35例锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的临床分析

江苏省溧阳中医医院（213300）邱房平 梁春平

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折患者，男20例，女15例，年龄20岁～65岁，平均40.6岁。锁骨远端骨折19例，均为NeerⅡ型不稳定型锁骨骨折，肩锁关节脱位16例，均为TossyⅢ型肩锁关节脱位。手术时间为伤后3天～1周，手术时间平均为45分钟，随访时间为6～20月。

1.2 手术方法 颈丛或全身麻醉，患者取沙滩椅位，患肩后垫扁枕抬高，沿锁骨表面自锁骨中外1/3至肩峰后外侧作切口，逐层切开暴露锁骨骨折端或脱位的肩锁关节，清除肩锁关节内破碎的软骨，直视下将锁骨远端骨折端或脱位的肩锁关节复位，根据肩峰形态和锁骨形态选择高度合适的锁骨钩钢板，必要时预先对锁骨钩钢板的钩部和锁骨部塑形，血管钳确认肩峰后下方间隙，经肩锁关节后外侧将钢板钩部插入肩峰后下方，近端用复位钳将钢板与锁骨骨面紧压伏贴，C臂机透视锁骨钩钢板位置合适，锁骨骨折端位置满意或肩锁关节已复位，拧入螺钉固定，修补肩锁关节囊，对于断裂的喙锁韧带及肩锁韧带不予修补重建，逐层缝合关闭切口。术后予颈腕吊带保护患肢4周，术后一周指导患者逐步肩关节主动功能锻炼，从小角度的肩关节前屈后伸、外展、上举及旋转开始，4周后恢复肩关节的各方向功能锻炼。

1.3 效果评价 术后随访6～12个月，按Karlsson标准[1]分成优、良、差。优为患者不痛，肩关节活动范围正常，肌力正常，肩锁关节X线显示解剖复位，关节间隙＜5mm；良为微痛，活动范围为90°～180°，功能受限，中等肌力，关节间隙为5～10mm；差为疼痛，夜间剧烈，各方向活动范围＜90°，肌力不佳，X线片显示仍脱位。

2 结果

35例患者均获得随访，切口均一期愈合。术后钢板取出时间为6～18个月，平均12.3个月，其中 5例患者出现患侧肩部持续性疼痛，肩关节活动功能有所受限，口服NSAID药物效果不显，经取出内固定后症状缓解；2例患者出现肩峰下骨溶解；1例患者出现锁骨下麻木，经口服甲钴胺后缓解。治疗疗效中优为30例，良为5例，优良率为100%。

3 讨论

对于肩锁关节和锁骨远端骨折，临床一般采用手术治疗，传统的手术方法一般采用克氏针、螺钉、张力带等，具有一定的局限性。采用克氏针内固定，由于喙锁韧带断裂，肩锁关节在垂直方向有较大的拉应力，在水平方向又存在较大的剪切力，因此容易导致克氏针松脱。锁骨钩钢板按照肩锁关节的解剖特点设计，钢板与锁骨远端贴合良好，且钢板钩直接插入肩锁关节后方的肩峰下，属于关节外固定，且固定利用杠杆原理，支点位于肩峰，锁骨钩钢板固定相对于其他固定方式来讲是属于弹性固定，允许被固定的肩锁关节有一定的活动度，符合生物学规律，术后可早期进行功能锻炼，能最大限度的减少术后并发症的发生。但随着使用病例数的增加，其使用后并发症随之出现，是不可避免的，主要表现为肩关节功能障碍及持续性疼痛。对于术后持续性疼痛，究其原因，可能由于锁骨钩钢板插入肩峰下，致肩峰下内容物增多，往往导致肩关节外展，岗上肌腱在肩峰下方滑动时与锁骨钩钢板钩部发生碰撞，产生疼痛。基于此原因，建议根据患者体型及损伤类型选择合适的钢板，避免锁骨钩钢板钩部过长过厚，同时钢板放置不宜过于偏外，根据术中情况折弯钢板，术中置入钩部应在肩峰骨膜外置入，避免刺破肩峰下滑囊，钩尖置入点一般在肩峰前缘向后2.0～2.5cm处较合适，锁骨远端稍高于肩峰端2～3mm，避免过度上抬肩峰及下压锁骨，可有效避免术后肩关节持续性疼痛。对于肩锁关节脱位者，即使未行韧带重建，术后6月关节周围疤痕愈合良好，如患者感患肩持续性疼痛不适，即可早日取出内固定。而对于锁骨远端骨折者，需根据X线显示骨折一旦愈合后即可取出内固定，一般1年左右，避免长时间固定后发生肩峰下骨溶解。另外对于锁骨远端骨折，如骨折远端骨块较大，尽可能使用锁骨远端解剖锁定钢板，以减少对肩峰下间隙的干扰。

总之，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有固定牢靠、不损伤关节面、操作简单、手术时间短和术后允许患者早期功能锻炼等优势，可以促进关节功能的早日恢复，值得临床推广。