IVUS在冠状动脉左主干病变介入治疗中的研究进展

王博，汪和贵

（皖南医学院弋矶山医院心内科，安徽 芜湖 241001）

IVUS在冠状动脉左主干病变介入治疗中的研究进展

王博，汪和贵*

（皖南医学院弋矶山医院心内科，安徽 芜湖 241001）

血管内超声（IVUS）是一种有创断层成像技术。作为冠状动脉造影的辅助手段，IVUS在冠状动脉介入治疗（PCI）方面有着重要的应用价值，可评估靶血管的严重程度，优化手术策略，提高临床预后。尽管缺乏随机对照研究，但现有的非随机研究认为，在冠状动脉左主干病变（以下简称左主干病变）介入治疗中使用IVUS能降低患者术后主要心血管不良事件（MACE，包括心源性猝死、心肌梗死、靶血管血运重建）发生率，提高患者的远期预后。

血管内超声；冠状动脉左主干病变；冠状动脉介入治疗

心脏大部分心肌的供血依赖冠状动脉左主干。左主干病变的血运重建失败可能会导致血流动力学崩溃，尤其是无桥血管或侧支循环的无保护左主干病变血运重建失败的后果更加严重。因此冠状动脉旁路移植术（CABG）一直作为左主干病变的首选治疗方案，指南上将其推荐级别列为Ⅰa类推荐。随着PCI技术的进步和各种新的手术器械的出现，如：DES（药物洗脱支架）、血管内超声（IVUS）、压力导丝等，左主干病变PCI的安全性和有效性得到了越来越多的研究的支持［1-5］。同时越来越多的研究认为在左主干病变PCI中使用IVUS能提高患者的临床预后［6-9］。2011年美国的指南把IVUS作为左主干病变PCI术中的Ⅱa类推荐［10］，2014年欧洲指南继续强调了在左主干病变PCI中使用IVUS的意义［11］。现就IVUS在左主干病变PCI治疗中的研究进展做一综述。

1　冠脉造影对冠状动脉左主干病变诊断的局限性

冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的“金标准”，但现有的研究显示由于左主干特殊的位置和解剖特点使其评估左主干病变真实的严重程度十分困难［12］。如：左主干开口部可被造影剂层流或不透射线的主动脉瓣叶所掩盖而显示不清。即使没有冠状动脉粥样硬化存在时，左主干开口部管腔也有可能会比远端小［13］。当左主干较短时，可导致缺乏正常的参考段血管做为参照。左主干的正性重构可导致病变的长度和严重程度被低估。当左主干远端/分叉病变时，由于左前降支和回旋支的分叉所掩盖可使病变显示不清。不同的检查者对同一病变严重程度的判断也有一定的主观差异。

2　IVUS对左主干病变的诊断意义

IVUS能精确测量冠状动脉左主干的最小管腔直径（MLD）、最小管腔横截面积（MLA）及管腔面积狭窄率等指标。通过这些指标不仅可以判断该冠脉真实的狭窄程度而且对患者PCI术后心血管不良事件的预测有重要的意义［14-17］，因此常常作为左主干病变是否需要血运重建干预的判断指标。对于需要血运重建干预的左主干病变的诊断标准仍存在一定争议。最初把IVUS测得的冠状动脉左主干的MLA≤9 mm2或管腔狭窄超过50%定义为有血运重建意义，左主干狭窄需要进行血运重建干预［18］。Fassa等［19］认为当冠状动脉左主干病变的MLA≤7.5 mm2时需要进行血运重建干预。而随着压力导丝在左主干病变上的应用，对有血运重建意义的冠状动脉左主干病变的认识也不断深入。现有的研究认为压力导丝测得的靶病变血管的FFR（血流储备分数）是评估冠状动脉狭窄的功能性改变的金标准，并指出当冠脉病变血管FFR＜0.75时应行血运重建治疗［20］。由于FFR与IVUS测得的MLD、MLA均存在着高度的相关性，因此FFR可以帮助确定有血运重建意义的左主干病变的MLD、MLA的最佳临界值［14，21-22］。Jasti等［14］对55例冠脉造影不能明确的左主干病变患者的FFR值及IVUS参数进行了对比研究。回归分析表明，FFR与MLD、MLA的相关系数分别为r=0.79（MLD）、0.74（MLA）。同时认为MLD 2.88 mm、MLA 5.9 mm2，对于评估左主干狭窄的功能意义的敏感性（93%）和特异性（98%）最高。近年也有学者的研究得出了不同的结论［15-16，23-24］。Kang等［15］的研究认为左主干病变患者当通过IVUS测得的左主干MLA＜4.8 mm2时需要进行血运重建。而Park等［16］的研究认为冠脉左主干MLA≤4.5 mm2时应当行血运重建治疗。

综合上述研究结果，目前大多数学者仍建议：（1） MLD＜2.8 mm，（2） MLA＜6.0 mm2，（3）管腔面积狭窄率＞50%，满足上述任意一条，即可作为左主干病变需要行血运重建治疗的诊断标准。

3　IVUS帮助确定左主干病变PCI的策略及评估术后的即刻效果［25-27］

术前IVUS能够分析靶病变的性质，选取最佳的治疗策略。包括管腔狭窄的严重程度、斑块的分布、钙化的程度和范围，有无血管重构、血栓、血管瘤以及夹层等。这些信息非常重要，也是选择器械的依据。如：对病变长度和参照血管直径的精确测量，可帮助选取尺寸最佳的支架和球囊。IVUS可以确定钙化斑块是在血管内膜还是外膜，是表浅钙化还是深部钙化，是360°钙化还是非圆周钙化。支架释放后是否完全覆盖病变，有无贴壁不良和膨胀不全。支架植入后是否影响分支开口。这些信息决定着是否需要进行旋磨治疗，支架是否可以完全到位和完全膨胀，是否需要后扩展或者改行CABG治疗。对于左主干远程或分叉病变，是使用贯穿策略还是双支架技术。

4　IVUS对左主干病变PCI临床预后的影响

4.1SYNTAX研究［3］是左主干病变患者选择PCI治疗的理论依据该研究随访3年发现对于SYNTAX评分为低、中危的患者PCI组与CABG组的主要心脑血管不良事件（MACE）（全因死亡、急性脑血管事件、心肌梗死、再次血运重建）发生率相当。对于非左主干病变使用IVUS能提高临床预后已得到很多研究的肯定，而左主干病变患者IVUS能否提高其PCI治疗的临床预后仍然存在着一定的争议［26-28］。

4.2早期的IVUS研究的不同结论早在球囊和BMS（裸金属支架）时代就已经进行了少量的IVUS与冠脉造影指导下的左主干病变PCI的对照研究。这些研究所得到的结论并不都是一致的［17，29］。导致结论差异的原因可能是同一研究中同时包含了不同风险的各类人群：包括择期的和急诊的手术，正常的和左心功能不全的患者，开口处、远程和分叉病变，以及有保护的和无保护的左主干；同一研究中使用了不同的PCI策略，包括斑块消融、单纯的球囊扩展和支架植入术等。

Hong等［17］选取了87例有保护左主干病变的患者在IVUS指导下行支架植入术。在术后平均随访12个月中，术后即刻MLA≥7 mm2的患者（74例）再次血运重建率显著低于术后MLA＜7 mm2的患者（12例）（7%vs50%，P=0.0011）。由此可见，IVUS指导下有保护左主干病变PCI是安全有效的，且通过IVUS测得的术后即刻MLA是手术远期预后的最重要的独立预测因素。术后即刻MLA越大，远期再狭窄率越小。可其他学者的研究却得到了不尽相同的结论［29］。

4.3DES时代IVUS研究成果

4.3.1IVUS可以通过优化PCI的术中策略来改善临床预后Agostoni等［30］在一项研究中使用DES对无保护左主干病变的患者行IVUS指导下的择期PCI，共选取了58例患者，其中IVUS组有24例患者，冠脉造影组有34例。在随后平均433 d的随访发现总的MACE发生率是15%。IVUS组的MACE发生率低于非IVUS组（8%vs20%，P=0.18）。病变累及左主干远端的患者MACE发生率更高。Park等［31］回顾分析了102例使用DES行左主干PCI治疗的患者。其中86%例患者在PCI术前及术后使用了IVUS检查且手术成功率是100%。与既往使用BMS的对照组患者相比，DES组更倾向于使用分叉支对吻或者挤压技术。其中植入支架患者中的18%在IVUS检查后进行了支架内后扩张且后扩展选用的球囊比植入的支架尺寸大1 mm以上。随访1年的MACE发生率仅为2%。6个月时复查冠脉造影，DES组再狭窄率是7.0%，而既往BMS对照组则高达30%（P＜0.001）。同时发现在DES组所有的再狭窄都发现在分叉支病变。Kang等［32］的研究IVUS检查发现有74例患者出现支架内再狭窄，其中有32例（42%）患者存在支架膨胀不全，有71例（93%）患者存在明显的支架内新生内膜（新生内膜面积＞50%支架面积）。其在随后的研究［33］中又选取了403例IVUS指导下行无保护左主干PCI治疗的患者（包括单支架技术和双支架技术）。术后9个月复查冠脉造影发现存在支架膨胀不全的患者的再狭窄率明显高于无支架膨胀不全的患者（24.1%vs5.4%，P＜0.001）。为期2年的随访发现无支架膨胀不全的患者无MACE，生存率也较高［（98±1）%vs（90±3）%，P＜0.001］，同时提出：支架膨胀不全是主要心血管不良事件的独立预测因素。

目前的研究发现尽管左主干病变PCI中使用了DES，但仍存在支架再狭窄或支架内血栓形成的风险，其原因可能是支架内新生内膜形成和支架贴壁不良或膨胀不全，使用IVUS指导下的高压释放支架和后扩张，则能显著降低支架膨胀不全和贴壁不良的发生率，从而减少MACE的发生［3，32，34-35］。

4.3.2IVUS可以提高左主干远程/分叉支病变PCI的临床预后左主干远端/分叉支病变较左主干其他部位的病变更容易发生PCI术后再狭窄［30，33］。研究认为使用DES治疗无保护左主干分叉支病变是安全有效的，建议左主干分叉支病变采用单支架技术与复杂的双支架相比可能远期预后更好，即“越简单越好”原则。但左主干分叉支病变使用单支架策略某些情况下可能会导致分支开口狭窄或闭塞。在主支植入支架后使用IVUS对分支血管口部进行评估，有助于术者决策分支血管是否需要进一步处理，如对边支血管进行球囊扩展或者植入第二枚支架等。手术策略的选择还受到某些形态学因素如分支斑块的分布、分支夹角的影响。通过IVUS我们能更好地获取这些形态学上的特点，从而帮助术者选取最合适的手术策略。

5　小结

综上所述，IVUS能准确地评估左主干病变的狭窄程度；术前IVUS能充分评估左主干病变的特点，帮助术者选择最优的手术策略；术后IVUS检查能明确支架是否贴壁不良或膨胀不全，是否完全覆盖病变以及分叉病变中受累的分支是否需要进一步处理。尽管现有的研究认为，使用IVUS能增加左主干病变PCI的远期预后，但仍缺乏大样本、多中心的随机对照研究的支持。期待以后研究来帮助我们进一步明确IVUS对左主干病变PCI的意义。考虑左主干病变PCI尤其是无保护左主干病变PCI失败的严重后果，结合目前的研究及专家意见，建议使用IVUS指导左主干病变的PCI治疗。

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（吴迪编辑）

Research Progress of Percutaneous Coronary Intervention of Left Main Coronary Artery Stenoses with Intravascular Ultrasound

WANG Bo，WANG Hegui*
（Department of Cardiology，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Intravascular ultrasound（IVUS）is an invasively tomograhpic techology.As a adjunct to angiography，IVUS has important application value for percutaneous coronary intervention（PCI）.IVUS allows to assess the degree of area stenosis，optimize PCI strategy and improve clinical outcomes.Although lacking randomized trials，the currently nonrandomized studies support that IVUS-guided PCI of the left main coronary artery stenoses reduce the rate of the major adverse cardiac events（MACE，including cardiac death，myocardial infarction，and target vessel revacularization）and improve long-term outcomes compared with angiography-guided PCI.

IVUS；left main coronary artery stenoses；PCI

R730.2

A

1008-2344（2016）06-0490-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.022

汪和贵（1970—），男（汉），副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：冠心病介入治疗.E-mail：wangheguiqd@sina.com

2016-05-18