式输尿管肠管吻合在恶性膀胱肿瘤患者原位回肠膀胱术中的应用

赵洪波，丁文彬，刘鲁东

(1平度市人民医院，山东平度266700；2潍坊市人民医院)



改良拖入式输尿管肠管吻合在恶性膀胱肿瘤患者原位回肠膀胱术中的应用

赵洪波1，丁文彬1，刘鲁东2

(1平度市人民医院，山东平度266700；2潍坊市人民医院)

目的 观察改良拖入式输尿管肠管吻合在恶性膀胱肿瘤患者原位回肠膀胱术中的应用效果。方法 收集恶性膀胱肿瘤患者79例，均行膀胱根治性切除术+原位回肠膀胱术；其中37例(A组)采用肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合方法进行原位回肠膀胱术，42例(B组)采用改良拖入式输尿管肠管吻合方法进行原位回肠膀胱术。结果 两组均手术顺利，A组吻合输尿管与肠管所需时间为(27.6±3.4)min，B组为(5.2±0.5)min；两组相比较，B组吻合输尿管与肠管所需时间短于A组(P﹤0.05)。A组术后并发吻合口瘘2例、吻合口狭窄3例、尿液反流2例、尿路感染2例，并发症发生率为24.32%；B组术后并发吻合口瘘1例、尿路感染2例，并发症发生率为7.14%。两组并发症发生率比较，P﹤0.05。结论 在恶性膀胱肿瘤患者原位回肠膀胱术中，改良拖入式输尿管肠管吻合方法能明显缩短手术时间，降低术后泌尿系统并发症的发生。

膀胱肿瘤；原位回肠膀胱术；输尿管肠管吻合术；术式改良

在原位回肠膀胱术中，输尿管肠管吻合术是其中的关键一步。随着泌尿外科医师更加精细的手术操作，原位回肠膀胱术后泌尿系统的并发症亦越来越少，但尚不能完全避免的泌尿系统并发症，一定程度上影响了手术的效果和患者术后的生活质量。2013年12月～2015年12月，我们观察改良拖入式输尿管肠管吻合在原位回肠膀胱术中的应用效果，旨在寻找一种效果良好、操作简单、术后泌尿系统并发症更少的输尿管肠管吻合方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取平度市人民医院和潍坊市人民医院2013年12月～2015年12月79例行膀胱根治性切除术+原位回肠膀胱术并长期随访患者。患者术前均行B超、强化CT及膀胱镜检查并取活检确诊为恶性膀胱肿瘤，根据病情需行膀胱根治性切除术+原位回肠膀胱术，肿瘤未侵犯三角区、膀胱颈口及后尿道，均无明显合并症，无远处转移，上尿路无积水、结石及肿瘤，既往无腹腔手术史，身体状态良好。其中37例(A组)采用肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合术，患者男26例，女11例；年龄43～59岁，平均50.8岁。42例(B组)采用改良拖入式输尿管肠管吻合术，患者男29例，女13例；年龄41～60岁，平均49.7岁。两组临床资料差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 手术方法 两组均术前第3天开始进半流质饮食，口服甲硝唑0.4 g，3次/d；庆大霉素8万单位，3次/d；左氧氟沙星0.5 g，3次/d。术前第1天开始禁食，经静脉补液，预防性应用广谱抗生素，服用舒泰清排空肠内容物。术前晚及术日晨清洁灌肠，术前1 h进行备皮、导尿、插胃管，麻醉方式均采用气管插管全麻。A组采用肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合术,B组采用改良拖入式输尿管肠管吻合术。术中常规监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度等。

1.2.1 肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合术 常规行膀胱根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术，切除阑尾；于回肠末端距回盲部20 cm处，截取一段长约35 cm游离肠袢作为代膀胱，其中部可无张力到达尿道[1]；回肠断端行端端吻合，恢复肠道的连续性。将所取肠袢肠系膜对侧的肠壁完全切开，清洗肠腔；将切开的肠段用可吸收线呈W形缝合作为代膀胱，先吻合一侧输尿管[2]；在代膀胱外，拟在输尿管肠管吻合处做一长约3 cm纵行切口，用电刀切开浆膜层、肌层，使黏膜层完整显露；修剪输尿管末端，注意保护其血供，使其末端呈一斜面，在已显露的肠管黏膜上选择下缘处完成输尿管末端与肠管吻合。输尿管内放置单J管，引出尿道外口，注意输尿管不要扭转，无张力。将输尿管下段置入已切开的肌肉、浆膜下层，间断缝合浆肌层，使输尿管下段包裹于黏膜下隧道。最后，将输尿管外壁与肠管外壁缝合几针，达到减张目的。同法吻合另一侧。最后，将代膀胱出口与尿道吻合，留置F22三腔尿管及耻骨后引流管；关闭切口，手术结束。

1.2.2 改良拖入式输尿管肠管吻合术 除输尿管肠管吻合方法与肠管外黏膜下隧道法不同之外，其余操作均相同[3]。肠道呈W形缝合重建代膀胱后，在代膀胱后顶壁两侧分别戳孔，以容纳输尿管，戳孔直径约0.7 cm。两侧输尿管末端修剪成斜口，保护好其血供；沿输尿管末端将输尿管纵行剪开1.0 cm，将两侧输尿管末端分别拖入同侧预先戳好的小孔中；代膀胱内保留输尿管末端长度约2.5 cm，以5-0可吸收线分别将两侧输尿管末端固定在代膀胱两侧壁；最后将输尿管外壁与肠管外壁缝合3～4针，达到固定减张目的；两侧输尿管内分别放置单J管，引出尿道外口。

1.3 观察指标 术中记录两组吻合输尿管与肠管所需时间，于术后至拔管前观察有无吻合口瘘发生。术后随访半年，根据尿常规、血尿素氮、血肌酐及B超、CT、排尿期静脉尿路造影等检查，观察术后有无吻合口狭窄、尿液反流及尿路感染等泌尿系统并发症发生。

2 结果

两组均手术顺利，A组吻合输尿管与肠管所需时间为(27.6±3.4)min，B组吻合输尿管与肠管所需时间为(5.2±0.5)min，B组吻合输尿管与肠管所需时间明显短于A组(P﹤0.05)。A组术后并发吻合口瘘2例、吻合口狭窄3例、尿液反流2例、尿路感染2例，并发症发生率为24.32%；B组术后并发吻合口瘘1例、尿路感染2例，并发症发生率为7.14%。B组术后并发症发生率低于A组(P﹤0.05)。

3 讨论

原位回肠膀胱术不需要行腹壁造口，可通过尿道控制排尿，术后生活质量较高，患者接受度较高[4，5]。但是，术后较高的泌尿系统并发症严重影响手术效果及患者生活质量，给患者带来巨大痛苦的同时也造成沉重的经济负担[6，7]。

泌尿系统并发症的高发生率和严重危害，越来越受到泌尿外科医师的重视。为降低术后泌尿系统并发症的发生，术中输尿管和肠管的吻合就显得尤为重要[8]。目前，在原位回肠膀胱术中，肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合术被普遍采用。该吻合方法将输尿管下段包埋于肠管外黏膜下隧道约3 cm，比较符合正常解剖[9]。当代膀胱充盈时，黏膜下隧道受压而关闭输尿管口，不致发生尿液反流，具有良好的抗反流效果。但该法的抗反流机制是通过排尿时膀胱内压力升高挤压膜外输尿管起作用，故在储尿期代膀胱内低压状态时无抗反流作用[10]；并且，尿液反流将导致上尿路积水，影响术后生活质量。动物实验已经证实，尿液长期反流将损害肾功能，有菌尿液反流危害更加严重[11]。因为肠管外黏膜下隧道式输尿管肠管吻合方法较改良拖入式输尿管肠管吻合方法更加繁琐、精细、复杂，需要更长的手术时间，所以极易导致输尿管末端组织水肿，出现吻合口狭窄；由于输尿管末端血运较差，吻合口易缺血坏死，尿瘘时有发生。一旦出现吻合口狭窄，处理相对棘手，开放性手术可能是吻合口狭窄治疗的最佳选择[12]。即使提高操作精细度，术后泌尿系统并发症的发生率仍可达20%左右[13，14]。

现如今，输尿管肠管吻合方法仍在不断革新，新的吻合方法越来越多，手术效果均较满意。本研究采用的改良拖入式输尿管肠管吻合在原位膀胱术中应用，亦取得了良好的手术效果。该法在代膀胱后顶壁两侧分别戳孔，对代膀胱损伤较小；沿输尿管末端将输尿管纵行剪开1.0 cm，扩大了输尿管口；代膀胱内保留输尿管末端长度约2.5 cm，抗反流效果确切；以5-0可吸收线分别将两侧输尿管末端固定在代膀胱两侧壁，最后将输尿管外壁与肠管外壁缝合3～4针，达到固定减张目的。改良拖入式输尿管肠管吻合术吻合简单，针数较少，术后水肿轻，吻合口愈合良好，因此术后泌尿系统并发症明显降低。该法缝合针数少，吻合简单，不必行黏膜下隧道包埋，整个吻合过程平均用时仅5 min左右，较黏膜下隧道法明显节约手术时间。我们总结认为：①该法于代膀胱侧顶壁戳孔，简单、快捷、耗时少，对代膀胱损伤小，术后血尿、痉挛基本消失，且不易伤及代膀胱周围其他组织。②我们将输尿管选取适宜长度后，将其末端剪成斜口，末端近侧纵行剪开0.5 cm，进一步扩大了输尿管口，再无输尿管口梗阻之虞。③输尿管代膀胱内段留置2.5 cm，术后输尿管代膀胱内段至少2.0 cm，符合正常解剖结构；术后输尿管末端形成中央凹陷的乳头状结构，抗反流效果确切。④本操作无需行黏膜下隧道包埋缝合，避免了缝合松紧不适造成的吻合口狭窄及抗反流失效。⑤该吻合方法操作简便，易于掌握，节约手术时间，保留了输尿管的完整性，避免了输尿管末端血运最差处与代膀胱吻合，利于吻合口的快速愈合[15]。

我们在肾移植和其他普通泌尿外科手术中，也采用该法吻合输尿管和膀胱。由于该法具有抗反流效果确切、吻合简单、对膀胱损伤小、不易导致吻合口水肿、吻合口愈合快等优点，明显减少了术后泌尿系统并发症，我们术中甚至不需要放置双J管。

总之，在原位回肠膀胱术中采用改良拖入式输尿管肠管吻合方法，能明显缩短手术时间，提高工作效率，降低术后泌尿系统并发症的发生，减轻患者身体和精神上的痛苦，疗效确切，安全可靠，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.028

R737.14

B

1002-266X(2016)42-0079-03

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