早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展

王　蕾　李　鹏

(首都医科大学附属北京友谊医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050)



· 消化内镜新进展 ·

早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展

王蕾李鹏*

(首都医科大学附属北京友谊医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050)

食管癌是世界常见的恶性肿瘤之一，中国是食管癌发病率和病死率最高的国家。内镜技术不但是早期食管癌诊断的重要手段，随着其迅速发展，已逐步取代传统外科手术，成为早期食管癌治疗的主流手段。现综述内镜治疗方法，包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、多环黏膜切除术、隧道法内镜下黏膜剥离术、射频治疗及光动力治疗等治疗早期食管癌的进展。

早期食管癌；癌前病变；内镜治疗

食管癌是世界范围内最常见的十大恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中发病率位居第8位[1]。我国是食管癌的高发区，是食管癌病死率最高的国家之一，食管癌的发病人数及死亡人数可占到世界的一半以上[2]。按病理类型来分，食管癌可分为食管鳞癌及食管腺癌，腺癌则多发生发达国家，而鳞癌多分布在发展中国家，每年新增食管癌中，超过一半发生于我国，且病理类型多为鳞癌[3]。

目前我国比较公认的早期食管癌的定义是侵犯食管黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。而食管上皮内瘤变称为食管癌前病变，存在恶变的可能。目前，消化内镜为早期食管癌及癌前病变的主要诊断方法，日本食管疾病学会(Japan Esophageal Society, JESD)将食管癌的内镜下分型分为3型，分别是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分为Ⅱa(浅表隆起型)、Ⅱb(浅表平坦型)、Ⅱc(浅表凹陷型)。近年来，消化内镜发展迅速，不仅作为检查手段，并且可进行内镜下微创治疗，逐渐取代外科手术，成为早期食管癌及癌前病变的治疗的主要手段。

1　内镜下黏膜切除术

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)最早是由切除结肠无蒂息肉的方法发展而来，日本内镜专家于20世纪90年代开始使用此技术治疗早期食管癌及胃癌，此后逐渐被欧美国家以致全世界所接受[4-5]。日本食管协会制定的食管EMR的绝对适应证为不超过黏膜肌层，范围<2/3周，<3cm且数目<3～4 个的病灶。

目前EMR主要方法有注射后切除、注射抬举后切除、透明帽辅助内镜黏膜切除、套扎辅助内镜黏膜切除、黏膜多次分片切除等，临床目前以透明帽辅助内镜黏膜切除和套扎辅助内镜黏膜切除为最常用[6]。EMR主要合并症为出血、穿孔。Huntington等[7]对2008-2013年中进行EMR的24例患者进行分析，术后无患者出现穿孔，并且只有1例患者出现了自限性的出血。有研究[8-10]表明，早期食管癌浸润深度为M1或M2层时，EMR术后5年生存率可以达到97%，可以作为治疗的首选方式。但是EMR对于范围>2 cm病变只能分片切除，从而导致难以获得完整的组织学病理，影响术后病理的评估。对于病变范围不清或多发的复杂病变，EMR可能导致病变残留，从而导致复发率增加。

2　内镜下黏膜剥离术

由于EMR在切除大黏膜上的限制性，1996年日本Takahashi 等[11]首先使用先端部绝缘的特殊电刀(IT刀)在EMR基础上扩大了病变范围，降低了术后复发率。1998年 Hosokawa等[9]首次报道了内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)术。此项技术在2004年统一被命名为ESD术。在2012年我国制定的ESD治疗专家共识[10]中，在早期食管癌中ESD的适应证：超过1.5 cm食管高级别瘤变；病变浸润深度局限为M1、M2、M3或SM1，且未侵犯血管及淋巴管的高、中分化鳞癌；Barrett食管伴有不典型增生及癌变；对于不能耐受或拒绝手术的高龄患者，浸润深度超过SM1或低分化食管癌进行姑息性治疗。

ESD主要操作步骤分为病变标记、黏膜下注射、环形切开、黏膜下剥离以及创面的处理。其主要的术中合并症为出血、穿孔，术后常见合并症为感染、穿孔、出血以及食管狭窄。相关文献[11-13]报道，国外食管ESD术中几乎均有不同程度的出血，但经过电凝、止血钳等处理均可以成功止血，穿孔发生率为2%～7%，术后食管狭窄的发生率为5%～17.2%。国内食管ESD的出血、穿孔、术后食管狭窄率分别为4.88%、11.5%、9.4%[14-16]。经文献[17]报道日本 2002-2008 年间107个食管浅表鳞状细胞癌病灶接受了ESD治疗，入组病例分为2组：侵犯深度限于黏膜固有层；侵犯深度超过黏膜固有层。经统计2组的完整切除率分别为100%和88%，5年生存率分为100%和85%。ESD 的有效性明显优于EMR，且基本可完成整块切除，得到完整的组织学病理，虽然ESD手术风险较EMR高，现仍然被公认为是目前治疗早期食管癌的首选方法。

3　多环黏膜切除术

多环黏膜切除术(multi- band mucosectomy， MBM)是近年发展起来的新技术，现多应用改良的静脉曲张套扎装置完成，相比较ESD及EMR不需要进行黏膜下注射，圈套操作相对简单并可重复多次套扎，损伤小，操作简单。MBM主要用于Barrett 食管治疗，食管异型增生及食管黏膜内癌的内镜切除治疗。目前在欧美国家，主要用于Barrett 食管治疗。相关研究[18]中发现 MBM 安全性很高，治疗过程中未出现穿孔，早期出血及迟发出血率分别为3%及2%。国内相关MBM治疗早期食管癌及癌前病变的研究[19]中显示MBM可完整切除病变，并且无穿孔的发生。但由于缺乏黏膜下注射，应谨慎操作，避免穿孔的发生。

4　隧道法内镜下黏膜剥离术

隧道法内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)的灵感来源于食管黏膜下层建立隧道切开食管固有肌层浅层治疗贲门失迟缓症及经食管固有肌层肿瘤的治疗，主要操作为在食管早期癌及癌前病变下方建立黏膜下隧道后完整切除病变。相比ESD，ESTD不需要对病变进行环周切开，只需要在病变口侧及肛侧切开黏膜，建立隧道即可。主要优点为隧道中操作空间大，可边注射边剥离，并可利用透明帽进行钝性剥离，减少操作时间，并减少出血及穿孔的发生。该技术的主要操作难点在于隧道的方向无法很好的掌握，需要退镜观察隧道方向是否与病变方向一致。国内ESTD治疗早期食管癌及癌前病变[20]，7例病变均可一次性完整切除，手术时间为37～110 min，平均操作时间为61 min，无迟发出血及穿孔，病理显示切缘无肿瘤残留，术后3个月复查创面愈合良好，无复发。

5　射频治疗

射频治疗(radiofrequency ablation, RFA)主要是通过消融导管发射的电磁波的热能作用到病灶黏膜，是黏膜组织变性、坏死，从而治疗早期食管癌及癌前病变[21]。其主要优势可用于治疗范围较大或累及食管全周、多发的病灶。并且因为其热能治疗深度无法达到黏膜下层，减少了穿孔及术后食管狭窄的发生。临床试验[22]显示，RFA治疗Barrett 食管根除率可达 90%，术后3 年随访，根治率仍达到85%，术后食管狭窄的发生率为 7.6%。

6　光动力治疗

食管病变较大，使用ESD或EMR后易形成食管狭窄的病变，可选择光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)技术，其主要原理为患者口服或者静脉注射光敏剂，光敏剂在恶性肿瘤细胞内接受内镜释放的激光后被激活，肿瘤细胞形成自由氧，使细胞坏死[23-25]。但因其无法获得病理，现应用较少。

近年来，消化道早癌的治疗技术日新月异，内镜技术的飞速发展大大提高了内镜治疗早期食管癌及癌前病变的能力，EMR、ESD近年来发展迅速，且ESD术已成为治疗早期食管癌及癌前病变的首选方法。MBM、ESTD有良好的应用前景，但缺乏临床研究。RFA、PDT临床应用仍较少。总之，内镜治疗将是未来治疗早期食管癌及癌前病变的主要手段和方向。

[1] Wheeler J B, Reed C E. Epidemiology of esophageal cancer [J]. Surg Clin North Am, 2012, 92(5): 1077-1087.

[2]Chen W, He Y, Zheng R, et al. Esophageal cancer incidence and mortality in China, 2009[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(1) : 19-26.

[3]李鹏, 张澍田. 早期食管癌的内镜诊断[J]. 中国消化内镜杂志, 2013, 30(1): 8-9.

[4]Takeshita K, Tani M, Inoue H, et al. Endoscopic treatment of early oesophageal or gastric cancer[J]. Gut, 1997, 40(1): 123-127.

[5]Ell C, May A, Pech O, et al. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer) [J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65(1): 3-10.

[6]Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, et al. Endoscopic mucosal resection[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(4): 567-579.

[7] Huntington J T， Walker Michael J P, Meara M P， et al. Endoscopic mucosal resection for staging and treatment of early esophageal carcinoma: a single institution experience[J]. Surg Endosc, 2015, 29(8): 2121-2125.

[8]Makuuchi H. Endoscopic mucosal resection for mucosal cancer in the esophagus[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2001, 11(3): 445-458.

[9]Hosokawa K, Yoshida S. Recent advances in endoscopic mucosal resection for early gastric cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 1998, 25(4) : 476-483.

[10]内镜黏膜下剥离术专家协作组. 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(10): 1083-1086.

[11]Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus[J].Gastrointest Endosc, 2010, 72(2): 255-264.

[12]Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasm[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(5): 860-866.

[13]Higuchi K, Tanabe S, Azuma M, et al. A phase II study of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms[J]. Gastrointest Endosc，2013, 78(5): 704-710.

[14]陈子洋，刘晓岗，李易，等. 内镜黏膜剥离术治疗早期食管癌的临床研究[J]. 华西医学， 2013， 28(2)：184-186.

[15]李红平，唐波，樊超强，等. 内镜黏膜下剥离术治疗近环周早期食管癌及癌前病变的价值[J]. 第三军医大学学报， 2014，36(3)：278-282.

[16]杜萍，丁黎葭，马丽黎，等. 应用内镜黏膜下剥离术处理食管黏膜病变疗效评价[J]. 生物医学工程与临床， 2012， 16(1)：29-32.

[17]杨建民. 早期食管癌及癌前病变的内镜切除治疗[J].现代实用医学, 2014， 26(7)：785-787.

[18]Alvarez Herrero L, Pouw RE, van Vilsteren FG, et al. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett’s esophagus[J]. Endoscopy, 2011, 43(3): 177-183.

[19]王贵齐, 张月明, 贺舜.中国早期食管癌和癌前病变的诊治现状与展望[J].中国肿瘤, 2010, 18(9): 691.

[20]熊英, 李元平, 袁志刚, 等. 隧道法内镜黏膜下剥离术在食管早期癌及癌前病变中应用的研究[J]. 临床消化病杂志, 2013， 25(2)：67-69.

[21]van Vilsteren F G, Alvarez Herrero L, Pouw R E, et al. Radiofrequency ablation and endoscopic resection in a single session for Barrett’s esophagus containing early neoplasia: a feasibility study[J]. Endoscopy, 2012, 44(12): 1096-1104.

[22]Shaheen N J, Overholt B F, Sampliner R E, et al. Durability of Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia[J]. Gastroenterology, 2011, 141(2): 460-468.

[23]Sánchez A, Reza M, Blasco J A, et al. Effectiveness, safety, and cost-effectiveness of photodynamic therapy in Barrett’s esophagus: a systematic review[J]. Dis Esophagus, 2010, 23(8): 633-640.

[24]孙健，周云.食管癌微创治疗进展[J].中华肿瘤防治杂志，2014，20(1)：166-170.

[25]郝晓雯, 李鹏,张澍田. 消化内镜技术的发展与创新[J]. 首都医科大学学报， 2013，34(5)：693-697.

编辑慕萌

， E-mail：lipeng@ccmu.edu.cn

Research progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma and precancerous lesion

Wang Lei, Li Peng*

(DepartmentofGastroenterology，BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases;BeijingDigestiveDiseaseCenter;BeijingKeyLaboratoryforPrecancerousLesionofDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

Esophageal carcinoma is one of the common malignant tumors in the world and the incidence and mortality rates are the highest in China. Endoscopic technique is an important means of early diagnosis of esophageal cancer, with its rapid development, has gradually replaced the traditional surgery, become the main means of early esophageal cancer treatment. This article reviews endoscopic treatment methods, such as endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), multi-band mucosectomy (MBM), endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD), radiofrequency ablation (RFA), photodynamic therapy (PDT) and their progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma.

early esophageal carcinoma; precancerous lesion; endoscopic treatment

国家自然科学基金(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，首都卫生发展科研专项项目(首发2014-1-2021)，首都临床特色应用研究(Z121107001012001)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，Capital Health Research and Development of Special (2014-1-2021), Capital Characteristic Clinic Project(Z121107001012001)。

时间：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.042.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.010]

R 571

2016-07-20)