胃食管返流病与食管动力障碍研究进展

张颖慧，王一平

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科，四川 成都 610072)

胃食管返流病与食管动力障碍研究进展

张颖慧1，2，王一平1

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科，四川 成都 610072)

胃食管返流病是多种因素引发的上消化道动力障碍疾病，这些因素包括下食管括约肌障碍、一过性下食管括约肌障碍和食管体部运动功能障碍等，因此研究胃食管返流病与食管动力障碍的相关性，为胃食管返流病的治疗带来新的希望、新的靶点显得意义重大。

胃食管返流病；食管动力障碍；下食管括约肌

胃食管反流病(GERD)是胃或十二指肠内容物反流导致上消化道症状和(或)并发症，主要表现为烧心、反酸和食管外表现[1]。欧美国家GERD发病率约15%左右[2]，亚洲地区患病率虽相对较低，约5%左右[3]，但近年来我国的GERD发病率逐年上升。食管动力障碍主要包括下食管括约肌障碍和食管体部运动功能障碍等[4]。食管动力障碍是临床诊断GERD的一个重要标志，在胃食管反流病发病上起着重要作用[5]。鉴于此，本文对GERD不同食管动力障碍的研究进展进行综述。

1 GERD与下食管括约肌功能障碍

下食管括约肌是人体胃部与食管之间的重要屏障。下食管括约肌低压力或功能障碍不仅是胃食管反流机制产生的重要因素[6]，同时也是GERD 发生和发展的基础因素。Bremner等[7]研究表明:如果满足下食管括约肌压力不大于6 mmHg、下食管括约肌总长度不大于2 cm和下食管括约肌腹段长度不大于1 cm，这三条中的一条或多条就可导致下食管括约肌功能障碍。Pandolfino等[8]研究证实下食管括约肌功能障碍者常伴有GERD疾病，其下食管括约肌基础压力相比正常人处于较低水平，并且GERD发病率高于正常人。人体进食后，食物的机械性和化学性刺激或导致的胃酸分泌增加，从而引起机体胃酸增高或胃泌素分泌下降，最终导致下食管括约肌基础压力进一步下降是胃食管反流病发生的重要机制。

此外，下食管括约肌基础压力持续性降低是下食管括约肌功能障碍的具体表现。我国学者陈帝等[9]研究发现47%的 GERD患者长期存在下食管括约肌功能障碍现象，31%的胃酸反流现象发生于下食管括约肌缓慢向下漂移的过程中，因此可以认为除下食管括约肌的低功能状态在GERD病症的发生发展占据着重要的地位。

2 GERD与一过性下食管括约肌障碍

一过性下食管括约肌松弛是非吞咽条件下诱发下食管括约肌基础压力迅速降低至胃内压水平的重要因素之一。

早在上世纪70年代，Kahrilas等[10]首先报道了与吞咽无关下食管括约肌松弛是机体打嗝产生的关键机制。直到上世纪80年代，Ribolsi等[11]研究证实机体胃食管反流中常伴发与吞咽无关的下食管括约肌松弛现象，从而将这一现象定义为一过性下食管括约肌松弛。至本世纪，大量的研究证实一过性下食管括约肌松弛是轻、中度GERD病症胃酸反流发生的重要因素之一，且绝大多数胃酸反流现象均发生于一过性下食管括约肌松弛现象出现时[12，13]。Roman等[14]在一项GERD患者食管动态持续测压研究中证实，GERD患者的一过性下食管括约肌松弛现象显著多于健康人群的对照组，并且GERD患者的胃酸反流率显著高于健康人群对照组。但也有研究显示GERD患者与健康人群之间的一过性下食管括约肌松弛现象发生频率并无显著差异，仅仅表现为GERD患者的伴有酸反流现象的发生频率明显高于健康人群[15]。伴有一过性下食管括约肌松弛现象的健康人群中有近50%伴有酸反流，但为时较短暂，其原因可能在于健康人群的食管体部运动功能较好和(或)下食管括约肌区域的清除功能较完好，而GERD患者中则高达70%以上，且为时较为长，其原因可能在于GERD患者的食管体部运动功能较差和(或)下食管括约肌区域的清除功能不够完善，从而使反流物暴露时间比较长[16]。

3 GERD与食管体部运动功能障碍

食管体部运动功能障碍是指与GERD相关的食管体部动力障碍，通常又被称为非特异性动力障碍或无效食管动力障碍[17]。食管体部运动功能障碍通常与食管远端蠕动幅度和(或)食管远端非传导性蠕动相关，若GERD患者食管远端蠕动幅度小于30 mmHg和(或)食管远端非传导性蠕动的逆向性、同步性或多波峰收缩波型波比例高于30%，则GERD患者存在食管体部运动功能障碍[18]。

大量研究证实，GERD患者的食管体部异常蠕动比例显著高于正常人群，GERD患者中约有49.4%存在着食管体部运动功能障碍，但食管体部异常蠕动是GERD患者的原发性食管体部动力障碍作用结果还是食管酸损伤的作用结果，以及食管体部异常蠕动与GERD病症的严重程度的相关性尚存在争议[19，20]。

GERD患者通常存在食管酸清除功能低下症状，Sifrim[21]研究证实机体食管酸清除功能的发挥主要依赖于机体食管的原发性或继发性蠕动，并且只有当食管远端蠕动幅度大于30mmHg和(或)食管远端非传导性蠕动收缩波比例高于30%时机体才可对食管酸进行有效清除。Savarino等[22]研究发现GERD患者尤其是老年GERD患者的食管体部异常蠕动率明显增加，由此可证实食管体部动力障碍可抑制食管酸清除机制，从而导致GERD患者病情难以控制。

4 食管运动功能障碍研究在GERD中的应用

胃酸是GERD众多攻击因子中最为重要的因子，食管黏膜中过度酸暴露是GERD发生发展的主要机制[23]。GERD防治的首选方法是抑制胃酸的过度暴露，当前胃酸抑制剂类药物主要有H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)两类，其中PPI类药物疗效较好，对多数初、中期GERD治疗疗效最佳，但对少数中、后期反流性GERD单独应用胃酸抑制剂类药物治疗疗效欠佳[24]。单纯抑酸类药物应用并不能有效改善食管及胃的动力，不能从本质上阻止胃食管反流，因此治疗中、后期GERD患者时，应在进行抑酸治疗的同时，以药物改善食管动力是非常有必要的[25]。

近年来，药物改善食管动力已经成为GERD防治药物研究的热点，药物改善食管动力是随着高分辨率食管测压检测方法(包括24 h-pH监测、高分辨率测压系统)的应用而发展起来的一种新型GERD药物治疗方法[26]。当前药物改善食管动力的常用药物主要有周围性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮和GABA-B 受体激动剂巴氯芬。研究显示静脉注射周围性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮可有效改善GERD患者的下食管括约肌功能障碍[27]，可有效提升GERD患者的食管体部蠕动收缩功能[28]，从而对GERD起到防治作用。Shake等[29]的研究显示GABA-B 受体激动剂巴氯芬，可能有效降低GERD患者下食管括约肌功能障碍的发生频率和有效降低酸反流事件的发生。但目前尚未见多潘立酮和巴氯芬对GERD的治疗机制方面的相关报道。

总之，GERD患病率近年来呈现一种逐年上升趋势，且临床表现较为复杂，但食管动力障碍是其病症发生发展的重要因素，因此GERD治疗需要在长期综合治疗基础上，充分考虑GERD发生机制的食管动力障碍因素，科学合理地选择改善食管动力的药物种类和剂量，才能为GERD治疗带来新的希望、新的靶点。

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Research progress in Gastroesophageal reflux disease with esophageal motility disorder

ZHANG Ying-hui，WANG Yi-ping

R571；R573

B

1672-6170(2016)05-0212-03

2016-04-18；

2016-06-24)