Lisfranc关节损伤的诊治进展

曹洪东，赵广良，何 正

综述与讲座

Lisfranc关节损伤的诊治进展

曹洪东，赵广良，何 正＊

Lisfranc关节即跖跗关节，广义上的Lisfranc关节包括跖骨间和跗骨间关节，又称为Lisfranc关节复合体，而狭义上的Lisfranc关节仅包括第1、2跖跗关节及第1、2楔骨间关节。Lisfranc关节损伤为临床较少见的疾病，发病率较低，误诊率较高。近年来对lisfranc损伤的认识越来越深入，对该病的治疗及预后转归也日渐重视。笔者就近年来lisfranc损伤的诊治进展做一综述。

Lisfranc关节（跖跗关节）；诊断；治疗

1 Lisfranc损伤的基础理论和分类

1986年，Myeson等［1］提出了Lisfranc关节损伤的三柱理念并被广大学者接受：即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于活动性相对较大，对于不稳定因素的耐受性也较强；第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，其不稳定对于步态的影响较大；第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。2010年Castro等［2］报道提出“跖跗关节复合体”这一概念，其包括了跖跗关节、近侧跖骨间关节和前跗骨间关节、韧带及周围软组织，作为一个整体。跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。Myerson改良的Hardcastle分型将Lisfranc关节损伤分为3型，A型损伤包括5块跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折，常见的移位是外侧或背外侧，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧性损伤。B型损伤为一个或多个关节仍然保持完整，B1型损伤为内侧移位，有时累及楔间或舟楔关节；B2型损伤为外侧移位，可累及第一跖楔关节。C型损伤为分散性损伤，部分分散即C1，全部分散为C2。这类损伤通常是高能量损伤，伴有明显的肿胀，易于发生并发症。

2 Lisfranc损伤的诊断

Lisfranc损伤的诊断是较难明确的，即使是典型的跖跗关节损伤也容易被漏诊。由于Lisfranc关节结构复杂，查体时明确的特定体征较少，X线片无特异性的标志表现，有研究认为其有20%左右的误诊率［3］。详尽的病史和体格检查必须加上一个彻底全面的影像学检查，以确定正确的诊断。微小的X线所见的改变即可代表显著韧带跖跗伤害。足跖瘀斑存在肿胀，应认为是跖跗关节损伤，直到反复证明并非如此［4］。Lu等［5］和Leenen等［6］建议，对所有存在Lisfranc损伤可能而X线片无阳性发现的病例均应进行CT检查。因为横断面CT扫描不存在X线片的结构重叠，可清楚地显示局部结构，检查出小的骨折脱位。部分学者建议直接行MRI检查，因为MRI检查可清楚通过观察韧带周围组织结构的水肿充血状态进而判定隐匿性的Lisfranc损伤［7，8］。一旦临床高度怀疑Lisfranc损伤，那么，就应该进行进一步检查［8］。

3 Lisfranc损伤的治疗

3．1 Lisfranc损伤治疗的共识Lisfranc损伤治疗最关键处在于复位内侧楔骨与第2跖骨基底部的脱位，并维持其稳定性［9］。由于插入软组织会阻碍闭合复位，故而具有不稳定因素的Lisfranc损伤利用闭合复位固定已被证实没有任何作用。例如，胫骨前肌腱可以阻止还原横向跖跗关节脱位，同样，腓骨短肌腱可以阻止内侧复位。当前保守治疗Lisfrac损伤的方式已基本放弃，开放或闭合的手术以使得Lisfranc损伤获得一个解剖复位已是共识［10］，但手术方式尚存在争议。

3．2 Lisfranc损伤手术方式的争议Mulier等［11］在一个平均2．9年的随访中发现，在四种不同的治疗方式，切开复位临时螺钉或克氏针固定可得到最好的结果。治疗方式、病变类型、初始复位的质量和跖跗关节周围结构初始损伤的程度是晚期退行性关节炎的发展的决定性因素。跖跗关节的退行性变化主要出现在几乎所有情况下（94%）。Crates等［12］做了一个对照研究，对轻微的Lisfranc损伤或者说半脱位的患者，在行手术治疗和非手术治疗失败后再次进行手术治疗，他们采取了双螺钉（45%）和双排纽扣钢板（55%）的方式进行固定，结果显示在预后上这两种固定方式无显著差异，但螺钉固定的77．78%需要在观察期内进行拆除。目前对于韧带修复的必要与否仍存在争论。日本学者［13，14］提出早期进行跖跗关节周围韧带早期解剖重建，这样能获得可靠地关节周围结构，使得恢复的过程变得可靠并缩短，并使用了关节镜下单隧道技术重建，获得可靠疗效，但目前报告的病例数较少，其必要性和远期疗效尚有待进一步临床验证。Abbasian等［15］统计了 1998年—2012年共 29例韧带损伤 135例Lisfranc损伤的追踪病例，在疼痛、功能、关节退变程度及患者心理等方面进行了全面评估，认为韧带损伤人群在相应的时间更长，更保守的术后管理后并无特殊不良后果。近年来微创治疗在运动医学得到了大量的应用，Bleazey等［16］针对运动员的特点设计了一种新的经皮复位和螺钉内固定技术，可能是一个可行的选择，以满足运动员的跖跗复杂的部分不协调的伤害。Regauer等［17］报道了在动态监视下利用克氏针和mini-TightRope进行了可靠地复位固定。他们认为这种术式可忽略跖跗关节周围的严重的软组织肿胀和损伤对常规手术的影响降到最低，从而无须像常规手术那样等待肿胀消退。尽管目前报道的固定方式多种多样，但主流还是螺钉和克氏针固定。Bandac等［18］在对31例超过10年的Lisfranc损伤并经开放固定的病例统计分析，认为体内螺钉固定效果评分最高，在这些病例中，跖跗关节创伤后关节炎发生率为25．8%。Stavlas等［19］在一个系统回顾中，纳入256名患者，认为1～3跖跗关节优先应用螺钉固定而4～5跖跗关节则应更优先应用克氏针固定。García-Renedo等［20］认为克氏针即可获得可靠固定，因为克氏针提供了足够的刚性和韧性。侯彦杰等［21］报道了完全经皮内固定的35个病例并进行了中期观察，认为尽管存在克氏针脱出等危险，但在可靠地术后处理下，中远期疗效优良。笔者观察12例病例，认为在改良Hardcastle分型C型中，有限切开克氏针固定能可靠判定关节面损伤情况，保证跖跗关节复合体的解剖复位并获得可靠固定，但往往需同时跨关节固定多个关节，对于早期功能训练是较大挑战，尚待完善相关治疗。

4 Lisfranc损伤的预后及影响因素

1987年 Wiss等［22］即通过一个临床研究，对Lisfranc损伤患者的进行问卷、体格检查、影像学检查、步态分析的方式进行调查，认为只有解剖复位的患者才能获得满意的结果，而跛行的原因是由于延长的后足周期和由于中足疼痛抑制使得通过重量转移到前足的结果。初始解剖复位并不能保证完全优良的治疗结果，但可最小化发生退行性关节炎的概率。邻近的关节融合术不能被常规地提倡而应作为一个补救措施，建议存在严重粉碎关节面并确认无法复位时方可使用。Petje等［23］认为，未经可靠治疗的Lisfranc损伤使得距下关节运动范围增加，后足负载增加而前足负载减少，并在步态站立期延长接触阶段。放射照片显示渐进骨关节病的关节和内侧跗关节的残余位移。这就使得不稳定的内侧跖跗关节变形使得最终导致扁平足畸形。因此跖跗关节损伤的初始治疗应包括确切的解剖复位和额外的维持纵弓固定。当初始治疗失败后，中足融合术被推荐为早期的抢救性治疗。Demirkale等［24］在2013年的一个跖跗骨折脱位术后评估最终临床结果的回顾性分析中认为，开放性手术都能获得满意的治疗结果，但同时严重的软组织损伤和非解剖复位也是预后的负面影响因素之一。

5 Lisfranc损伤的康复治疗

Lisfranc损伤的术后功能训练与手术方式的选择和精确复位的程度密切相关。Regauer等［17］认为在可靠地解剖复位和固定结果下，3周后即可部分负重，但绝大部分学者还是认为应在6周后以影像学表现考虑进一步的功能训练。Wagner等［25］报道了在经皮螺钉固定的一组患者，2周去除辅助固定的克氏针，3周部分负重训练，平均恢复日常工作时间为7周，日常生活时间为7．2周，开始低冲击运动7．6周，完全恢复至无症状的活动为12．4周。但这个康复计划是以低能量损伤患者获得了解剖或者接近解剖复位的螺钉经皮固定群组为基础实施的。

综上所述可知，Lisfranc损伤是一种复杂的关节损伤，尽管目前治疗的方式多种多样，但其预后仍存在相当的不确定因素，在当前医疗技术未获得突破性进展和对Lisfranc损伤的认知出现本质上的飞跃情况下，应以解剖复位、初始可靠的固定和早期功能训练作为治疗Lisfranc损伤的重要标准。

［1］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al．Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment［J］．Foot Ankle，1986，6（5）：225-242．

［2］Castro M，Melao L，Canella C，et al．Lisfranc joint ligamentous complex：MRI with anatomic correlation in cadavers［J］．AJR Am J Roentgenol，2010，195（6）：447-455．

［3］Panchbhavi VK．Orentation of the“Lisfranc screw”［J］．J Orthop Trauma，2012，26（11）：e221-e224．

［4］Gotha HE，Lareau CR，Fellars TA．Diagnosis and management of Lisfranc injuries and metatarsal fractures［J］．R I Med J，2013，96（5）：33-36．

［5］Lu J，Brahen NA，Skie M，et al．Radio-graphic and computer tomographic evaluation of Lisfranc dislocation：a cadaver study［J］．Foot Ankle Int，1997，18（3）：351-355．

［6］Leenen LP，van der Werken C．Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint，a combined anatomical and computed tomographic study［J］．Injury，1992，23（1）：51-55．

［7］Potter HG，Deland JT，Gusmer PB，et al．Magnetic resonance imaging of the Lisfranc ligament of the foot［J］．Foot Ankle Int，1998，19（4）：438-446．

［8］Preidler KW，Brossmann J，Daenen B，et al．MR imaging of the tarsometatarsal joint：analysis of injuries in 11 patients［J］．Am J Roentgenol，1996，167（11）：1217-1222．

［9］Miswan MF，Singh VA，Yasin NF．Outcome of surgically treated Lisfranc injury：a review of 34 cases［J］．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17（6）：504-508．

［10］Teng AL，Pinzur MS，Lomasney L，et al．Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation［J］．Foot Ankle Int，2002，23（10）：922-926．

［11］Mulier T1，Reynders P，Sioen W，et al．The treatment of Lisfranc injuries［J］．Acta Orthop Belg，1997，63（2）：82-90．

［12］Crates JM，Barber FA，Sanders EJ．Subtle lisfranc subluxation：results of operative and nonoperative treatment［J］．J Foot Ankle Surg，2015，54（3）：350-355．doi：10．1053／j．jfas．2014．07．015．Epub 2015 Mar 4．

［13］Hirano T，Niki H，Beppu M．Newly developed anatomical and functional ligament reconstruction for the Lisfranc joint fracture dislocations：a case report［J］．Foot Ankle Surg，2014，20（3）：221-223．doi：10．1016／j．fas．2014．04．005．Epub 2014 May 9．

［14］Miyamoto W，Takao M，Innami K，et al，Ligament reconstruction with single bone tunnel technique for chronic symptomatic subtle injury of the Lisfranc joint in athletes［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（8）：1063-1070．

［15］Abbasian MR，Paradies F，Weber M，et al，Temporary internal fixation for ligamentous and osseous Lisfranc Injuries：Outcome and technical tip［J］．Foot Ankle Int，2015，36（8）：976-983．

［16］Bleazey ST，Brigido SA，Protzman NM．Technique tip：percutaneous fixation of partial incongruous Lisfranc injuries in athletes［J］．Foot Ankle Spec，2013，6（3）：217-221．

［17］Regauer M，Baumbach S，Brumann M，et al．Lisfranc dislocation fracture：Dynamic examination under anesthesia and minimally invasive stabilization with mini-TightRope［J］．Unfallchirurg，2014，［Epub ahead of print］．

［18］Bandac RC1，Botez P．Lisfranc midfoot dislocations：correlations between surgical treatment and functional outcomes［J］．Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2012，116（3）：834-839．

［19］Stavlas P，Roberts CS，Xypnitos FN，et al．The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations：a systematic review of the literature［J］．Int Orthop，2010，34（8）：1083-1091．

［20］García-Renedo RJ，Carranza-Bencano A，Busta-Vallina B．Longterm results of the treatment of Lisfranc fracture dislocation［J］．Acta Ortop Mex，2012，26（4）：235-244．

［21］侯彦杰，徐 超，丁慧勇，等．闭合复位经皮内固定治疗Lisfranc损伤的中期临床疗效观察［J］．广西医学，2014，36（11）：1557-1560．

［22］Wiss DA，Kull DM，Perry J．Lisfranc fracture-dislocations of the foot：a clinical-kinesiological study［J］．J Orthop Trauma，1987，1（4）：267-274．

［23］Petje G，Schiller C，Steinbock G．Mobile flatfoot as a sequela of dislocation injury of the Lisfranc joint．A retrospective analysis of 13 patients［J］．Unfallchirurg，1997，100（10）：787-791．

［24］Demirkale I，Tecimel O，Celik I，et al．The effect of the Tscherne injury pattern on the outcome of operatively treated Lisfranc fracture dislocations［J］．Foot Ankle Surg，2013，19（3）：188-193．

［25］Wagner E，Ortiz C，Villalón IE，et al．Early weight-bearing after percutaneous reduction and screw fixation for low-energy lisfranc injury［J］．Foot Ankle Int，2013，34（7）：978-983．

［2015-08-16收稿，2015-09-10修回］ ［本文编辑：韩仲琪］

Research progress on the diagnosis and treatment of Lisfranc joints injury

CAO Hong-dong①，ZHAO Guang-liang，HE Zheng．①The Hospital of 71217 Troop，Laiyang，Shandong 265200，China

Lisfranc joints broadly include the joints between metatarsal and tarsal，also known as Lisfranc joint complex，and Lisfranc joint in a narrow sense includes only the first and second tarsometatarsal（TMT）joints．The clinical incidence of Lisfranc joint injury is relatively lower，but the misdiagnosis rate is higher．In recent years more and more in-depth research about the treatment and prognosis of the disease is also becoming important．In this paper，the recent progress on Lisfranc injury diagnosis and treatment are reviewed．

Lisfranc，injury；Tarsometatarsal joints；Diagnosis；Treatment

R684．7：R684．8

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．035

265200山东莱阳，解放军71217部队医院（曹洪东，赵广良）；261021山东潍坊，解放军89医院关节外科（何正）

何正，Email：hezheng892＠163．com