关节腔灌注氨甲环酸对膝关节置换术后失血量的影响

郑永红，刘金榜，罗耀超，邱利杰，仝晓博

(安阳地区医院骨二科，河南 安阳 455000)

关节腔灌注氨甲环酸对膝关节置换术后失血量的影响

郑永红，刘金榜，罗耀超，邱利杰，仝晓博

(安阳地区医院骨二科，河南 安阳 455000)

目的 探讨关节腔灌注氨甲环酸对同期双侧全膝关节置换(totalkneearthroplasty，TKA)术后失血量的影响和安全性。方法 2013年4月至2015年8月收治行双侧全膝关节置换的患者36 例，其中男12 例，女24 例；患者年龄57～72岁，平均65.7岁。36例患者手术缝皮结束后于双膝关节腔内分别灌注氨甲环酸混合液(1.0g氨甲环酸溶入50mL生理盐水)和生理盐水，灌注氨甲环酸混合液的膝为观察组，灌注50mL生理盐水的膝为对照组，均夹闭引流管2h。比较两膝术后引流量，术后6周随访膝关节HSS评分、下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)发生情况。结果 术后观察组引流量(256±213)mL均较对照组(489±265)mL少，比较差异有统计学意义(P<0.05)，双侧膝关节HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。36 例患者术后2d～2周行下肢血管多普勒超声检查未发现DVT形成，术后6周随访未发现下肢DVT及PE发生。结论 关节腔灌注氨甲环酸能有效减少全膝关节置换术后失血量，并且不会增加下肢DVT形成的风险。

全膝关节置换术；氨甲环酸；关节腔；出血

人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是治疗膝关节疾病的有效方法，但是TKA术后出血量较高，术中应用止血带可以控制出血量和保持手术野的清晰，但是当放松止血带后，过大的创面、血管内凝血和纤维蛋白溶解系统之间的平衡被破坏，往往导致术后引流量多。常规行单侧膝关节TKA的患者总出血量为300～1 000mL，甚至可高达2 000mL，故术后失血一直是困扰关节外科医生的难题[1]。本研究回顾分析2013年4月至2015年8月期间我院收治因骨关节炎(osteoarthritis，OA)行双侧全膝关节置换的36 例患者资料，手术缝合后给予关节腔内灌注1g氨甲环酸溶液和盐水进行观察和对照，观察氨甲环酸关节内灌注对减少失血的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36 例，男12 例，女24 例；患者年龄57～72岁，平均65.7岁。所有患者均无凝血功能障碍，患者无使用抗凝药物者或已经停用1周。

1.2 手术方法 所有患者于术前常规检查，血常规、凝血六项、心肺功能及双下肢血管彩超等，全部手术均采用腰硬联合麻醉，为同一组医生完成。术中应用止血带，止血带的压力设置为收缩压加100mmHg，采用标准的膝关节前正中切口，注意术中容易出血部位的止血，安装假体前对后关节囊、交叉韧带及半月板供血小动脉等部位进行止血。如果滑膜增生不严重则不予切除，假体类型为后稳定型膝关节假体，宁大勿小，增加覆盖，假体安装后仍暴露的松质骨部分用骨蜡止血，髌骨行修整和去神经化，均未行髌骨置换。安装假体前在关节囊及周围各层组织中多点注射鸡尾酒式镇痛混合剂50mL(其中含有肾上腺素0.5mg)，后关节囊处放置明胶海绵用于止血，术前30min常规静脉滴注2代头孢菌素，常规放引流管，缝合切口后用棉垫加压包扎，然后通过引流管灌注等量的50mL生理盐水和1g氨甲环酸，对照侧(左右膝随机)灌注等量的生理盐水。术后均夹闭引流管2h。患者回病房后给予创口冷敷，由护士专人负责量取并记录引流量及换药时纱布净增重量(护士记录者不知道分组情况，医生不参与记录引流量)，术后48h拔除引流管。回病房后给予患肢冷敷，术后1h即开始下肢气压泵治疗预防下肢深静脉血栓形成，术后8h开始给予低分子肝素抗凝，每天1次，出院后给予利伐沙班10mg至术后35d。术后当天即指导患者行下肢等长收缩锻炼，术后第1天指导患者开始膝关节屈伸锻炼，48h拔除引流管后拍片复查和检查下肢静脉彩超。对于术后肢体突然肿胀的再检查下肢静脉彩超，当血红蛋白低于85g/L时给予输血纠正贫血。

1.3 观察指标 因为本组患者为双膝自己对比，所以可以排除年龄、性别以及体重指数等因素的干扰，仅仅记录患膝的引流量和纱布上的渗血量即可。

2 结 果

本实验组因为是双膝两侧自己对照，年龄、性别及体重指数以及PT、APTT、FIB水平等对数据影响较小，不再比较。两组患者失血量比较：观察组术后引流量平均为(256±213)mL，对照组术后的平均引流量为(489±265)mL，t值为-4.60，P<0.05。

两组患者手术切口有5 例出现切口脂肪液化(观察组膝关节3 例，对照组膝关节2 例)，清创换药后再次缝合后愈合，其余均一期愈合，均未出现严重并发症和不良反应，术后仅有3 例患者发现小腿肌间静脉血栓(观察组1 例，对照组2 例)，未发现深静脉血栓。两组并发症对比差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨 论

3.1 影响TKA后失血的因素TKA手术创伤较大，广泛的骨赘切除和滑膜的清理、股骨髓腔的操作、大量截骨和假体安置后的截骨面松质骨外露等导致肢体髓腔和截骨面的微动脉、微静脉及毛细血管出血，是手术中及术后出血的主要原因[2]。由于膝关节手术均使用止血带，术中出血量已经很小，目前更多的研究认为围手术期的大量失血主要是以下两种因素：a)TKA使用止血带可以造成下肢缺血、缺氧，引起微循环障碍和各种有害代谢产物蓄积，松开止血带后肢体远端发生缺血再灌注损伤，引起大量中性粒细胞积聚及一系列炎性反应物质的激活，导致血管内皮细胞损伤后释放组织纤维蛋白溶酶源激活物，进一步扩大纤溶反应，导致术后大量出血[3]；b)手术创伤应激反应所激活的纤溶反应导致的术后出血[4]。而氨甲环酸的应用主要就是抑制纤溶反应，从而达到减少出血的目的。

3.2 氨甲环酸的作用机制 氨甲环酸又称为氨甲基环己酸或抗血纤溶环酸，化学名称为反式对氨甲基环己酸，其抗纤溶效价为6-氨基己酸的5倍以上，同时较少发生不良反应。其止血原理为可逆性封闭纤溶酶原与纤维蛋白结合所必须的赖氨酸位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，不能被纤溶酶源活化物激活，阻止了纤溶酶将纤维蛋白降解的反应，起到了止血的作用。手术创伤和术中止血带的应用会激活纤溶系统，这也就是创伤和手术不可避免出血的原因之一，而恰恰氨甲环酸的应用可以抑制纤溶反应，起到减少出血的作用。

3.3 局部应用氨甲环酸的效果显著 氨甲环酸静脉用药在围手术期的止血效果已经得到公认。通过静脉给药时，氨甲环酸只有一小部分会到达患处血管及血管外抑制血凝块的降解，而通过关节腔内注射高浓度的氨甲环酸溶液更直接、快速、简洁、有效[5]。同时，近年来已有报道氨甲环酸在脊柱及TKA手术局部应用研究，均明显减少了围手术期的出血量[6]。Ishida等[7]指出在控制TKA围手术期失血、特别是隐形失血方面，关节腔内局部应用氨甲环酸较静脉应用氨甲环酸更有优势。本研究采用多模式相结合的方法减少围手术期出血量：a)在安装假体前，关节内外局部应用鸡尾酒混合剂，混合剂中的得保松在减少炎性反应引起术后疼痛的同时，抑制各种炎性介质对纤溶反应的影响，混合剂中的肾上腺素可以使小血管收缩而起到止血作用；b)关节内灌注高浓度氨甲环酸溶液抑制纤溶反应更直接、快速、简单、有效；c)夹闭引流管2h可以使关节内血液积聚，产生较高的压力，形成填塞效应而减少出血，并且可以使氨甲环酸减少引流丢失而延长氨甲环酸作用在局部的时间；d)术后患肢“棉花腿”加压包扎、切口周围冷敷等减少血液丢失。

3.4 氨甲环酸局部用于TKA的安全性 大量的临床研究也证实，氨甲环酸在减少输血量的同时，并不增加血栓形成的风险[8]。但仍有较多的外科医生认为氨甲环酸静脉用药是否会增加血栓形成风险仍需要进一步研究。从理论上来讲，氨甲环酸在止血过程中不增加纤维蛋白的合成，但氨甲环酸阻止纤溶酶原的激活来减少纤维蛋白的酶解，相对增加了纤维蛋白的含量，这就容易导致DVT的发生。但是关节腔内灌注氨甲环酸较静脉注射氨甲环酸全身吸收少，大大减少了PE和DVT的发生[7，9]。同时，患者从返回病房开始即在责任护士指导下进行肌肉收缩康复锻炼和应用足底静脉泵加强静脉血液回流，并于术后8h后开始应用低分子肝素皮下注射抗凝治疗。本组患者在术后第2天和出院前复查双下肢静脉彩超均未发现大静脉的血栓，仅有个别病例有肌间静脉血栓形成。根据观察结果证明，术中关节内灌注氨甲环酸溶液联合引流管夹闭2h为主的多模式止血方案，以及结合低分子肝素抗凝、康复锻炼和足底静脉泵应用等措施的情况下，既可以减少围手术期的血液丢失，同时不增加PE和DVT等并发症的发生风险。

本研究尚有以下不足之处：病例数较少，不具有代表性，仍需大量临床验证；没有作剂量-时间依赖效应，未能明确关节腔内灌注氨甲环酸的最佳剂量；未能明确引流管夹闭的最佳时间；随访时间短，远期是否会导致PE或DVT发生及其他临床症状尚有待于进一步观察。

[1]SeoJG，MoonYW，ParkSH，et al.Thecomparativeefficaciesofintra-articularandIVtranexamicacidforreducingbloodlossduringtotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2013，21(8)：1869-1874.

[2]张江涛，尚延春，王战朝.局部应用氨甲环酸对膝关节置换术术后出血量的影响[J].中国现代药物应用，2013(14)：120-121.

[3]AglietiP，BaldiniA，VenaLM，et al.Effectoftourniquetuseonactivationofcoagulationintotalkneereplacement[J].ClinOrthopRelatRas，2000(371)：169-177.

[4]ShakurH，RobertsI，BautistaR，et al.Effectsoftranexamicacidondeath，vascularocclusiveevents，andbloodtransfusionintraumapatientswithsignificanthaemorrhae(CRASH-2)：arandomized，placebo-controlledtria[J].Lanct，2010，376(9734)：23-32.

[5]MolloyDO，ArchboldHA，OgondaL，et al.Comparisonoftopicalfibrinsprayandtranexamicacidonbloodloseaftertotalkneereplacement：aprospective，randomisedcontrolledtrial[J].JBoneJointSurg(Br)，2007，89(3)：306-309.

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[7]IshidaK，TsumuraN，KitagawaA，et al.Intre-articularinjectionoftranexamicacidreducesnotonlybloodlosebutalsokneejointswellingaftertotalkneearthroplasty[J].IntOrthop，2011，35(11)：1639-1645.

[8]LoxanoM，BasoraM，PeidroL，et al.Effectivenessandsafetyoftranexamicacidadministrationduringtotalkneearthroplasty[J].VoxSanguinis，2008，95(1)：39-44.

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1008-5572(2016)12-1130-03

R687.4+

B

2016-03-16

郑永红(1974- )，男，副主任医师，安阳地区医院骨二科，455000。