Choi标准在胃癌术前化疗疗效评价中的应用

刘　坤, 李国立, 范朝刚, 汤黎明, 许　建

(1. 南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213003;南京军区南京总医院, 2. 普通外科研究所; 3. 医学影像科, 江苏 南京, 210002)



Choi标准在胃癌术前化疗疗效评价中的应用

刘坤1, 李国立2, 范朝刚2, 汤黎明1, 许建3

(1. 南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213003;南京军区南京总医院, 2. 普通外科研究所; 3. 医学影像科, 江苏 南京, 210002)

摘要:目的观察Choi标准在胃癌术前化疗疗效评价中的应用价值。方法回顾性分析60例接受术前化疗和D2胃癌根治术的患者的临床资料。按照RECIST及Choi标准划分为化疗有效组和无效组。参照Becker评分行病理学化疗反应评价。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。比较RECIST及Choi标准在预测病理学化疗疗效及患者生存的差异。结果按照RECIST标准，化疗有效21例，无效39例。根据Choi标准，化疗有效35例，无效25例。RECIST和Choi标准预测病理学化疗疗效的敏感度分别为52.5%和87.5%，特异度均为100%。14例RECIST标准评价为化疗无效而Choi标准评价为化疗有效的患者，其疾病进展时间和总体生存时间与21例RECIST及Choi标准均评价为化疗有效的患者无显著差异，并明显优于RECIST及Choi标准均评价为化疗无效的患者。结论与RECIST相比，Choi标准能更好地评价胃癌术前化疗的病理学反应及患者的生存获益。

关键词:胃癌; 术前化疗; Choi标准; RECIST标准

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率居国内癌症相关疾病的首位[1]。包括化疗在内的综合治疗已经成为治疗进展期胃癌的主流方案。与术后化疗相比，术前化疗具有诸多优势[2]。实体瘤评效标准(RECIST标准)是目前最为常用的影像学疗效评价标准[3]。根据化疗前后靶病灶直径的改变，RECIST标准将化疗疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)共4个等级。但肿瘤对化疗的反应并不仅仅体现在大小改变这一单个参数上，血供减少所造成的肿瘤坏死、囊变及纤维化等均可能是化疗有效的影像学表现。Choi标准[4]将化疗后肿瘤的大小和密度改变相结合，在评价伊马替尼治疗胃肠道间质瘤疗效时，比RECIST标准更敏感、精确。Choi标准的应用领域已从胃肠道间质瘤延伸至其他实体瘤如肾癌[5]、结直肠癌[6]、软组织肉瘤等[7]，其评价对象亦从靶向治疗扩展至放化疗。本研究通过回顾性分析胃癌患者的影像学资料、病理学资料及生存随访数据，比较RECIST及Choi标准在胃癌术前化疗疗效评价中的应用价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2007年6月—2009年12月60例接受术前化疗和胃癌根治术患者的基本资料。纳入标准: ① 经组织学检查证实为胃癌患者; ② 年龄30～70岁; ③ 明确诊断肿瘤临床分期为T2～4N≥1M0; ④ ECOG体力状态评分为0或1; ⑤ 所有患者需完成2～3个疗程的术前化疗，并在化疗结束后3周内接受D2胃癌根治术; ⑥ 患者无严重的心、肝、肾功能障碍，无其他脏器恶性肿瘤; ⑦ 有完整的临床资料，包括化疗开始前CT、手术前CT、手术切除标本的病理学资料及随访资料。

1.2影像学评价

所有患者均在第1次化疗前及接受手术治疗前行CT检查。检查前一晚禁食禁水，检查前0.5 h肌注东莨菪碱10 mg以减少胃肠蠕动，检查前5 min快速饮水1 000 mL使胃膨胀。常规仰卧位平扫+增强(西门子64排螺旋CT)，增强扫描时以3～4 mL/s的速度静脉注射非离子造影剂100 mL，分别在注药后20、40及60 s扫描。分别检测化疗前后各靶病灶的直径和CT值，根据RECIST标准和Choi标准行影像学疗效评价。

1.3病理学评价

对术前化疗的病理学疗效评价参照Becker等[8]在2003年提出的Becker评分进行。根据化疗后残余肿瘤占整个肿瘤原发灶的比例，Becker评分1级(<10%肿瘤残余)和2级(10%～50%肿瘤残余)视为化疗有效，3级(>50%肿瘤残余)判定为化疗无效。

1.4随访

术后第1年每3个月随访1次，第2～3年每6个月随访1次，之后改为每年随访1次。随访内容包括常规体格检查、血常规、肝肾功能、血液肿瘤学指标等。所有患者术后每年接受1次胸片及腹部CT复查。根据随访资料，计算每位患者的疾病进展时间(PFS)和总体生存时间(OS)。

1.5统计学分析

用SPSS 17.0软件进行统计分析，化疗前后肿瘤直径及CT值的变化采用Wilcoxon(配对样本)秩和检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，不同组别间PFS及OS的差异以Log-rank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1RECIST及Choi标准评价结果

60例患者化疗后靶病灶直径和CT值的中位数分别为2.3 cm及42 HU，与化疗前靶病灶直径和CT值的中位数2.9 cm及55 HU相比，二者均有显著减小(P<0.01)，提示化疗后靶病灶的大小和密度均有降低。按照RECIST标准，60例患者的疗效评价为PR 21例，SD 34例，PD 5例，共计化疗有效21例，无效39例。根据Choi标准，疗效评价为PR 35例，SD 20例，PD 5例，共计化疗有效35例，无效25例。14例RECIST标准评价为SD的患者，Choi标准评价为PR。

2.2病理学化疗疗效评价结果

60例手术切除标本的Becker评分结果为：1级12例，2级28例，3级20例，共计化疗有效40例，无效20例。RECIST和Choi标准预测病理学化疗疗效结果的敏感度分别为52.5%(21/40)和87.5%(35/40)，特异度均为100%(20/20)。

2.3生存分析

末次随访至2013年12月，60例患者中48例死亡，12例存活。如图1所示，RECIST标准评价为化疗有效患者的中位PFS及OS分别为32个月及43个月，明显优于化疗无效患者的中位PFS(19个月)及OS(29个月)。同样，Choi标准评价为化疗有效患者的中位PFS(33个月)及OS(46个月)亦明显优于化疗无效患者(PFS为14个月, OS为24个月)。值得注意的是, 35例Choi标准评价为化疗有效的患者，其PFS及OS与21例RECIST标准评价为化疗有效的患者相比并无显著差异；而39例RECIST标准评价为化疗无效的患者，其PFS及OS优于Choi标准评价为化疗无效的患者。见图2。提示39例RECIST标准评价为化疗无效的患者中，混杂了化疗疗效较好、生存得到改善的患者。进一步分析14例RECIST标准评价为SD而Choi标准评价为PR的患者的生存情况，作者发现其PFS及OS与21例RECIST及Choi标准均评价为PR的患者无显著差异，并显著优于20例RECIST及Choi标准均评价为SD的患者。见图3。由此可见，这14例RECIST标准评价为化疗无效而Choi标准评价为化疗有效的患者，其生存时间与化疗有效的患者更为接近，RECIST标准低估了该部分患者的化疗作用。

3讨论

长期以来，RECIST标准在实体瘤化疗疗效评价中占主导地位。然而，影像学测量所得到的肿瘤大小并非总是与有活力的肿瘤细胞个数成比例[4], 而化疗有效也并不都伴随着明显的肿瘤退缩[9]。本文回顾性分析了60例接受术前化疗的局部进展期胃癌患者的影像学资料、病理学资料及生存数据，发现部分化疗后肿瘤无明显缩小但密度降低的患者, PFS及OS有所改善，其手术切除标本的病理学分析也提示大量肿瘤坏死，化疗效果显著。与RECIST标准相比，用Choi标准评价化疗反应所获得的结果，更接近病理学化疗反应评价及患者的生存情况。

A: RECIST-SD, Choi-PR患者的PFS与RECIST-PR患者无明显差异;B: RECIST-SD, Choi-PR患者的OS与RECIST-PR患者无明显差异;C: RECIST-SD, Choi-PR患者的PFS优于Choi-SD患者;D: RECIST-SD, Choi-PR患者的OS优于Choi-SD患者。

图314例RECIST标准评价为SD而Choi标准评价为PR的患者的生存情况

Choi等在观察伊马替尼治疗胃肠道间质瘤的疗效时发现，某些有效病例早期体积变化较小，而肿瘤内部组织成分变化大(包括坏死、囊变、出血等)。部分治疗有效的病例甚至出现由于肿瘤内出血及囊变等因素导致的治疗早期病灶体积不降反增。RECIST标准仅仅考虑了肿瘤大小改变，无法体现肿瘤治疗早期的组织成分变化，因此也难以精确反映早期疗效。另一方面, CT值所反映的肿瘤密度与肿瘤血供密切相关[10]。新生血管形成既是肿瘤生长和侵袭转移的必要条件，也是抗肿瘤治疗的重要靶标之一。与RECIST标准相比，综合考虑化疗后直径和密度2个参数变化的Choi标准，更好地反映了伊马替尼的治疗效果。Chun等[6]报道RECIST标准不能准确反映结直肠癌肝转移对贝伐单抗的治疗反应，Smith等[5]肯定了Choi标准在评价索拉菲尼或舒尼替尼治疗伴远处转移的肾细胞肾癌的疗效中的价值，Stacchiotti等[7]证实了Choi标准在评价高级别软组织肉瘤对术前放化疗的反应中的意义。

参考文献

[1]Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(1): 17-20.

[2]Yoshikawa T, Rino Y, Yukawa N, et al. Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer in Japan: a standing position by comparing with adjuvant chemotherapy[J]. Surg Today, 2014, 44(1): 11-21.

[3]Therasse P, Arbuck S G, Eisenhauer E A, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada[J]. J Natl Cancer Inst, 2000, 92(3): 205-216.

[4]Benjamin R S, Choi H, Macapinlac H A, et al. We should desist using RECIST, at least in GIST[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(13): 1760-1764.

[5]Smith A D, Lieber M L, Shah S N. Assessing tumor response and detecting recurrence in metastatic renal cell carcinoma on targeted therapy: importance of size and attenuation on contrast-enhanced CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 157-165.

[6]Chun Y S, Vauthey J N, Boonsirikamchai P, et al. Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and survival in patients treated with bevacizumab for colorectal liver metastases[J]. Jama, 2009, 302(21): 2338-2344.

[7]Stacchiotti S, Collini P, Messina A, et al. High-grade soft-tissue sarcomas: tumor response assessment--pilot study to assess the correlation between radiologic and pathologic response by using RECIST and Choi criteria[J]. Radiology, 2009, 251(2): 447-456.

[8]Becker K, Mueller J D, Schulmacher C, et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy[J]. Cancer, 2003, 98(7): 1521-1530.

[9]Ratain M J, Eckhardt S G. Phase II studies of modern drugs directed against new targets: if you are fazed, too, then resist RECIST[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(22): 4442-4445.

[10]Miles K A, Charnsangavej C, Lee F T, Fishman EK, Horton K, Lee T Y. Application of CT in the investigation of angiogenesis in oncology[J]. Acad Radiol, 2000, 7(10): 840-850.

Value of Choi criteria in efficacy evaluation of preoperative chemotherapy in patients with gastric cancer

LIU Kun1, LI Guoli2, FAN Chaogang2, TANG Liming1, XU Jian3

(1.DepartmentofGeneralSurgery,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003; 2.InstituteofGeneralSurgery;3.DepartmentofMedicalImaging,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu, 210002)

KEYWORDS:gastric cancer; preoperative chemotherapy; Choi criteria; RECIST criteria

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of Choi criteria in efficacy evaluation of preoperative chemotherapy in patients with gastric cancer. MethodsClinical materials of 60 patients with preoperative chemotherapy and D2 radical gastrectomy for gastric cancer were analyzed retrospectively. All the patients were divided into effective chemotherapy group (EC group) and non-effective chemotherapy group (NEC group) according to RECIST and Choi criteria. Pathologic response to chemotherapy was evaluated by Becker score, and the survival curve was drawn by Kaplan-Meier method. Differences between RECIST and Choi criteria in predicting the curative effect and survival of patients with pathological chemotherapy were compared. ResultsAccording to RECIST, there were 21 cases of responders and 39 cases of non-responders. According to Choi criteria, there were 35 cases of responders and 25 cases of non-responders. The sensitivities of RECIST and Choi standard in predicting the efficacy of pathological chemotherapy were 52.5% and 87.5% respectively, and the specificity was 100% in both groups. In the 14 patients defined as non-responders by RECIST but responders by Choi criteria, their PFS and OS were similar to the 21 patients defined as responders by RECIST and Choi, and their PFS and OS were significantly better than those of patients defined as non-responders by RECIST and Choi. ConclusionCompared with RECIST criteria, Choi criteria is much better in predicting pathologic tumor response and clinical outcome in gastric cancer patients with preoperative chemotherapy.

收稿日期:2016-03-20

基金项目:江苏省常州市应用基础研究计划(CJ20130024); 南京军区面上课题(12ma087)

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-054-05

DOI:10.7619/jcmp.201611016