老年人群需关注的体位性血压变化

韩婷婷　冯美江　鲁翔



老年人群需关注的体位性血压变化

韩婷婷冯美江鲁翔

随着人口老龄化加剧,老年人相关健康问题引起了更多的重视,老人高血压尤其是高龄老人高血压及其相关并发症历来是研究的重点。而老年人血压的体位相关性及其相关危险因素在临床上没有得到应有的重视。体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)和体位性高血压(orthostatic hypertension, OHT)是血压调节异常的2种表现类型,常与多种心脑血管疾病的发生及预后存在重要关系,在老年人更加显而易见。而体位性血压变化由于其发病隐匿,易与其他疾病症状相混淆,通常不能引起相应的重视。本文就老年人OH和OHT的一般特征进行简单综述。

1　OH

1.1定义OH通常指由卧位转为直立位3 min内收缩压(SBP)下降≥20 mmHg和(或)舒张压(DBP)下降≥10 mmHg。Cohen等[1]研究发现，直立1 min后OH检出率为56.8%,2 min后检出率为67.6%,3 min后为83.8%。而卧位血压在平卧位7 min后才基本保持稳定。据OH发生的时间,OH主要分为:(1)经典OH:直立倾斜试验中由卧位转为头与地面保持至少60°的状态下,在30～180 s内SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg。考虑血压的下降与血压的基线值相关,当合并卧位高血压时,SBP下降≥30 mmHg被认为是合理的诊断;(2)延迟OH:由于直立过程中适应机制的逐步减退,从而导致动脉压缓慢渐进地下降(正常人群血压下降10～20 mmHg或高血压患者血压下降 15～30 mmHg),一般在3～45 min之间趋于稳定;(3)初始OH:在直立的30 s内血压即迅速下降20～40 mmHg,常与晕厥不易鉴别[2]。对于OH目前普遍公认的定义是:患者由平卧位转为直立位3 min内SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg,同时出现低血压症状,如大脑供血不足、自主神经功能失调等[3]。

1.2流行病学社区老年人的发病率为17.7%～35.9%[3-5],差异较大,与各自研究中对OH的定义不同有关。Freud 等[6]的研究表明,直立1 min后较直立3 min后SBP下降≥20 mmHg常见。Hiitola等[5]和Freud等[6]的研究中增加了直立后1 min血压测量,将直立后1 min和(或)3 min SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg均定义为OH,因而OH患病率较Rockwood等[4]的研究结果高。各研究调查因研究对象、调查方式、OH定义不同,OH患病率也有所不同:以养老院高龄老人为样本的研究中OH患病率为18%[7],老年糖尿病人群OH患病率为30.5%[8],老年帕金森病患者 OH患病率为40%～49.7%[9-10],而Mehrabian等[11]研究中老年人群合并认知障碍功能的OH患病率仅为14%。

1.3发生机制当正常人体由卧位改立位后,由于重力导致全身血液约有300～800 ml重新分布在内脏和下肢静脉,致静脉回心血量减少,导致右心室充盈压力降低，进一步导致心脏每搏量降低和心输出量减少，从而引起交感神经对心脏和血管的兴奋作用增加,心脏迷走神经活性进一步降低。人体通过这些自主调整增加血管紧张性、心率和心肌收缩力,以此来稳定动脉压。在站立位时,下半身骨骼肌收缩防止血液大量集中在下肢静脉,增强静脉回心血量[3]。因此,当有效循环血量减少、心血管反应性降低、自主神经功能障碍时,此类正常心血管调节途径将被打乱,在体位转换时动脉血压将难以维持。

1.4预防和治疗Hiitol等[7]研究表明，规律使用降血压药物可降低OH发病率,血压控制在<140 mmHg者OH患病率低于血压控制不佳者(P<0.001)。对于老年人OH可采取以下措施[12]:(1)加强监测卧、坐、立位血压,消除药物因素影响的可能。(2)增加血容量,促进血管收缩:穿弹力袜可促进静脉回流。药物治疗有氢化可的松和促红细胞生成素。氟氢可的松可通过增加水钠潴留增加血容量,促红细胞生成素的使用也可以通过提高红细胞容积和血液黏度改善直立性耐受不良[13]。(3)控制交感神经缩血管功能:主要用药有米多君和屈昔多巴。米多君为α1-肾上腺能受体激动剂,它能增加收缩压,减少直立性头晕,治疗神经源性直立性低血压[14]。屈昔多巴可以在非神经元组织中转变为去甲肾上腺素,被证实可有效改善神经源性OH症状和提高立位收缩压[15],已于2014年2月18日被美国FDA批准用于治疗神经性体位性低血压(neural orthostatic hypotension,NOH)。(4)加强剩余交感神经功能:药物主要有阿托西汀。阿托西汀是肾上腺素受体抑制剂,小剂量使用可增加患者残余交感神经系统功能,且对照研究提示阿托西汀对改善OH效果优于米多君[16]。

1.5老年人OHCasiglia等[17]的一项临床研究发现>65岁老年患者OH发病率与年龄呈正相关。国内有对中老年人群流行病学统计发现>60岁老年人群OH发病率远高于<60岁人群[18]。老年人，尤其是高龄老年人易发生OH 可能与以下因素有关:(1)心血管源性:因年龄相关性心脏功能衰退、大动脉弹性降低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)活性降低、β-受体敏感性降低、原发性及继发性神经功能紊乱等常导致心脑血管体液神经调节反应减弱,从而诱发OH;(2)神经源性:老年人自主神经功能减退,主动脉窦和颈动脉窦压力感受器敏感性降低,当人体体位改变后,压力感受器不能快速地作出正常反射来维持血压水平。且老年人更易合并帕金森病、糖尿病等原发性或继发性神经病变,增加了OH的患病率[8-9]。老年人群常合并各类心血管神经系统疾病,需长期口服多种药物。常见的精神类药物(抗精神病药物、镇静剂、抗抑郁药)和心血管药物(降压药、血管扩张剂、利尿剂)均证实与OH的发生有关[19]。OH是老年人群健康的主要危险因素之一。多项临床研究表明OH与老年人群常见的问题如平衡失调、跌倒、脑灌注不足、短暂性脑缺血发作、脑卒中、认知障碍、急性心肌梗死、单纯收缩期高血压甚至死亡密切相关[4,6,11,19,20-21]。在Casiglia等[17]的研究中,单因素分析显示老年OH患者冠心病、脑血管疾病、心衰患病率高于对照组,而多因素回归分析显示OH患病率与此类心脑血管疾病并无显著关系。因此对于老年人群OH的研究我们尚需要更多的临床统计数据。

2　OHT

2.1定义OHT通常指直立时血压升高,常常被临床工作者所忽视,对其研究也相对较少。目前研究过程中对OHT尚无完全统一的定义,目前各类研究者普遍定义为:患者由平卧位转为直立位后SBP升高≥20 mmHg,对于转为直立位后的时间定义亦有一定差别。

2.2流行病学及影响因素目前对OHT尤其是老年人群OHT的研究仍较少,大部分关于老年人OHT的研究资料是在对OH研究的同时展开的。Matsubayashi 等[22]研究中>75岁老年人群OHT患病率为8.7%;Wu 等[23]对社区人群各个年龄段OHT发生情况进行调查研究，发现社区人群60～79岁OHT患病率为2.6%,>70岁OHT患病率为5.8%。樊晓寒等[24]以社区中老年高血压患者为样本的研究中，OHT患病率为16.3%。Mesquita等[25]研究的合并2型糖尿病患者OHT患病率则高达20.6%。Kario等[26]指出OHT也是心脑血管疾病的高危因素,与高血压靶器官损害和心血管事件密切相关。

2.3发生机制樊晓寒等[27]认为OHT发生可能与以下几种机制有关:(1)体位变化造成的回心血量减少导致心排量降低,从而诱发过度的代偿反应,交感神经系统过度激活, 尤其是α交感神经的过度激活;(2)体位改变诱发体内神经体液因子的变化造成血压升高;(3)糖尿病患者发生OHT可能与糖尿病患者的压力反射敏感性增高有关。

2.4预防治疗OHT尚无明确的治疗方案,Hoshide等[28]通过6月的随访研究发现,加强家庭血压监测可有效识别OHT。OHT患者服用多沙唑嗪可预防或延缓靶器官损害,可能与其降低交感神经功能相关。

2.5老年人OHT张利等[29]对住院高血压患者血压测量调查发现,>80岁的高龄高血压患者OHT发病率显著高于60～80岁组,OHT发病率与年龄呈正相关[23]。OHT也是心血管危险因素之一,樊晓寒等[24]指出中老年高血压人群OH患者和OHT患者发生靶器官损伤的危险性显著高于正常对照组。在前文综述中,对老年人群大规模临床流行病学调查中,糖尿病既是OH的危险因素之一[8],也属于OHT的危险因素[25],这也是值得进一步深究的。

3　小结

体位性变化带来的血压变化常会导致心脑血管灌注异常,从而引发常见的心脑血管疾病。而老年人群对血压的变化尤其敏感,其自身常合并多种慢性疾病及存在器官衰竭症状,体位性血压变化异常通常会加剧其自身疾病进展、引发进一步的危险。老年高血压患者更需关注自身血压变化情况,及时作出干预。纵观前人的研究,对OH和OHT尚缺乏明确标准的定义,研究范围较为限定。OH和OHT由于其不常被临床工作者发现,得不到其应有的重视。随着生活及医疗水平的不断提高,老年人尤其是高龄老人，高血压及其体位相关性改变带来的危险性需引起我们更多的重视。鉴于老年人OH和OHT与心血管事件及靶器官损害密切相关,在其治疗及预防上理应给予更多的重视。目前我们对老年人群OH,尤其是OHT仍缺乏一定的了解,对于老年人尤其是高龄老人OH和OHT的大规模临床研究仍有待展开。

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210011江苏省南京市, 南京医科大学第二临床医学院全科医学科(韩婷婷)；老年医学科(冯美江,鲁翔)

鲁翔，Email: luxiang66@njmu.edu.cn

R 544

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.021

2015-10-13)