骨科伤口标本分离革兰阴性杆菌及其耐药性

王　艳,张会英,吴　俊,刘　颖,陈慧毅

(北京积水潭医院，北京　100035)



·论著·

骨科伤口标本分离革兰阴性杆菌及其耐药性

王艳,张会英,吴俊,刘颖,陈慧毅

(北京积水潭医院，北京100035)

[摘要]目的了解骨科伤口标本分离革兰阴性(G-)杆菌的分布及其耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法收集2011年1月—2013年12月某综合性医院骨科各病区分离的682株G-杆菌，进行药敏结果分析。结果骨科伤口标本的G-杆菌主要是铜绿假单胞菌(16.72%)、大肠埃希菌(15.40%)和阴沟肠杆菌(12.76%)。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54.29%(57/105)和31.43%(22/70)，两种细菌均主要分布在创伤骨科，分别占49.12%和45.45%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率均为100%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸的敏感率均>80%。除对哌拉西林的敏感率为64.37%外，阴沟肠杆菌对大部分抗菌药物敏感率介于71.26%～100.00%。铜绿假单胞菌除对头孢吡肟和氨曲南的敏感率为78.95%和65.79%外，对其他抗菌药物的敏感率均>85%。结论G-杆菌是骨科伤口感染的重要病原菌，了解其菌种分布及耐药性，有利于合理使用抗菌药物，提高临床治疗效果。

[关键词]骨科; 伤口; 革兰阴性杆菌; 抗药性, 微生物; 耐药性

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：102-105]

感染是骨科最常见的问题之一，由于感染涉及骨与软组织，是临床治疗较为棘手的难题之一。感染可造成手术失败、伤口愈合时间延长、医疗费用增加等问题[1]，早期经验性使用抗菌药物可避免这种状况的发生。革兰阴性(G-)杆菌耐药广泛，耐药机制复杂，因此，监测骨科G-杆菌分布及其药敏情况具有较大意义。本研究对2011年1月—2013年12月某三级甲等综合医院骨科各病区患者伤口标本分离的682株G-杆菌进行分析，为临床感染控制及合理应用抗菌药物提供依据。

1对象与方法

1.1菌株来源2011年1月—2013年12月该院骨科(包括脊柱外科、创伤骨科、矫形骨科、手外科、小儿骨科、骨肿瘤科及运动损伤科共7个病区)患者伤口送检标本分离的G-杆菌。标本类型包括伤口分泌物、伤口引流液、关节穿刺液、组织标本、骨科内固定物及人工关节标本等。剔除同一患者同一部位检出的重复菌株。

1.2细菌鉴定和药敏方法标本采集后按常规培养, 挑取纯菌落用BD Phoenix TM 100全自动微生物鉴定/药敏系统进行菌株鉴定及最低抑菌浓度(MIC)的测定。药敏判断标准、药敏折点及超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的判断遵循美国临床实验室标准化协会(CLSI)的规定[2]。质控菌株为美国菌种保藏中心标准菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3统计学方法应用BD PhoenixTM 100分析仪自带的BD Epi-Center统计软件进行分析。

2结果

2.1G-杆菌检出情况3年共检出1 375株病原菌，其中革兰阳性(G+)球菌663株，占48.22%，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主；G-杆菌682株，占49.60%，主要是铜绿假单胞菌114株(16.72%)、大肠埃希菌105株(15.40%)、阴沟肠杆菌87株(12.76%)、肺炎克雷伯菌70株(10.26%)、鲍曼不动杆菌38株(5.57%)等；分离G+杆菌、真菌及厌氧菌共30株，占2.18%。见表1。

表12011—2013年骨科伤口主要G-杆菌检出情况(株，%)

Table 1Detection of gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department in 2011-2013(No. of isolates, %)

G-杆菌2011年(n=184)2012年(n=296)2013年(n=202)合计(n=682)铜绿假单胞菌33(17.93)49(16.55)32(15.84)114(16.72)大肠埃希菌35(19.02)44(14.86)26(12.87)105(15.40)阴沟肠杆菌22(11.96)42(14.19)23(11.39)87(12.76)肺炎克雷伯菌15(8.15)34(11.49)21(10.40)70(10.26)产酸克雷伯菌 8(4.35)15(5.07) 6(2.97)29(4.25)鲍曼不动杆菌11(5.98)15(5.07)12(5.94)38(5.57)鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体 6(3.26)15(5.07) 7(3.47)28(4.11)嗜麦芽窄食单胞菌10(5.43) 2(0.68) 7(3.47)19(2.79)合计140(76.09)216(72.97)134(66.34)490(71.85)

2.2ESBLs菌株病区分布产ESBLs大肠埃希菌检出率为54.29%(57/105)，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为31.43%(22/70)；两种细菌均主要分布在创伤骨科，分别占49.12%和45.45%；其次为骨肿瘤科，分别占21.05%和22.73%。见表2。

2.3主要G-杆菌药敏结果大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率均为100%。产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、四环素、左氧氟沙星、环丙沙星和复方磺胺甲口恶唑的敏感率为0～29.82%，而非产ESBLs大肠埃希菌对上述7种抗菌药物的敏感率在41.67%～93.75%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢噻肟、庆大霉素、四环素和复方磺胺甲口恶唑的敏感率为0～22.73%，而非产ESBLs肺炎克雷伯菌对上述抗菌药物的敏感率在89.58%～97.92%。除对哌拉西林的敏感率为64.37%外，阴沟肠杆菌对大部分抗菌药物敏感率介于71.26%～100.00%。铜绿假单胞菌除对头孢吡肟和氨曲南的敏感率为78.95%和65.79%外，对其他抗菌药物的敏感率均>85%。见表3。

表2骨科各病区产ESBLs菌株分布情况(株，%)

Table 2Distribution of ESBLs-producing strains from different wards of orthopedic department (No. of isolates, %)

病区大肠埃希菌肺炎克雷伯菌创伤骨科28(49.12)10(45.45)骨肿瘤科12(21.05)5(22.73)手外科7(12.28)3(13.63)脊柱科2(3.51)2(9.09)运动损伤科2(3.51)1(4.55)矫形骨科2(3.51)1(4.55)小儿骨科4(7.02)0(0.00)合计57(100.00)22(100.00)

表3 骨科伤口主要G-杆菌对抗菌药物的敏感率(%, 株)

Table 3Antimicrobial susceptibility rates of major gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department (%, No. of isolates)

抗菌药物大肠埃希菌ESBLs(+)(n=57)ESBLs(-)(n=48)肺炎克雷伯菌ESBLs(+)(n=22)ESBLs(-)(n=48)阴沟肠杆菌(n=87)铜绿假单胞菌(n=114)鲍曼不动杆菌(n=38)氨苄西林0.00(0)41.67(20)------氨苄西林/舒巴坦57.89(33)93.75(45)40.91(9)93.75(45)--36.84(14)哌拉西林0.00(0)52.08(25)0.00(0)93.75(45)64.37(56)90.35(103)-哌拉西林/他唑巴坦96.49(55)97.92(47)95.45(21)95.83(46)81.61(71)92.11(105)47.37(18)阿莫西林/克拉维酸84.21(48)95.83(46)95.45(21)91.67(44)---头孢他啶56.14(32)97.92(47)68.18(15)97.92(47)78.16(68)90.35(103)50.00(19)头孢噻肟3.51(2)93.75(45)4.55(1)97.92(47)71.26(62)--头孢吡肟42.11(24)97.92(47)50.00(11)97.92(47)86.21(75)78.95(90)50.00(19)氨曲南38.60(22)97.92(47)63.64(14)97.92(47)75.86(66)65.79(75)-亚胺培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)87.72(100)60.53(23)美罗培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)90.35(103)63.16(24)阿米卡星92.98(53)100.00(48)95.45(21)95.83(46)97.70(85)96.49(110)55.26(21)庆大霉素35.09(20)68.75(33)22.73(5)95.83(46)85.06(74)86.84(99)52.63(20)四环素28.07(16)45.83(22)9.09(2)91.67(44)80.46(70)-47.37(18)左氧氟沙星29.82(17)70.83(34)63.64(14)100.00(48)90.80(79)85.96(98)55.26(21)环丙沙星26.32(15)68.75(33)63.64(14)97.92(47)85.06(74)91.23(104)50.00(19)复方磺胺甲口恶唑24.56(14)52.08(25)18.18(4)89.58(43)80.46(70)-55.26(21)

3讨论

骨科伤口感染包括手术部位感染和外伤本身导致的伤口感染。由于骨骼的解剖学特点，细菌容易在骨髓腔、松质骨中藏匿、停留，并生长繁殖，一旦致病，即导致难治性骨感染；骨科常用的金属内置物、人工关节等也为细菌的定植和感染创造了条件。对于骨感染的治疗，在外科彻底清创的基础上，根据患者自身情况、药敏试验结果进行全身给药是有效的措施。另外，近年来，研究的抗菌药物载体具有局部浓度高、血清浓度低等特点，选择合适的抗菌药物载体也是治疗骨感染的理想辅助方法[3]。因此，了解骨科病房常见细菌分布及耐药趋势是合理应用抗菌药物的关键。本组调查显示，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌是该院骨科病房患者感染最常见的G-杆菌，与相关文献[4-5]报道一致。

ESBLs是丝氨酸蛋白衍生物，其能够水解青霉素、头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，仅对头霉素、碳青霉烯类和酶抑制剂敏感。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制是产ESBLs。本组调查显示，该院创伤骨科和骨肿瘤科是产ESBLs的主要病区，主要与这两个病区的病种特点有关。开放性骨折和肿瘤是造成机体免疫力下降的高危因素，易致医源性感染病原菌的传播。本研究中产ESBLs细菌检出率低于2011年卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)的相关报道[6]及2006—2011年该院的检出率[4]，与洪伍华等[7]的调查结果相近。另外，ESBLs耐药基因种类较多，在ESBLs阳性菌株中，氨曲南和头孢噻肟的敏感率远低于头孢他啶，这可能与我国流行的CTX-M型β-内酰胺酶有关[8]。阴沟肠杆菌也是骨科感染常见条件致病菌，Ampc酶是其主要的耐药机制，产酶株对头霉菌素不敏感，不受酶抑制剂抑制[9]。本组调查结果显示，除对哌拉西林的敏感率为64.37%外，阴沟肠杆菌对大部分抗菌药物的敏感率均较高。本研究显示，碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌目前仍然保持很高的抗菌活性，未发现对其耐药的菌株，是骨科抗感染治疗的最有效药物。

对多种抗菌药物天然耐药及使用抗菌药物后极易获得耐药性，是非发酵G-杆菌的重要特点。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的主要细菌。本组调查显示，该院铜绿假单胞菌对所检测大部分抗菌药物敏感率>80.00%，高于文献[10]报道的骨科铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率整体低于铜绿假单胞菌。碳青霉烯类抗生素是这两种病原菌中最敏感的药物，但敏感率低于2006—2011年的调查结果[4]，高于2013年中国CHINET细菌耐药监测结果[11]，提示临床针对非发酵菌的感染，在经验性使用碳青霉烯类抗生素同时，更要结合细菌药敏试验结果，调整相应抗菌药物，避免加重细菌耐药。

本组调查为临床提供了骨科伤口标本主要细菌分布及其对抗菌药物耐药结果。由于细菌对抗菌药物的耐药性也在不断增加，因此定期监测骨科感染细菌的分布及耐药性，合理选用抗菌药物，有助于控制和治疗骨科伤口感染。

[参 考 文 献]

[1]Waseem M, Lakdawala V, Patel R, et al. Is there a relationship between wound infections and laceration closure times? [J]. Int J Emerg Med, 2012, 5(1):32.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-First to Twenty-Third Informational Supplement,M100, S21-S23, 2011-2013.

[3]朱慧锋, 王珠美, 王维佳.骨科感染研究进展[J].实用医学杂志, 2008, 24(6):885-887.

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[6]肖永红, 沈萍, 魏泽庆, 等.Mohnarin2011年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22(22):4946-4952.

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(本文编辑：陈玉华)

Distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients

WANGYan,ZHANGHui-ying,WUJun,LIUYing,CHENHui-yi

(BeijingJiShuiTanHospital,Beijing100035,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients, and provide reference for the rational use of antimicrobial agents. Methods682 isolates of gram-negative bacilli were collected from orthopedic department in a comprehensive hospital between January 2011 and December 2013, antimicrobial susceptibility testing results were analyzed. ResultsThe main gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients were Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) (16.72%), Escherichia coli (E.coli)(15.40%), and Enterobacter cloacae (E. cloacae)(12.76%). The detection rates of extended-spectrum beta-lactamase - producing E. coli and Klebsialla pneumoniae (K.pneumoniae) were 54.29%(57/105) and 31.43% (22/70) respectively, and mainly distributed in the trauma orthopedic department, accounting for 49.12% and 45.45% respectively.The susceptibility rates of E. coli, K. pneumoniae,and E. cloacae to meropenem and imipenem were all 100.00%. The susceptibility rates of E. coli and K. pneumoniae to amikacin, piperacillin-tazobactam and amoxicillin/clavulanic acid were all >80%. Susceptibility rate of E. cloacae to most antimicrobial agents were 71.26%-100.00% except for piperacillin(64.37%). Susceptibility rates of P. aeruginosa to most antimicrobial agents were >85% except for cefepime (78.95%) and aztreonam (65.79%).ConclusionGram-negative bacilli are the most common pathogens in wound infection of orthopedics patients. In order to use antimicrobial agents rationally and improve clinical treatment effect, it is important to realize the distribution of pathogens and antimicrobial resistance.

[Key words]orthopedics; wound; gram-negative bacillus; drug resistance,microbial; drug resistance

[中图分类号]R181.3+2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)02-0102-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.007

[作者简介]王艳(1981-)，女(汉族)，山东省滕州市人，主治医师，主要从事临床微生物学研究。[通信作者]张会英E-mail:zhy_0825@hotmail.com

[基金项目]吴阶平医学基金会临床科研专项资助(320.6750.10078)

[收稿日期]2015-04-25