糖尿病的外科治疗

张强，夏亚斌

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241001）

糖尿病的外科治疗

张强，夏亚斌*

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241001）

随着医学研究发展，糖尿病的治疗已经不仅仅限于内科药物治疗，外科手术成为一种新的治疗手段，2011年国际糖尿病联盟正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并2型糖尿病的治疗方法。

糖尿病；减重手术；外科治疗

糖尿病在2010年全球成人发病率为6.4%，约2.85亿人口，预计到2030年这一数据将增加到7.7%，约4.39亿成人。2030年发达国家成人糖尿病患病人数较2010年增加69%，而发展中国家也将增加20%［1］。糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一。糖尿病的治疗迫在眉睫，而对于糖尿病的治疗国际糖尿病联盟最早提出了5个要点，分别为：医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病的各种并发症的发生、发展。患者迫切需要一种良好控制糖尿病及其并发症的治疗方法。外科手术正成为一种新的治疗手段，其中代谢外科手术可成为肥胖症合并糖尿病的治疗方法。

1　减重代谢外科手术成为糖尿病治疗的重要手段

1980年，Pories等行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并2型糖尿病（T2DM）的患者术后血糖迅速恢复正常，甚至部分患者可不再服用降糖药物。2004年Ferchak等通过系统性回顾研究发现，合并T2DM的肥胖患者在接受胃旁路术后9年，有71%的患者不需要药物降糖并能保持血糖正常，明显高于非手术组，且延缓了糖耐量受损患者发展为糖尿病患者，以及糖尿病相关并发症的发生率、病死率明显降低［2］。肥胖是T2DM发生的主要危险因素之一，减重可以延迟甚至预防糖尿病前期（糖耐量受损）进展为糖尿病［3］。基于代谢外科手术对于T2DM治疗的诸多益处，2009年美国糖尿病学会在T2DM治疗指南中正式将此类手术列为肥胖症合并T2DM的治疗措施之一，2011年国际糖尿病联盟正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM的治疗方法。

2　减重代谢外科手术预防及治疗糖尿病的主要机制

减重代谢手术实现体重减轻的机制，限制摄入是这类手术最重要的机制。最近一些研究报道，减重手术后肠道激素、微生物和胆汁酸的改变与持久的体重减轻和T2DM的临床缓解有着重要联系，当然减重手术后的体重减轻是T2DM临床缓解的前提［4］；但是在接受手术后的部分患者中，体重显著减轻前就已经出现了空腹血糖水平的显著降低以及胰岛素抵抗的改善，人们提出了两种假说，即前肠假说和后肠假说。Pories等［5］提出了新的假说：糖尿病和肥胖是两个独立性的疾病，虽然许多糖尿病患者很胖，但也有不胖的；自身的脂肪量并非是糖尿病发展的决定性因素；胃旁路手术改善糖尿病只需要数天，该手术可以实现糖尿病的临床缓解。Pories等［5］阐述了前肠假说并建议减肥手术应该包括十二指肠和近端空场旁路，因为摄入营养物质进入这部分肠管会引发致糖尿病的信号释放，从而改善糖尿病状况。后肠假说主要是食物快速达到回肠从而改变了相关胃肠道激素的分泌状态，从而降低了血糖。有几个重要激素与之相关联，同胰高血糖素样肽-1（glucagon -like peptide 1，GLP-1）具有很强的血糖依懒性胰岛素属性，可以提高胰岛素的生物合成的所有步骤以及胰岛素基因转录［6］。此外，GLP-1可以上调胰岛素分泌相关细胞机制的基因水平［7］，刺激β细胞增殖等功能［8］。

两个主要的减重手术，腹腔镜袖状胃切除术（lapanoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔镜Roux-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在手术机制上也有相似之处，两种手术术后的PYY和GLP-1下降水平差不多，但两者也有一定的差别，LRYGB术后空腹和餐后瘦素水平下降更明显，只有LSG术后出现空腹和餐后胃饥饿素水平下降［9］。作为限制性减重手术代表—LSG术不仅通过减少胃的体积从而控制食物摄入量，而且会改变肠道激素，例如胃饥饿素、GLP-1、PYY、PP，从而影响能量代谢［10］。LSG术主要针对BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2且有合并症的肥胖患者，这些肥胖患者与正常人空腹和餐后胃饥饿素、GLP-1、PYY、PP水平并无明显差异，但术后出现明显差异。LSG术后甲状腺素水平也会出现改变，特别是血清TSH水平下降明显［11］。这些改变是否就导致了体重减轻以及糖尿病缓解还需要进一步的研究数据来支持。LSG术的减重机制目前认为主要有三个因素，（1）切闭了胃底、部分胃窦等，使胃的容积变小，这样摄入的食物就会变少；（2）LSG术后会导致一种促进食欲的激素—胃饥饿素的浓度降低；（3）LSG术后胃排空会加快［12］；LSG术后短期内使糖尿病达到临床缓解的机制也可以用后肠假说解释。有文献报道，减重手术后胆汁酸的改变，会导致血清微量元素的改变，例如：血清铜、锌、硒会降低，但是否与术后体重减轻、血糖降低有关还无定论［13］。总之，减重手术后肠道内激素水平的改变使人体的体重和血糖水平达到新的平衡，从而改善了肥胖与糖尿病等疾病，但还是需要更多的长期数据来证实或者是推翻这些机制，但无论机制如何减重代谢外科手术对于肥胖与糖尿病治疗是安全有效的，这是毋庸置疑的。

3　减重代谢外科手术的主要术式

目前减重代谢外科手术的发展主要涵盖了四个领域：（1）减重代谢外科手术安全性的不断改进；（2）新的减重代谢外科手术术式的不断出现；（3）减重代谢外科手术的机制；（4）减重代谢外科手术患者的选择。近些年腹腔镜手术的发展进一步减小了减重代谢外科手术的创伤性，相比十年前此类手术更加安全。有文献报道现在的腹腔镜代谢手术死亡率与腹腔镜胆囊切除手术差不多，约为0.1%［14］。减重代谢外科手术术式有很多，2011年国际糖尿病联盟治疗T2DM的推荐术式主要有：胃旁路术 （gastric bypass surgery, GBP）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、胆胰转流手术（duodenal-jejual bypass，BPD）、十二指肠转位术（duodenal inversion technique，DS）和可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）。SG和Roux-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是现在最主要的两种减重代谢手术方式［15］，SG术和RYGB术术后一两年的减重效果以及糖尿病缓解效果并无显著差异，而RYGB术后两年体重恢复情况较SG术严重，且并发症更多［16］。2013年，加拿大医学协会上发表过一篇文章，把LSG术和LRYGB术关于对变态肥胖和T2DM的疗效做了一个随机对照试验，结论认为对于糖尿病的外科治疗和对代谢性疾病的控制，LRYGB比LSG更加有效，LRYGB术后T2DM的临床缓解率更高、体重减轻更明显、低密度脂蛋白和甘油三酯降低的更多，但LSG更加安全并发症更少。这篇文章的数据是1966年1月到2012年12月关于LSG和RYGB的所有文献［17］。这也说明LSG和LRYGB在糖尿病缓解和减重方面的作用还具有争议。但LSG代替LRYGB的趋势是明显的。LSG因其简单、没有植入材料、保留了正常的胃肠道连续性以及避免了吸收不良，使其成为主要的减重代谢手术，有数据显示2008年代谢手术中开腹的占8%，而腹腔镜占到92%［16］。目前在亚洲减重手术中LSG占50%以上［18］，这类手术在日本减重手术中的比例更高，超过70%［19］。2012年美国的社会代谢与减重手术协会将LSG作为代替RYGB治疗肥胖的外科治疗［20］。实际上SG术第一次被提到是在1988年Hess的一篇文章中，它只是作为十二指肠转流手术的一部分［21］，1999年Gagner对肥胖患者实施腹腔镜十二指肠转流术或者是腹腔镜胆胰转流术的第一步就是进行LSG术，早期的LSG只是其他减重手术的一部分。其他一些新的术式例如：腹腔镜胃大弯侧折叠术（laparoscopic gastric greater curvature side plication，LGGCP）、腹腔镜可调节胃束带术 （laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔镜迷你单一吻合口胃旁路术（laparoscopic single anastomosis（mini-）gastric bypass，SAGB）、单一吻合口的十二指肠回肠旁路术并袖状胃切除术（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADISG）等也被代谢外科所接受。当然各种术式也有不少并发症，RYGB手术技术难度较大，也有一些术后并发症，包括倾倒综合征、吻合口狭窄、吻合口漏、内疝等；LSG有胃梗阻、胃扩张、切割缝合线漏及出血等并发症；LAGB最常见的后遗症是束带的腐蚀。

4　减重代谢外科手术患者的选择

减重手术对于有胰岛素抵抗的患者受益最大，对于亚洲成人的T2DM患者，此类手术主要针对患者BMI＞28 kg/m2且糖化血红蛋白＞7.5%［19］。我国的2013版减重手术指南对我国人群提出了减重手术患者的选择：针对BMI＞40 kg/m2未合并内科疾病的患者，减重手术不会增加额外的风险，应视为适合手术的人群。BMI≥35 kg/m2且合并一项或多项严重肥胖相关性致死性疾病的患者，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、肥胖低通气综合征（OHS）、Pickwickian综合征（OSA和OHS的联合）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、假性脑瘤、胃食管反流疾病（GERD）、哮喘、静脉淤血，严重的尿失禁、关节炎或严重影响生活质量的患者，均应接受减重手术治疗。BMI在30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者也应接受减重手术治疗。但国内也有数据显示，对BMI＜28 kg/m2的T2DM患者实施RYGB术后一年，72.5%的患者不需要药物治疗，25%的患者完全缓解［22］，所以对于BMI＜28 kg/m2的糖尿病患者也可实施减重代谢手术。减重手术不仅适用于成人糖尿病的治疗，同样适用于青少年。在成人减肥手术中的好处在青少年人中一样有效，具有同样的安全性和有效实现预期的体重控制、代谢改善和良好的生活质量。但对待青年人这部分人群应更加谨慎，还需要长期数据来建立一个标准适应证和禁忌证［23］。自1989年至1997年在中国2～6岁年龄段的儿童肥胖发病率4.2%增加到6.4%，特别是在城市地区，2～6岁年龄段的儿童肥胖率，从1.5%增加到12.6%，已经有超过八倍的增长，这也反映出全球肥胖这一疾病的严重程度［24］。所以对于青少年的减重代谢手术的研究也具有重大意义。减重代谢手术患者的选择范围是在不断拓宽，但对于BMI较低、手术期望过高的患者，需要谨慎选择手术。

5　糖尿病治疗的未来

随着减重代谢手术的安全性不断提高，手术患者范围的不断扩大，手术术式的不断更新，减重代谢手术不失为一种治疗糖尿病的安全有效的方法。虽然随着手术技术的不断提高，并发症的发生率不断降低，但减重外科手术的普及却很难，不仅涉及到手术技术，更涉及到手术器械，且目前掌握这些技术的大都为大型医院。对于减重代谢手术机制的不断研究，特别是术后激素手术的改变，人类对于代谢性疾病的认识不断更新，最终会实现新药物的出现，实现药物治愈糖尿病等代谢性疾病，这是代谢外科手术研究的最终趋势。

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（吴迪编辑）

Surgical Treatment of Diabetes

ZHANG Qiang，XIA Yabin*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital，Wuhu 241001，China）

With the development of medical research，the treatment of diabetes has not only limited to the internal medicine medications，surgery has become a new treatment.International Dibetes Federation officially recommended that metabolic surgery can be used for the treatment of obesity combined type 2 diabetes in 2011.

diabetes；biriatric surgery；surgery

R656.6

A

1008-2344（2016）06-0486-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.021

夏亚斌（1971—），男（汉），副主任医师，副教授，研究方向：胃肠道肿瘤和腹腔镜外科.E-mail：77278431@qq.com

2016-04-05