国外压疮预防及护理研究进展＊

李春兰，李秀云，时敏秀，唐 静，李晓芳，曹 娟

国外压疮预防及护理研究进展＊

李春兰，李秀云＊，时敏秀，唐 静，李晓芳，曹 娟

综述了国外压疮（褥疮）预防及护理进展，包括保护皮肤、改善营养、新型敷料应用、负压治疗、清创、干细胞移植、外科手术等，通过有效的干预措施可减少压疮的发生，缩短压疮治疗的时间，减轻患者的痛苦，提高护理质量。

压疮；预防；护理；进展

压疮（又名：褥疮）是由于组织长期受压、摩擦以及全身营养不良、水肿等，导致局部组织缺血、缺氧、血液循环障碍，最终导致皮肤及皮下组织出现红、肿、热、痛、溃烂、坏死等。近年来，随着医学的发展，压疮的预防及护理取得了重大进步，治愈率明显提高。国外有关压疮的报道很多，本文在参考大量文献的基础上，综述如下。

1 发病现状

压疮是临床制动患者，尤其是老年患者常见的并发症之一，同时更是护理工作的难点和重点。据统计，国外不同的护理院压疮患病率为2%～28%［1］。德国压疮患病率平均为4．7%［2］。在美国，压疮的患病率急性病为0．4%～38%，慢性病为2．2%～24%。其中，70%的压疮发生在65岁以上的老人［3］。巴西的一项压疮患病率调查显示，第1天患者患病率为11．4%，第2天患病率为10．3%［4］。

2 对压疮患者实施护理干预的意义

压疮一旦形成，病程持久，不易愈合；所导致的疼痛和不适对患者的生活质量造成极大的影响［5］；治疗费用也十分高昂。美国每年用于治疗压疮的费用约为110～172亿美元［6］；英国为14～21亿英镑［7］；澳大利亚为29605万澳元［8］。荷兰的一项调查显示［9］：用于治疗压疮的花费占全部卫生保健支出的1．21%～1．41%。据统计，美国约有130～300万人承受着压疮的困扰，所引起的功能障碍、感染等并发症使治疗费用进一步增加［10］。规范的护理干预可以使压疮的发生率下降25%～30%［11，12］，不但能提高患者的生活质量，而且为社会节约了大量的医疗资源。

3 对压疮患者的护理干预措施

3.1 保护皮肤局部压力增加，无疑将导致毛细血管血流量减少［13］。因此，预防压疮，首先要降低压力、摩擦力、剪切力。最常用的方法便是经常变换体位。精确的翻身时间尚未明确［14］，时间间隔可根据患者的具体情况适当延长或缩短。与传统的90°侧卧位相比，30°侧卧位翻身在临床护理工作中已经被广泛应用。翻身时应将患者倾斜，使之与床面成30°角，并使用枕头或R型泡沫垫支撑。这有利于分散骨隆突处压力、促进局部血液循环，因此该体位对压疮预防具有重要意义。近年来，减压床垫被广泛用来预防压疮，可以减轻局部皮肤受到的压力，效果确切。52例随机对照实验显示，与普通床垫相比，压疮高风险患者使用这种减压床垫，可以降低58．3%的压疮发生率［15］。澳大利亚医学羊皮是一种新型的减压工具，已被证实能有效降低患者压疮的发生率［16］。其他减压装置还包括椅垫、软枕、R型泡沫垫等，均可以减轻局部压力，有助于预防压疮。

3.2 改善营养营养状况与压疮的发生、发展和预后密切相关。动物模型显示，发生压疮3 d后，正常营养水平的动物上皮化即开始出现，而低营养水平的动物皮肤仍然呈现坏死状态［17］。低营养摄入是指患者每日热量摄入低于1100 kcal或蛋白质摄入低于50 g，预示着该患者具有发生压疮的高风险［18］。纠正低蛋白血症、改善营养状况，是预防和治疗压疮的根本措施。因此，对于长期卧床、恶病质等危重患者，应当根据情况给予高蛋白、高纤维素膳食。不能进食者，给予鼻饲饮食。必要时，静脉补液、输注高营养液体，以增强机体抵抗力及组织修复能力。国外对照研究显示，Ⅲ～Ⅳ期压疮患者每日接受200 ml的高蛋白、精氨酸、微量元素营养液治疗8周后，实验组压疮面积明显减小、体重增加［17］。By Miriam Theilla等［19］研究也显示，Ⅱ度及以上压疮患者给予富含鱼油的饮食能使血液中C反应蛋白水平显著下降，从而减慢压疮的进展。

3.3 新型敷料应用湿性愈合理论促进了新型敷料的产生。湿性环境不仅能够阻止细菌侵入、减低疼痛、减少炎症，而且能够促使伤口产生多种促进愈合的生长因子，如白细胞介素-1、表皮生长因子、血小板衍生生长因子β等。湿性敷料包括多种，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸盐敷料、水凝胶敷料、生物膜敷料等。近年来，银离子敷料治疗压疮已被广泛应用，具有抗菌和促进肉芽组织再生的作用［22］。Jean-Francois BISSON等研究证明，在皮肤慢性炎性伤口的愈合过程中，银离子敷料显现出极强的抗炎作用。该敷料是一种浸渍有硫酸银的聚酯纺织物，其中的硫酸银逐渐释放，游离出银离子，发挥其强大的抗菌作用，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、乙型溶血型链球菌等细菌均具有抑菌作用。对照实验显示，15 d后小鼠慢性炎症宏观评分从6．0±0．3降低到0．3± 0．3，P=0．012，差异具有统计学意义［23］。另外一项由42例压疮患者（面积＞200 cm2）组成的对照研究表明，患者清创手术后，使用银离子敷料合并负压吸引治疗的患者住院时间仅为7．5 d，而仅使用负压吸引治疗的患者住院时间为19 d，P＜0．041［24］，结果具有统计学意义。

3.4 负压治疗负压技术是治疗慢性伤口安全、简便、有效的方法。植皮或清创术后，根据创面选用面积适宜的生理盐水纱布和手术半透膜覆盖创面，其下放置多侧孔的14-0吸痰管，连接负压吸引装置，持续24 h引流。负压维持在16～60 kPa为宜。治疗过程中注意观察引流管是否通畅、接口有无松动、敷料是否呈真空状态等。持续地负压吸引可彻底清除创面及皮片下渗液、渗血，加速组织消肿；同时，能有效去除乳酸，保证了创面愈合所需的氧及营养成分。另外，负压吸引使皮片与创面良好贴附，促进了新生毛细血管的生长，有利于创面愈合，早在1997年，Argenta及其同事们就已报道了负压治疗慢性伤口的有效性。应用125 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa）的负压治疗伤口4 d后，创面毛细血管增生显著加快 （P≤0．05），细菌数量显著减少 （P≤0．05）［25］。这与Barbara de Angelis等的研究结果一致。研究者使用超氧溶液合并负压吸引的方法，为1例61岁的截瘫患者治疗骶尾部的Ⅳ期压疮，50 d后伤口深度从4．8 cm降低到0．5 cm［26］。

3.5 清创当单位面积附着菌落超过105时，正常的皮肤即可产生局部病变，而破损皮肤低于这个标准即可产生感染。因此，创面的坏死组织如不能及时清除，将阻碍伤口的愈合。国外报道的清创方法有很多，包括生物清创、自溶胶清创、化学清创、酶溶解清创、器械清创等［27］。生物清创是将无菌的蛆虫放到创口上，用来清除失活的组织。自溶胶产生溶解脱落坏死组织的酶，从而进行组织清创。化学清创是指利用次氯酸盐溶液（Dakin’s溶液）产生化学反应来清创。酶溶解清创则是指使用胶原酶、木瓜蛋白酶、尿素等生物酶进行清创。器械清创则需要外科医师通过手术对坏死组织进行彻底清除，从而促进创面愈合。尽管如此，尚没有对照实验证明哪一种清创方法优于另外一种［28］。

3.6 干细胞移植近年来，骨髓干细胞技术用来治疗慢性伤口的报道逐渐增多。干细胞具有自我更新、细胞增殖、多向分化的能力［29］。成人干细胞可以分化成脂肪细胞、骨质细胞及神经细胞等［30］，还可以分化为肝、肺、胃肠道及皮肤等器官［31］。另外，骨髓干细胞还能合成大量的胶原蛋白、成纤维细胞生长因子（FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等，加速伤口愈合［32］。有研究者报道，脂肪来源的干细胞在慢性伤口的治疗中起到了重要作用。一位由放射伤导致骶尾部骨骼、肌肉、韧带等严重受损的宫颈癌患者，在接受干细胞移植手术72 d后，创面线性瘢痕形成［33］。

3.7 外科手术尽管使用各种敷料和设备治疗压疮效果显著，但对于Ⅲ、Ⅳ期等严重压疮，外科手术仍然是较好的治疗方法。将肌皮瓣、筋膜皮瓣移植到压疮部位，可以为坏死组织提供有效的血液供应，促进创面愈合。Koshima等［34］首次报道使用穿支皮瓣为压疮患者重建了骶尾部血运。Cigdem Unal等描述了为11例患者使用臀动脉及大腿后侧穿支皮瓣治疗坐骨压疮的经验［35］。压疮手术修复的近期效果是好的，但远期效果值得质疑。据统计，40例压疮患者在接受外科手术治疗7.7个月后，40%的患者同一部位再次发生压疮，69%的患者其他部位又出现了压疮［36］。

4 局限性及展望

压疮患者往往病情危重，病程长，机体免疫力低下，如何有效地对压疮进行护理干预，降低并发症，是护理工作者面临的重大挑战。目前，新疗法、新措施不断涌现，其中银离子敷料治疗压疮的效果已被大量研究证实。国外的相关报道也很多，但在银离子敷料的制备及使用过程中仍然有许多问题尚待进一步研究证实。例如，银离子促进压疮愈合的最佳浓度尚未得到验证。因此，寻求一种更加高效、经济、低毒的新型银离子敷料是需要进一步研究的课题之一。

［1］Park-Lee E，Caffrey C．Pressure ulcers among nursing home residents：United States［J］．NCHS Data Brief，2004，14（1）：1-8．

［2］Wilborn D，Grittner U，Dassen T，et al．The national Expert Standard Pressure Ulcer Prevention in nursing and pressuer ulcer prevalence in German health care facilities：A multilevel analysis［J］．Clin Nurs，2010，19（23/24）：3364-3371．

［3］Whittington K，Patrick M，Roberts JL．A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals［J］．Wound Ostomy Continence Nurs，2000，27（2）：209-215．

［4］Da Silva Cardoso，Blanes L，Augusto CJ．Prevalence of pressure Ulcers in a Brazilian hospital：Result of A cross-sectional study［J］．Ostomy Wound Manage，2010，56（10）：52-57．

［5］Wietske H，CEN，MSc．Pressure ulcers from spinal immobilization in trauma patients：A systematic review［J］．Trauma Acute Care Surg，2014，76（10）：1131-1141．

［6］Gupta S，Ichioka S．Optimal use of negative pressure wound therapy in treating pressure ulcers［J］．Int Wound，2012，9（S1）：8-16．

［7］Dealey C，Posnett J，Walker A．The cost of pressure ulcers in the United Kingdom［J］．Journal of Wound Care，2012，21（6）：261-266．

［8］Graves N，Birrell FA，Whitby M．Modelling the economic losses from pressure ulcers among hospitalized patients in Australia［J］．Wound Repair and Regeneration，2005，13（5）：462-467．

［9］Schuurman JP，Schoonhoven L，Defloor T，et al．Economic evaluation of pressure ulcer care：a cost minimization analysis of preventive strategies［J］．Nurs Econ，2009，27（4）：390-400，415．

［10］Chou R，Dana T，Bougatsos CH，et al．Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention［J］．Ann Intern Med，2013，159：28-38．

［11］Berlowitz DR，Bezerra HQ，Brandeis GH，et al．Are we improving the quality of nursing home care：The case of pressure ulcers［J］．Am Geriatr Soc，2000，48（1）：59-62．

［12］Hopkins B，Hanlon M，Yauk S，et al．Reducing nosocomial pressure ulcers in an acute care facility［J］．Nurs Care Qual，2000，14（1）：28-36．

［13］Cakmak S，Gul U．Risk factors for pressure ulcers［J］．Adv Skin Wound Care，2009，22（4）：412-415．

［14］Whitney J，Phillips L，Aslam R，et al．Guidelines for the treatment of pressure ulcers［J］．Wound Repair Regen，2006，14（6）：663-679．

［15］McInnes E，Jammali-Blasi A，Bell-Syer SE，et al．Support surfaces for pressure ulcer prevention［J］．Cochrane Database Syst Rev，2011：CD001735．

［16］Mistiaen P，Achterberg W，Ament A，et al．Cost-effectiveness of the Australian medical sheepskin for the prevention of pressure ulcers in somatic nuring home patients：Study protocol for a prospective multi-centre randomized controlled trial［J］．BMC Health Services Research，2008，8（1）：4-12．

［17］Thomas DR．The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers［J］．Clin Geriatr Med，1997，13（5）：497-511．

［18］Choo TS，Hayter M，Watson R，et al．The effectiveness of nutritional intervention（s）and the treatment of pressure ulcers-A systematic literature review［J］．International Journal of Nursing Practice，2013，19（S1）：19-27．

［19］Theilla BM，Schwartz B．Impact of a nutritional formula enriched in fish oil and micronutrients on pressure ulcers in critical care patients［J］．American Journal of Critical Care，2012，21：e102-e109

［20］van Anholt RD，Sobotka L，Meijer EP，et al．Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients［J］．Nutrition，2010，26（8）：867-872．

［21］Sinno S，Lee DS．Vitamins and cutaneous wound healing［J］．Wound Care，2011，20（3）：287-293．

［22］Kinglsey A．The wound infection continuum and its application to clinical practice［J］．Ostomy Wound Manage，2003，49（S7A）：1-7．

［23］Bisson JF，Hidalgo-lucas S，Bouschbacher M，et al．Effects of TLC-Ag dressings on skin inflammation［J］．Journal of Dermatology，2013，40（4）：463-470．

［24］Diego F，Herrera MD，Jason G．Silver Negative Pressure Dressing With Vacuum-assisted Closure of Massive Pelvic and Extremity Wounds［J］．Clinical Orthopaedics and Related Research，2014，472（8）：830-835．

［25］Argenta LC，Morykwas MJ．Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience［J］．Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576．

［26］Angelisl B，Lucarini L，Agovino A，et al．Combined use of super-oxidised solution with negative pressure for the treatment of pressure ulcers：case report［J］．International Wound Journal，2013，10（3）：336-339．

［27］Levine S，Sinno S，Levine J，et al．Current Thoughts for thePrevention and Treatment of Pressure Ulcers［J］．Ann Surg，2013，257（6）：603-608．

［28］Ashworth J，Chivers M．Conservative sharp debridement：the professional and legal issues［J］．Prof Nurse，2002，17（5）：585-588．

［29］Anderson DJ，Gage FH，Weissman IL．Can stem cells cross lineage boundaries［J］．Nat Med，2001，7（4）：393-395．

［30］Montanucci P，Basta G，Pescara T，et al．New simple and rapid method for purification of mesenchymal stem cells from the human umbilical cord Wharton jelly［J］．Tissue Eng Part A，2011，17（24）：2651-2661．

［31］Badiavas EV，Abedi M，Butmarc J，et al．Participation of bone marrow derived cells in cutaneous wound healing［J］．Cell Physiol，2003，196（2）：245-250．

［32］Han SK，Yoon TH，Lee DG，et al．Potential of human bone marrow stromal cells to accelerate wound healing in vitro［J］．Ann Plast Surg，2005，55（4）：414-419．

［33］Akita S，Yoshimoto H，Akino K，et al．Early Experiences with Stem Cells in Treating Chronic Wounds［J］．Clin Plastic Surg，2012，39（3）：281-292．

［34］Koshima I，Moriguchi T，Soeda S，et al．The gluteal perforatorbased flap for repair of sacral pressure sores［J］．Plast Reconstr Surg，1993，91（6）：678-683．

［35］Unal C，Ozdemir J，Yirmibesoglu O，et al．Use of Inferior Gluteal Artery and Posterior Thigh Perforators in Management of Ischial Pressure Sores With Limited Donor Sites for Flap Coverage［J］．Annals of Plastic Surgery，2012，69（1）：67-72．

［36］Evans GRD，Dufresne CR，Manson PN．Surgical correction of pressure ulcers in an urban center：Is it efficacious？［J］．Adv Wound Care，1994，7（1）：40-46．

［2015-09-21收稿，2015-10-18修回］ ［本文编辑：韩 松］

Research progress on prevention and nursing of decubital ulcer in abroad

LI Chun-lan，LI Xiu-yun，SHI Min-xiu，et al．Cardiovascular surgical Dept．，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

In this paper pressure ulcers prevention and nursing progress has been reviewed，including the protection of the skin，improving nutrition，new dressing application，negative pressure treatment，debridement，stem cell transplantation，surgery and so on；through effective interventions can reduce the incidence of pressure ulcers，shorten the time of pressure ulcer treatment，relieve the suffering of the patients，improve the quality of nursing．

Pressure ulcers（bed-sore；decubital ulcer）；Prevention；Nursing；Progress

R473

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．037

济南军区总医院院长基金课题（2011M05）

250031山东济南，济南军区总医院心外科（李春兰），护理部（李秀云，时敏秀，李晓芳，曹娟），重症医学科（唐静）

李秀云，Email：lxy5613839＠163．com