伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫的临床效果观察

董秀芳，董长征

(1 邢台医学高等专科学校第一附属医院,河北邢台050000；2河北省人民医院)



伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫的临床效果观察

董秀芳1，董长征2

(1 邢台医学高等专科学校第一附属医院,河北邢台050000；2河北省人民医院)

摘要：目的探讨伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫的临床效果。方法 Leksell-C型伽玛刀治疗18例脑软化灶相关难治性癫痫患者。根据临床资料，结合长程视频脑电图(EEG)、脑磁图、PET-CT、头颅MRI结果综合分析，确定致痫灶范围。边缘剂量9～15 Gy, 等剂量曲线45%～50%；观察治疗后1年EEG结果, 并根据Engel分级法进行疗效判定。结果随访时间12～48个月, 治疗后疗效：Ⅰ级5例(27.8%)、Ⅱ级7例(38.9%)、Ⅲ级4例(22.2%)、Ⅳ级2例(11.1%)，总有效率88.9%。EEG结果：EEG恢复正常6 例 (16.7%)，明显改善10例(55.6%)，无改善2例(11.1%)。 结论 低剂量伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫疗效确切。

关键词：癫痫;伽玛刀;脑软化灶;脑电图

脑软化灶是引起药物难治性癫痫的常见原因，此类癫痫严重危害患者的身心健康和生命安全。外科手术治疗脑软化灶相关难治性癫痫虽然取得一定疗效，但是对于位于脑功能区的致痫灶或者致痫灶为多灶的患者疗效不佳，并发症较多，并且手术切除后本身有可能形成新的软化灶，而再次引起癫痫发作的可能。2010年1月～2012年6月, 我们在长程视频脑电图(EEG)、脑磁图、MRI、PET-CT定位致痫灶的前提下，利用低剂量伽玛刀照射治疗了18例脑软化灶相关难治性癫痫患者，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组共18 例脑软化灶相关难治性癫痫患者，其中男11 例、女7 例，年龄12～46岁、平均29 岁，患者首次癫痫发作至治疗前病程为5～13年、平均9年，发作类型包括复杂部分性发作6例、部分继发全身性发作8例、单纯部分性发作4例。发作先兆：腹部不适、胃气上升感 3例，幻听2 例，幻视、视物变形4 例，一侧肢体麻木 3例，无明确先兆6 例；发病病因：脑挫裂伤 6 例，脑出血4 例，脑梗死4例，颅内肿瘤手术病史者3例，病因不详者1例。癫痫发作频率每月4次以上，有3例患者每天均有抽搐发作。 患者均行头颅MRI检查，其中，脑软化灶位于中央区8例、额颞叶4例、顶枕叶4例、后颞枕叶2例。患者均行长程视频EEG检测，结果显示检查脑软化灶邻近皮层存在明显的棘波、棘慢波、尖波等癫痫样放电。12例患者还行发作间期PET检查，结果显示脑软化灶无代谢改变，但在其周围皮层组织的代谢是减低的，低代谢区皮层范围不一，单发病灶10例，多发病灶2例。7例患者行脑磁图检查，磁源性影像显示致痫灶位于脑软化灶周围，比较局限。

1.2治疗方法采用伽玛刀照射治疗。应用瑞典产Leksell C型伽玛刀对癫痫患者进行照射治疗。首先，局麻下安装立体定向头架， MRT 3 mm层厚无间距扫描，应用 GammaPlan软件制定治疗计划，根据临床资料，结合长程视频EEG、脑磁图、PET-CT、头颅MRI综合分析，确定致痫灶范围，制定不同患者个性化的剂量规划和照射靶区。治疗剂量：边缘剂量9~15 Gy, 等剂量曲线45%～50%；术后继续服用抗癫痫药物[丙戊酸钠缓释片 20~30 mg/(kg.d)]至少48个月以上，此后，根据患者发作情况及EEG结果决定是否减药和停药。

1.3疗效判定标准伽玛刀治疗后所有患者进行了随访，随访时间为12～48个月，记录患者癫痫发作状况及EEG情况。把伽玛刀治疗后1年复查EEG结果与治疗前比较进行结果分析。按照 Engel 癫痫预后分级标准作为参考: Ⅰ级，无癫痫发作或只有先兆发作; Ⅱ级，仅有稀少的影响功能的癫痫发作; Ⅲ级，癫痫发作得到明显改善( 发作频率减少90%) ; Ⅳ级，癫痫发作无改善。一般认为 EngelⅠ+Ⅱ+Ⅲ级为治疗有效，Engel Ⅳ级为无效。EEG结果判定标准如下：①正常：EEG无棘波、棘慢波放电；②明显改善：棘、尖波波幅变小或消失；③无改善：脑电的基本频率、波幅同前；④恶化：癫痫波频率加快、波幅增高。

2结果

按Engel分级法分类：Ⅰ级5例(27.8 %)、Ⅱ级7例(38.9 %)、Ⅲ级4例(22.2 %)、Ⅳ级2例(11.1 %)，总有效率88.9 %。无死亡病例。2例患者术后出现一过性轻瘫，经治疗后3个月基本恢复正常。EEG恢复正常6 例 (16.7 %)，明显改善10例(55.6 %)，无改善2例(11.1 %)。

3讨论

脑软化灶相关难治性癫痫对大多数抗癫痫药物效果不佳，导致癫痫反复发作，发作程度日趋严重。反复严重的发作进一步加重了脑组织病理性损害，严重影响患者的生活质量。

目前，脑软化灶相关难治性癫痫的治疗主要通过手术切除致痫灶的途径得到部分缓解[1,2]，癫痫控制率为60%~80%。本文中，我们采用伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫患者，有效率达到88.9 %。我们体会到伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫与手术治疗相比较，在以下疾病治疗方面具有明显优势：①致痫灶涉及重要功能区及脑深部重要结构。手术切除难度大，风险高，术后并发症多，容易导致严重的神经功能缺失[3,4]，开颅手术患者临床获益较少。本研究有5例患者脑软化灶位于功能区，1例位于基底节区，多项检查确定致痫灶位于脑软化灶周围，给予伽玛刀治疗后患者无明显后遗症，癫痫控制良好。②颅内存在同侧或双侧多个起源的致痫病灶。此种情况下，开颅手术只能切除部分致痫灶，部分控制癫痫发作的症状。伽玛刀照射可以一次性对引起癫痫的多处脑软化灶进行照射治疗。本研究有3例存在多个软化灶引起的颅内弥散性癫痫放电，经治疗后，癫痫症状有所好转，效果较满意。③癫痫患者合并心肺等其他严重器质性疾病。此类患者不能耐受全身麻醉，开颅手术风险极大，手术本身存在颅内大出血/感染等并发症可能，伽玛刀照射治疗局麻下即可完成，整个操作过程患者神志始终清醒，无明显禁忌证[5,6]。

另外，伽玛刀治疗脑软化灶相关难治性癫痫可以取得较好的疗效，有2个关键问题需要注意。一是致痫灶定位。影像学检查显示的脑软化灶并不一定是真正的致痫灶，脑软化灶病理上存在皮层神经元丢失、胶质细胞增生，其可通过点燃边缘结构的兴奋性神经元产生颅内癫痫放电，脑软化灶本身并不引起癫痫发作，而真正导致痫性放电的部位位于周围脑组织的异常神经细胞。因此，致痫灶的定位需根据临床症状、头颅MRI、视频EEG、PET监测等检查结果，综合考虑后方可确定为致痫灶。本组患者中14例致痫灶位于脑软化灶周围大脑皮层，但不是软化灶本身，可紧邻软化灶周围，亦可离软化灶较远；4例位于颞叶内侧。在勾画伽玛刀照射靶区时，注意包括软化灶周围致痫皮层。二是伽玛刀照射剂量选择。多数认为采用低剂量伽玛刀照射致痫灶即可产生明显效果[7,8]。本组患者致痫灶多采用9～15 Gy边缘剂量。直径<3 cm的局限性致痫灶(包括软化灶及致痫灶)单发灶边缘剂量12～15 Gy，多发灶边缘剂量用9～11 Gy。直径>3 cm病灶采取9～12 Gy的照射剂量。伴有颞叶致痫灶者实行周边剂量20～25 Gy，以50%等量曲线覆盖致痫灶。低剂量伽玛刀照射致痫灶有效的依据可能与增加致痫灶抑制性神经递质的含量，减轻癫痫发作后的氧化应激损伤以及神经细胞凋亡有关。另外，低剂量伽玛刀照射可阻滞癫痫神经元的突触传导，降低癫痫神经元自身活性而不会引起正常神经元坏死，从而使癫痫发作得到有效控制。伽玛刀照射后起效一般需要在3个月后，因此需要抗癫痫药物服用一段时间巩固疗效，根据临床症状及EEG复查情况进行药量调节。

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(收稿日期：2015-04-03)

中图分类号：R742.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)01-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.029

通信作者：董长征(E-mail:dongchangzheng1975@163.com)

基金项目：河北省卫生厅指令性课题 (20120009)。