门诊突发心肌梗死猝死1例的急救护理

张 颖，苏延峰，张新奇，吴 静，韩冬瑞，唐洁琼

门诊突发心肌梗死猝死1例的急救护理

张 颖，苏延峰，张新奇，吴 静，韩冬瑞，唐洁琼

心肌梗死猝死；护理；急救

医院非急诊区域发生猝死等意外事件的危险性远高于正常人群［1］，笔者所在医院于2016-05-08抢救1例门诊心电图室检查突发急性心梗猝死患者，经就地及急诊抢救患者恢复意识，收住心内科继续监护治疗，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，79岁，于5月8日因上腹部疼痛1 d于消化科门诊就诊，9：10在心电图室行心电检查过程中突然出现意识丧失，呼吸心跳停止，门诊医师立即给予持续胸外按压，后于9：23送入急诊继续抢救，立即给予建立静脉通道，持续胸外按压，盐酸肾上腺素1 mg静脉注射，面罩吸氧，持续心电监护，9：26心电监护提示室颤，立即给予200 J电除颤，继续胸外按压，血压测不到，心律未转复，给予多巴胺200 mg加入液体内静脉滴注，给予可达龙300 mg加入5%GS液体内静脉注射，并以1 mg/min持续静脉滴注，再次给予200 J电除颤，患者心律转为室速，复查心电图示：广泛前壁及高侧壁心肌梗死，实验室检查：WBC 16.81×109/L，肌钙蛋白13.3240 μg/L，CK-MB92.0μg/L，MYO919.90μg/L，血糖17.69 mmol/L，10：40患者出现室性心动过速，给予200 J电除颤转复，但仍时有阵发性室速发生，给予可达龙、去甲肾上腺素6 mg加入液体泵入，SpO294%，血压维持90/60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆约4 mm，对光反射迟钝，心率127次/min，给予环磷胸苷腺苷、门冬氨酸钾镁、胰岛素等营养心肌、稳定心肌细胞膜、抗心律失常药物，低分子肝素0.4 ml皮下注射抗凝，11：50患者意识恢复，能语言交流，自诉胸闷、憋气，无明显胸痛、咳嗽，患者血压96/66 mmHg，SpO296%，心率82次/min，律齐，患者病情趋于稳定，急诊观察抢救，于5月9日15：20收住病房进一步加强监护治疗。

2 护理

2.1 早期识别猝死先兆，尽早CPR是抢救成功的关键 多数心脏停搏在心跳停止前都可出现先兆现象，如口唇发紫、心跳突然变慢、血压下降、频发早搏、点头叹气样呼吸等。心脏停搏到CPR的间隔时间和心脏停搏到除颤的间隔时间是决定生存率的重要因素［2］。该患者检查时突发意识丧失、意识不清，心电图室医师立即快速反应给予胸外按压，同时通知急诊科，急诊护士在转运患者至急诊抢救室的过程中，不间断持续胸外按压。在除颤仪到达之前，目击者及时实施传统的CPR则其生存率提高2～3倍［3］。及时行胸外心脏按压，可以提供一定的心脏灌注，改善心肌细胞的代谢状态，使vF由细颤变为粗颤，使心肌细胞对除颤的反应更好，能增加患者在后续急诊抢救室行高级生命支持术时的自主循环恢复率。

2.2 除颤和复律 80%～90%非外伤性的心脏停搏是由室颤所致，室颤最为有效的治疗是除颤。除颤应在3 min内完成，每延迟1 min，除颤生存率下降7%～10%。如除颤在心脏停搏1 min内进行，生存率可达90%。该例患者进入抢救室，先后三次除颤，并给予药物支持，使患者成功复律。

2.3 建立三条静脉通道，保证药物及时有效 此类患者病情发展快，用药复杂，到达抢救室在患者未建立中心静脉通路时，迅速建立了肘静脉、颈外静脉给药，分别输入升压药物、血管活性药物、抗心律失常药物，确保用药迅速、有效。用胺碘酮控制心肺复苏中恶性室性心律失常时应注意，胺碘酮主要不良反应为低血压和心动过缓，注意注射速度、监测血压，适时调节药量可以校正。根据医嘱正确应用强心及升压药物，根据血压变化及时调整升压药滴速，使收缩压维持在90～100 mmHg，避免血压过高或过低，保证药物的有效浓度，避免药物因浓度的高低波动产生不良影响。

2.4 严密监测生命体征变化，防治心律失常 复苏后的患者病情尚未稳定，应严密监测生命体征。脑缺氧是心跳、呼吸停止后主要致死原因之一 ，可造成不可恢复的脑损伤。脑组织对缺氧耐受性最差，缺氧后可致脑水肿、颅内压增高，甚至形成脑疝，危及呼吸、循环中枢，可再度引起呼吸、心跳停止。在抢救中严密心电监护，AMI患者易并发各种心律失常，常见致命性心律失常为室颤，应严密观察心电监护波形，发生频发、多源、多型成对，连发或R－on－T现象的室性期前收缩及短阵心动过速常为室颤的先兆。密切观察心率、心律及QRS波的动态变化，除颤仪备用状态，随时除颤。

2.5 预防心源性休克 患者复苏成功后易并发心源性休克，大面积心肌梗死后心肌收缩力减弱，出现心源性休克说明心肌丧失40%以上，预后凶险，死亡率一般在80%以上［4］，极易导致肾功能衰竭的发生。要严密观察意识、周围静脉是否充盈及四肢末梢循环改善指征。末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色，四肢温、湿度，指（趾）甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。指（趾）甲苍白、发绀、末梢血管充盈不佳，即使血压正常，也应警惕有效循环量不足。指（趾）甲色泽红润、肢体静脉充盈良好，则提示循环功能良好。监测尿量变化，严格记录24 h出入液量，尿量应＞30 mL／h。必要时测每小时尿量、pH值、尿比重。

2.6 心理安抚 患者突发猝死，家属毫无防备情绪激动，护士应积极与家属沟通，协助激励患者求生欲望，密切配合急救。患者抢救清醒后，处于极度紧张、恐惧甚至濒死状态，应及时安抚患者，消除恐惧，保持镇静，避免任何外界刺激和情绪激动诱发再次恶化。

3 讨论

猝死在非急诊区域发生最常见的3个发病地点是门诊输液室、门诊大厅、心电图室，该例患者在心电图室得到快速急救反应，到急诊抢救室之间无缝衔接急救，保证了该患者的抢救成功，得益于医技护人员平时心肺复苏技能的培训。在“黄金8 min”内对患者实施有效的CPR，是提高抢救成功率、降低致残率的关键［5］。在非急诊重点区域设立培训应急人员，具备熟练复苏技能和应急能力，保证在第一时间能快速应急，是提高心脏停搏患者的复苏成功率及生命质量的保证。

［1］曹 涛，孙长怡，秦 俭，等.医院内非急诊区域急症患者的临床特点与救治［J］.中国急救医学，2008，28（12）：

［2］American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care：international consensus on science［J］.Circulation，2000，102（suppl 1）：IV11－384.

［3］ECC Committee，Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association 2005 Am erican Heart Assoeiation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2005，112（24S）：IV1－203.

［4］冯 庚.院前急救预案［M］.北京：中国协和医学科技大学出版社，2005：276.

［5］张振宇，俞孝芳.院外猝死临床特点分析与现场干预对复苏效果的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，5（18）：184.

［2016－06－16收稿，2016－07－13修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.035

250031山东济南，济南军区总医院急诊科（张颖，苏延峰，张新奇，吴静，韩冬瑞，唐洁琼）