紧急空中后送急性广泛前壁及侧壁心肌梗死患者1例

沈利

个案与短篇

紧急空中后送急性广泛前壁及侧壁心肌梗死患者1例

沈利

紧急空中后送；急性广泛前壁及侧壁心肌梗死

患者，男，56岁，特立尼达和多巴哥人，南苏丹瓦乌UN基地职员。主因“胸痛1 h”来笔者所在二级医院就诊。患者来院时诉左前胸疼痛剧烈，呈针刺样，以心前区为重，无明显放射痛。查体：T 37.5℃，P 100次/min，R 26次/min，BP 82/47 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，痛苦面容，大汗。心率120次/ min，律明显不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。急诊给予心电图检查。患者在检查过程中，突然出现呼吸困难，继而出现意识丧失，呼之不应，呼吸停止，心电图显示心室颤动。立即给予心肺复苏，其中电除颤4次。经过5 min抢救，患者恢复窦性心律约110次/min，BP 85/52 mmHg，自主呼吸恢复约18次/min，意识逐渐转清。此时心电图显示I、avL、V1-V6导联ST段明显弓背抬高，提示广泛前壁、侧壁心肌梗死。心肌酶结果：乳酸脱氢酶292 U/L，CK 1471 U/L，CK-MB 126 U/L。诊断“急性广泛前壁、侧壁心肌梗死”明确。立即应用尿激酶200万U、阿司匹林300 mg、波利维300 mg、低分子肝素5000 U抗凝、溶栓治疗，患者病情有所好转，心率波动在78～94次/min，血压100/65 mmHg，但心电图显示频发室性期前收缩二联律。由于该疾病已超出瓦乌（中国）二级医院的救治范围和能力，经过详细的病例讨论及分析，并向联南苏团医疗后送协调官汇报后，决定将该患者紧急由固定翼飞机后送至乌干达（恩德培）三级医院进一步治疗，预计整个飞行时间约3 h。经过紧急协调后，救护车直接将患者送至瓦乌机场。将患者平托至机舱固定型担架上，并使担架与飞机减振器相连。让患者呈平卧位，头部抬高，用安全带将患者固定于担架上。固定牢固后，给患者带上耳罩，给予鼻导管持续低流量吸氧（2 L/min），连接带有监护模式的除颤仪，密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律及血压的变化。给予可达龙600 mg（4支）加5%葡萄糖中配制成50 ml的液体微泵注入（5 ml/h）防治严重心律失常；硝酸甘油5 mg口服改善心肌供血；复方丹参注射液30 ml活血化瘀。嘱患者放松，若有任何不适及时告知。飞机滑行起飞时，心电监护显示患者血压112/68 mmHg，心率80～96次/min，偶有室性期前收缩二联律，但患者无特殊不适感，维持可达龙泵速（5 ml/h）。飞机爬升至2000 m的过程中，患者逐渐出现胸闷、气短，心率上升至86～106次/min，室性期前收缩二联律发生频率明显增多，并伴有短阵室性心动过速，此时加大氧流量（4 L/min），同时增加可达龙泵速（10 ml/ h）。当飞机处于巡航平稳期时（2000 m），患者胸闷症状有所缓解，血压维持在121/76 mmHg左右，心率波动在84～104次/min，室性期前收缩二联律发生频率有所减少，偶有短阵室性心动过速，继续维持可达龙泵速（10 ml/h）。当飞机下降及着陆过程中，患者血压波动在108/68 mmHg左右，心率逐渐减慢至76～94次/min，室性期前收缩二联律发生频率明显减少，短暂室上性心动过速消失，减少可达龙泵速（5 ml/h）。飞机抵达乌干达（恩德培）机场后，三级医院救护车已在机场等候，经过必要的医疗交接手续，患者被安全地送往恩德培三级医院。后来，笔者通过回访了解到，该患者行冠脉造影发现左前降支多处重度狭窄，狭窄程度达80%～95%，经过支架介入手术，最终顺利康复出院。

急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。该患者心电图示I、avL、V1-V6导联ST段明显弓背抬高，提示因左前降支病变引起的广泛前壁及侧壁心肌梗死。患者发病时出现恶性心律失常-室颤，虽然经过心肺复苏及紧急溶栓处理患者病情得到控制，但没有根本解决左前降支病变，存在引起各种并发症的风险，因此将患者紧急空中后送到三级医院是必要的。

当然，紧急空中后送急性心肌梗死的患者存在着很大的风险，如何维护好患者的生命体征，及时应对途中突发情况是成功后送的关键。根据空中后送环境的特殊性，现总结以下几点影响因素及应对措施。（1）噪声问题。噪声源主要来自传动系统的机械振动和旋翼的气动力扰动，特别固定翼飞机和直升机，机舱内噪声强度较大，会引起患者心慌烦乱，反应迟钝，注意力不集中，听觉损失等，对医患之间的交流、心肺听诊及测量血压造成困难。针对该问题，我们给患者戴上耳罩，避免噪声对其产生的心理及器官影响；采用全程心电监护模式监测患者生命体征，避免人为的心肺听诊及测量血压；采用手势+语言的方式进行必要的交流、沟通。（2）振动问题。振动主要来自飞行过程中气流对飞机的冲击。这种振动可引起患者眩晕、头痛、恶心、呕吐，严重时导致患者跌落受伤，并对医护操作造成困难。针对该问题，将患者所乘的担架通过减振器与机体相连，并用安全带将患者固定于担架上；飞行前尽量完成救护程序，如建立静脉输液通道、敷料包扎、夹板固定、气管插管、导尿等，把问题消灭在萌芽状态。（3）低气压及缺氧问题。随着飞行高度越高，机舱内的气压会越低，氧浓度也随之下降，只不过由于飞机自动增压系统对舱内增了压，使舱内气压及氧浓度没有舱外那么低。尽管如此，机舱内的压力和氧浓度也会有一定程度的下降，可导致患者呼吸、心率加快，血压升高，胸闷气短［1］。针对该问题，及时与机组人员沟通，要求在条件允许的前提下尽量降低飞行高度，最好采取低空飞行（低于1000 m），但由于南苏丹常年战乱，时常有飞机被击落的情况，为保证飞行安全，最后确定飞行高度为2000 m；同时在飞机爬升及空中飞行的过程中，增加氧流量，从而避免高空缺氧对患者造成的损伤。

目前，军队参加国际维和任务已经成为常态化。空中后送急危重症患者是特殊环境下重要的医疗保障手段，它也对执行后送任务的医务人员提出了更高的要求。因此，医务人员除了熟练掌握医疗急救知识和操作技能外，还要有良好的心理素质、分析预判能力、突发情况应变能力及英语交流沟通能力。只有这样，才能圆满完成医疗空中后送任务。

［1］张新蕾，宋 娟，巩秀静，等.空中急救转运27例危重患者体会［J］.当代护士，2015（1）：174.

［2016－05－14收稿，2016－06－11修回］ ［本文编辑：刘立平］

R542.2+2：R825.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.019

264002山东烟台，解放军107医院重症医学科（沈利）