内镜逆行胰胆管造影治疗胆胰疾病在基层医院中的应用

王小刚，唐恭正，刘三刚，张来茂，王秀华

(四川省梓潼县人民医院 a.消化科，b.普外科，3.科教科，四川 梓潼 622150)

内镜逆行胰胆管造影治疗胆胰疾病在基层医院中的应用

王小刚a，唐恭正b，刘三刚b，张来茂a，王秀华c

(四川省梓潼县人民医院 a.消化科，b.普外科，3.科教科，四川 梓潼 622150)

目的 探讨基层医院内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)对胆源性胰腺炎、胆管梗阻疾病的诊断与治疗的价值。方法 回顾性分析我院2009年12月至2014年3月收治的90例诊断与治疗性ERCP的临床资料。结果 90例ERCP中，胆管结石者62例，胆总管良性狭窄8例，胆总管肿瘤10例，胆总管囊肿1例，十二指肠乳头炎1例，壶腹癌3例；单纯ERCP2例，内镜下乳头括约肌切开取石(EST)80例，插管困难行十二指肠乳头开窗术14例，放置鼻胆引流管71例，放置塑料支架16例。手术成功88例，手术失败2例，成功率98%，均未发生严重并发症。结论 通过ERCP相关技术可清晰地观察胆总管形态，对胆管疾病的诊断以及梗阻性胆管疾病病因治疗有重要价值。

基层医院；内镜逆行胰胆管造影；十二指肠乳头切开术

腹部超声及CT等检查仅能明确胆管有无扩张，对胆管梗阻的病因诊断较为困难。诊断性及治疗性内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)现在已经成为胆管、胰腺疾病有效的诊断与治疗方法。本文对我院2009年12月至2014年3月完成的90例诊断治疗性ERCP进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行ERCP检查治疗者90例，其中男31例，女59例，年龄20～85岁，平均52.5岁。均有不同程度的腹痛和/或黄疸表现，大部分肝功检查胆红素(以直接胆红素为主)、转氨酶(以谷丙转氨酶为主)、谷氨酰转移酶升高。

1.2 器械 采用潘太克斯(PENTAX)ED3470TK型十二指肠镜，高频电仪(VIO200S，ERBA)。各种型号的造影管(PENTAX)、导丝(COOK、波士顿)及弓形切开刀(BOSTON、Cook)、针形刀(Olympus)，取石网篮(Olympus)，碎石器网(BOSTON)，取石球囊(Cook)，塑料支架(Cook)，鼻胆引流管(南京微创)。

1.3 方法 患者术前作常规检查，给予阿托品0.5 mg、山莨菪碱10 mg、哌替啶100 mg肌注解痉止痛，按常规行ERCP检查，明确胆管病变性质及梗阻原因，根据不同的情况行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)、碎石、取石，放置鼻胆引流管或不同型号的塑料支架。

2 结果

2.1 诊疗结果 本组手术成功88例，成功率97.78%，3例在上级医生指导下完成，其余均为我院医生独立完成。胆管结石62例，包括胆总管结石54例，合并胆囊结石2例；肝内胆管结石2例，肝内外胆管结石4例，胆道蛔虫2例；胆管狭窄21例，其中良性狭窄8例，胆管癌10例，壶腹部癌3例，合并化脓性胆管炎3例，十二指肠乳头炎1例，胆总管囊肿1例。行EST术80例，其中十二指肠乳头针形刀开窗14例。放置塑料支架16例，放置鼻胆引流管71例。手术失败2例，原因为：①十二指肠降部狭窄，内镜不能通过；②十二指肠乳头解剖变异，无法沿乳头正常方向行切开，且患者胆总管内结石较大较多，可能无法取尽。

2.2 并发症及处理 本组未发生死亡或中转手术的并发症。穿孔2例，为术后上腹部CT发现腹膜后积气，经严格禁食禁饮、胃肠减压、抑酸、预防感染、支持等内科治疗，均痊愈。少数病例EST后乳头少量渗血，予去甲肾上腺素盐水冲洗后出血停止。急性胰腺炎3例，均为轻型，给予禁食、静滴PPI和微泵输入生长抑素5～7日恢复正常。70例术后有轻微腹痛，血清脂肪酶和淀粉酶轻度升高，于术后7天内自行恢复正常。

3 讨论

ERCP可以为肝、胆、胰及上消化道疾病的诊断提供十分重要的诊断依据，使得对于此类疾病的认识不断深入和全面。虽然诊断性ERCP逐渐被一些非侵入性的成像技术如腹部CT、MRI-MRCP和超声内镜(EUS)等所取代[1]，但在没有以上成像技术的基层医院，ERCP仍为胆道及胰腺疾病的首选诊治手段[2]。ERCP直接行胰、胆管造影术，可清晰地观察整个胰、胆管形态，显示管腔是否有扩张、受压、充盈缺损、狭窄等改变[3]。因此ERCP对于胆管肿瘤、胆总管结石、胰腺疾病等具有重要的诊断价值。

目前，ERCP已经逐渐发展成为一项以治疗操作为主的技术，本文90例患者，单纯ERCP检查仅2例，其余病例均行EST等治疗。对于胆总管结石的治疗，ERCP已成为了主要治疗方法。本组经ERCP证实有胆总管结石者62例，行EST术取石成功者60例，成功率为96.7%，与相关文献报道的成功率85%～100%[4]接近，其中有3例高龄(年龄>80岁)且伴乳头旁憩室的患者在上级医院医生指导下完成手术。胆总管内结石大于2 cm或多发结石者，可先用碎石网碎石再取石，如患者体质较差，无法耐受较长时间手术或剖腹手术，可放置塑料支架解除梗阻，缓解症状。本组有2例因胆总管内结石较多、较大(最大≥2 cm)，且患者体质较差，合并有心肺疾病而无法耐受剖腹手术，给予行EST后，放置塑料支架引流。胆总管结石合并胆囊结石者，可在ERCP术取石后3～7天再行腹腔镜胆囊手术(LC)，ERCP、LC联合治疗创伤小，减少了患者的痛苦。本文中胆管癌2例，均放置塑料支架引流解除梗阻性黄疸，改善了患者生存条件。壶腹癌1例，放置塑料支架引流后，行剖腹手术。

[1] Lin C，Collins JN，Britt RC，et al.Initial Cholecystectomy with cholangiograpperative MRCP or ERCP in the management of choledocholithiasis[J].Am Surg，2015，81(7)：726-731.

[2] 李永，何振兴，杨红春，等.内镜逆行胰胆管造影相关并发症的防治[J].实用医院临床杂志，2013，10(4)：107-109.

[3] Chathadi KV，Chandrasekhara V，Acosta RD，et al.The ole of ERCP in benign diseases of the biliary tract[J].Gastrointest Endosc，2015，81(4)：795-803.

[4] 王登映，张炳印.胆总管结石58例治疗中应用逆行胰胆管造影效果观察[J].实用医院临床杂志，2011，8(5)：98-99.

R575.7；R576

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1672-6170(2016)04-0117-02

2015-11-03；

2016-01-24)