肌腱粘连预防的研究进展

鲍丙波，郑宪友

（上海交通大学附属第六人民医院 骨科，上海 200233）

随着工业社会的发展，外伤所致肌腱损伤极为常见。据国内统计，手部的新鲜与陈旧性损伤中单纯的肌腱损伤或合并有肌腱损伤的病例高达30%[1]。手外伤中肌腱的损伤应恢复其连续性，保持吻合处光滑，但肌腱损伤修复后的粘连仍是影响功能恢复的主要原因，特别是屈肌腱损伤的患者，由于解剖结构的复杂性，决定了其粘连发生率高且疗效差。尽管很多防治粘连的方法在不断进行深入研究并取得积极进展[2]，但肌腱周围粘连的形成仍是个亟待解决的难题[3]。如何降低损伤修复后肌腱粘连的发生率，确保肌腱自身的愈合，尽快恢复其功能，成为近年来研究的焦点。本文就近年来肌腱粘连防治的研究进展作一综述。

1　肌腱的缝合技术与手术方式的改进

1.1　肌腱的缝合技术

肌腱缝合方式包括Kessler缝合、改良Kessler缝合、Savsge缝合、Lee缝合、Tsuge缝合、KH缝合、“8”字缝合、Kleinert缝合与Becker缝合等多种技术。国内外学者通过对比几种缝合技术，发现改良Kessler缝合技术造成的术后肌腱粘连明显低于其他几种缝合技术，提示选择适当的缝合方法可以改善肌腱损伤后功能恢复情况，减轻肌腱粘连的发生[4，5]。因此在临床上，束状肌腱缝合常用改良Kessler缝合[6]；扁平状的肌腱多采用多个“8”字缝合方法[7]。随着手外科与显微外科的发展，一些新的缝合方法与技术应运而生。近年来，由于倒钩缝合线的发展也将其试用于肌腱缝合中，认为可在肌腱修复过程中“无结”缝合，减轻粘连的发生[8，9]；Atik[10]等发明了成角交锁缝合技术，通过对鸡屈肌腱损伤模型术后2周肌腱组织学观察发现，采用该技术修复肌腱后，其成纤维细胞及胶原含量较改良Kessler法高，更利于早期康复训练，以防止粘连形成。另外，通过改良肌腱缝合方法，使缝合后的肌腱具有足够的抗拉强度以进行早期的控制性主、被动活动，能够有效减轻粘连[11]。

1.2　手术方式的改进

随着对肌腱显微解剖与生理的不断认识，手术方式也随之发生一些改变，主要包括显微操作技术、肌腱腱鞘的修复。

显微操作技术：肌腱本身具有微血液循环，所以在对断裂肌腱进行修复的过程中要注意保护肌腱的血液循环。采用细针线的无创操作、进行精细的缝合等措施均有利于建立肌腱的血液微循环并能够促进伤口的愈合，使粘连的发生率降低。显微外科技术的应用，可使肌腱损伤修复的疗效大大提高[12]。阎国斌等[13]认为通过应用显微外科技术，对损伤的肌腱在早期就进行修复，术后再辅以保护性活动，可取得较好的疗效。梁进华等[14]认为应用微创修复手部屈肌腱，创伤小，并发症少，且患者能够更早地进行功能锻炼，故值得推广。

肌腱腱鞘的修复：长期以来对腱鞘损伤后是否进行修复一直存在争议。以往对于腱鞘的处理原则是切除或不予修复，如Keyser等[15]主张不修复腱鞘以保证移植肌腱的成活。近年来认识到，腱鞘是防止肌腱粘连的重要屏障，同时腱鞘能分泌滑液，具有营养肌腱和协助肌腱活动的功能，损伤后的肌腱靠自身的血液循环和腱鞘滑液也能很好地愈合，手术时不应切除较完整的鞘管，应予修复。汤锦波[16]等通过临床实验研究，用自体腱鞘移植修复腱周缺损，提出对于以往治疗效果较差的肌腱损伤可以通过重建腱周组织减少肌腱粘连。

2　药物治疗

肌腱粘连的发生多源于外源性愈合，而由炎症反应主导的外源性愈合引发肌腱粘连。因此，临床上常应用抑制炎性反应或抑制细胞因子释放的药物来防止粘连发生。临床试验表明，很多药物都具有减轻局部肌腱粘连的功效。常用的药物有：类固醇皮质激素、非类固醇类抗炎药、去纤维蛋白类、抑制胶原合成类、抑制胶原交联药。Tan等[17]通过动物实验发现非甾体抗炎药布洛芬能抑制肌腱修复后粘连形成；Kocaoglu等[18]通过对动物实验发现丝裂霉素C有防止肌腱粘连的作用；Xia等[19]证实6-磷酸果糖可有效防止粘连产生；Hung等[20]证实局部注射维生素C可减轻肌腱粘连；盛加根等[21]发现局部单次用bFGF及5-FU可促进鸡屈肌腱愈合同时能减轻肌腱粘连。传统中医药相关药物也证实可以减轻肌腱粘连，如川芎嗪、当归及丹参注射液、红花黄色素[22]等。

3　阻隔-屏障材料的应用

使用阻隔-屏障材料的原理就是阻隔肌腱与周围组织，可有效地减轻肌腱的外源性愈合从而减少肌腱粘连。Hurwitz等[23]认为，理想的预防肌腱粘连的屏障材料应满足以下要求：⑴不会引起组织损伤；⑵保护修复的肌腱，防止粘连的形成；⑶不干扰肌腱的愈合进程；⑷能在局部存留足够长的时间充分发挥屏障作用；⑸能够完全降解吸收。现有的阻隔-屏障材料包括可吸收的高分子化合物、生物材料、合成材料、假性鞘膜和阻隔材料与药物的联合应用。

3.1　可吸收的高分子化合物

随着材料科学的发展，很多高分子化合物被用作阻隔材料应用于预防肌腱粘连中。如透明质酸（HA）及其衍生物[24]、聚羟基乙酸-聚乳酸复合物[25]、聚乳酸-聚乙二醇共聚物[26]、胶原-黏多糖[27]等。但这些可吸收的高分子化合物对预防肌腱粘连的效果都缺乏循证医学的证据。

3.2　生物材料

生物材料不良反应少且来源相对广泛，特别是自体材料，排异反应小。⑴同种生物材料。有动静脉血管、脂肪组织、腱旁组织、软骨、阔筋膜及硬脊膜人胎羊膜等。左强等[28]用带蒂筋膜脂肪瓣包绕肌腱，脂肪组织朝向肌腱，取得满意修复效果。⑵异种生物材料的应用。异体硬脊膜、羊生物膜等，但存在排异现象，有待于进一步研究。

3.3　合成材料

许多合成材料曾被作为腱鞘替代品用以预防肌腱的外源性愈合从而预防肌腱粘连。早期的非生物材料包括聚乙烯膜、硅胶膜、单分子滤过膜及透析膜等。由于其通透性能一般相对较差，晚期对肌腱的营养有一定的影响，常需二次手术取出，严重时可因阻隔肌腱营养而使肌腱坏死，现已基本不用。近年来有学者提出金箔可预防肌腱粘连。Zhang Qi-guo[29]等利用金箔预防屈肌腱粘连，通过观察对比肌腱的滑动功能发现，金箔组的效果明显优于单纯肌腱修复组，且金箔组不会对肌腱的正常愈合产生影响，还通过刺激周围组织形成假鞘，阻止了来自腱周的粘连，是较理想的防粘连材料。

3.4　仿生鞘膜

腱鞘是防止肌腱粘连的重要屏障，同时腱鞘能分泌滑液，具有营养肌腱和协助肌腱活动的功能。屈肌腱的损伤往往伴随着腱鞘的损伤，而腱鞘损伤修复形成的瘢痕会引起肌腱的粘连，因此模仿腱鞘的生物替代物为预防肌腱粘连提供新方法。Lius等[30]在鸡的肌腱损伤模型中，应用静电纺丝技术制备的仿生鞘纤维膜，通过膜的屏障作用取得了良好的防粘连和促肌腱滑动效果；Jiang等[31]在兔的肌腱损伤模型中应用多层静电纺丝膜作为鞘膜的实验中证实，可以在不影响肌腱愈合的情况下保证肌腱的滑动，起到预防肌腱粘连的作用。

3.5　阻隔材料与药物的联合应用

目前国内外学者倍加推崇的是药物薄膜，因此也成为近年来研究的热点。它一方面通过薄膜的屏障作用防止或减轻粘连，另一方面通过药物直接作用到损伤局部发挥药效，可更加有效地加速内源性愈合，减轻外源性愈合，从而达到减轻粘连的目的。Liu等[26]通过实验发现，将布洛芬、生长因子和右旋糖酐[32]等物质负载在聚乳酸-聚乙二醇静电纺丝纤维膜上，相比不负载药物薄膜，可以利用其抗炎、促进肌腱愈合和防粘连等联合作用，取得更好的防粘连效果。

4　术后的康复治疗

4.1　康复训练

传统观念认为肌腱损伤修复术后应给予固定防止再断裂，而随着肌腱粘连的发生让很多学者提出了早期功能锻炼防止肌腱粘连的理念。近年来，肌腱损伤修复术后进行康复治疗的观点已被大家重视，尤其是术后早期科学系统地进行康复训练，对防止肌腱断裂粘连和功能恢复起着重要作用[33]。其预防肌腱粘连的可能机制：⑴机械作用。在肌腱与周围组织形成阻隔，抑制了外源性愈合，即便有外源性愈合造成粘连的现象，活动可改变粘连的生物学特性，使粘连松散，对肌腱滑动影响不大；⑵迅速重建肌腱的有关功能。应力的改变，肌腱的滑动，诱导肌腱本身的腱外膜细胞发生分化，抑制炎性细胞浸润肌腱；⑶早期活动阻止了腱鞘细胞过多地向肌腱修复部位生长，从而阻断了二者的粘连；⑷促进肌腱损伤处形成光滑的滑膜腔隙，减轻修复区的炎性反应，减轻肌腱水肿，从而使缝合口对缝线的把持力增加而不至于破裂，并可减少瘢痕组织形成。Durbert[4]认为肌腱修复术后早期进行主动功能锻炼可以起到增强肌腱内源性愈合，减轻肌腱粘连的作用。Savage等[34]认为肌腱修复术后早期活动不但有助于血管再生及肌腱的愈合，还可以起到增加肌腱强度、促进肌腱愈合后塑形的效果。

4.2　物理疗法

物理疗法有促进局部血运、促进渗液吸收、减轻肿胀镇痛以及促进创面修复、软化瘢痕、改善功能和减轻后遗症等作用。包括超短波、超声波、石蜡疗法、音频电疗法、水疗及红外线疗法等。Tian De-hu等[35]在临床上发现分米波可促进肌腱愈合，有效防止肌腱粘连，且具有操作简便、作用持久、不会在体内残留永久性异物等优点，被认为是防治肌腱粘连的有效措施。

5　展望

随着对肌腱愈合生理及肌腱粘连病理认识的深入，治疗和预防肌腱粘连也逐渐深入到分子水平，从而达到从根本上解决肌腱粘连的难题。基因治疗和细胞治疗是目前促进肌腱愈合的新途径，二者都是利用物质转移技术对基因和细胞进行操作，并导入肌腱组织及细胞，最终影响细胞生成和胞外基质合成及其结构组成，加快肌腱愈合并改善粘连。综合运用这些技术，通过恰当的处理可以促进内源性愈合的发生，减少外源性愈合成分的参与来预防肌腱粘连将是今后研究的主要方向。

5.1　肌腱粘连的分子机制

近年来很多学者对肌腱粘连分子机制进行了深入研究，Derby等[36]通过观察兔屈肌腱瘢痕模型，发现早期生长反应基因Ⅰ在肌腱伤口愈合处、鞘周瘢痕基质内的炎性细胞渗入处表达增加，提示可能与肌腱粘连的形成相关。Loiselle，Katzel等[37,38]通过研究证明了基质金属蛋白酶9来源于骨髓并迁移至损伤处，引起了粘连形成，其具体机制尚不明确，但同时还发现一种名为Smad 3的蛋白质，这种蛋白质过度表达可使肌腱的粘连程度加剧，但如果通过抑制该蛋白表达的方法，能使肌腱修复时胶原蛋白表达减少，从而减少肌腱修复时瘢痕形成。

5.2　生长因子、炎症因子与肌腱愈合

目前已发现不少生长因子及炎症因子参与肌腱愈合过程。如类胰岛素样生长因子(IGF)、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子(TGF)、白介素（IL）及肿瘤坏死因子（TNF）等在肌腱愈合中起重要作用。可以根据不同生长因子和炎症因子的作用，从而促进内源性愈合或减轻外源性愈合，进而减轻肌腱粘连。Liu等[32]通过实验将b-FGF负载在聚乳酸-聚乙二醇静电纺丝纤维膜上，可取得更好的防粘连效果。Xia等[39]用TGF-β1中和抗体能有效抑制TGF-β1在肌腱损伤修复中的作用，减少粘连形成。Zhang等[40]发现巨噬细胞生长因子(MGF)可以促进肌腱细胞的侵袭，从而可作为一种潜在的修复材料促进受伤肌腱的愈合和再生。

5.3　细胞水平治疗促进肌腱愈合

细胞治疗即在特定条件下诱导多能干细胞分化为所需要的细胞。近年来也是研究的热点，Jang等[41]在兔动物模型中用人脐带血间充质干细胞重建前交叉韧带说明可以促进肌腱移植愈合，前景有待进一步探索。

5.4　基因治疗用于促进肌腱愈合

基因治疗通过特定基因调节细胞因子的表达水平，在肌腱愈合过程中能更好地控制内、外源性愈合方式，有望成为一种有效治疗肌腱粘连方法。Tang等[42]在鸡屈肌腱断端将bFGF基因转染至其肌腱细胞中，发现术后 2，4周肌腱修复强度明显增加。

综上所述，肌腱粘连的预防要从多方面、多角度出发，包括显微外科技术的应用，牢固的缝合和早期保护性活动，局部防粘连药物的使用，术后科学系统的护理及物理治疗等立体综合治疗，力求达到最佳效果。但对机制及方法的研究大多为动物实验，缺少临床研究客观数据及循证医学结果。因此，进一步探究肌腱粘连发生的机制和防治方法，促进向临床应用的转化，对预防肌腱粘连具有重要临床意义。