“清毒排瘀”冲洗液在鼻腔泪囊吻合术术腔处理中的随机对照实验

刘新泉 苏晶

“清毒排瘀”冲洗液在鼻腔泪囊吻合术术腔处理中的随机对照实验

刘新泉1 苏晶1

目的 探讨在经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术中及术后应用“清毒排瘀”冲洗液冲洗治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 将39例慢性泪囊炎患者分为治疗组和对照组。治疗组在经鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术中应用明胶海绵浸润“清毒排瘀”冲洗液后填充吻合口,对照组手术方法同治疗组，但术中不填塞中药明胶海绵;术后随访12月，治疗组随访中采用“清毒排瘀”冲洗液冲洗泪道。对照组采用地塞米松5mg+庆大霉素4万u的生理盐水冲洗泪道。观察两组患者的一般手术情况、术后疗效，术后泪道通畅情况,术后鼻内镜下测量造瘘口面积,检查鼻腔结构恢复情况。结果 对照组有效（治愈＋好转）12例，有效率66.6%；治疗组有效（治愈＋好转）20例，有效率95.2%。治疗组手术成功率明显高于对照组，其差异有统计学意义（χ2＝4.081，P<0.05）。术后1、3、6、12月时治疗组和对照组造瘘口大小比较，治疗组造瘘口明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组平均在术后6.6±2.7周时造瘘口粘膜上皮化；对照组平均在术后8.7±3.4周时造瘘口粘膜上皮化；治疗组造瘘口黏膜上皮化明显早于对照组（t=-2.11，P< 0.05）。结论 在经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术中应用中药填充及术后冲洗泪道,能有效提高手术成功率，减少术后吻合口闭锁,加快造瘘口粘膜上皮化。可作为术腔处理的一种简便、安全有效的治疗方式。

慢性泪囊炎;鼻内镜鼻腔泪囊吻合术;“清毒排瘀”

慢性泪囊炎是眼科常见疾病。随着鼻腔内镜手术技术在鼻眼相关疾病手术中的应用发展，经鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术已成为治疗慢性泪囊炎的一种有效治疗方法[1]。但是术后3年中泪道堵塞发生率呈逐年增高，导致吻合术失败的主要原因之一是泪囊－鼻腔黏膜瓣下肉芽组织增生所致[2]。因此在术后的术腔处理中，寻求更有效、更理想的措施以促进术腔黏膜修复、促进创面上皮化是泪道手术面临的重要研究课题。

本课题根据中医辨证施治的原则，采用中药煎剂过滤液冲洗术后泪道术腔，清热利湿、活血通窍，防止术腔粘连和肉芽过度生长，促进上皮修复。前期病例观察取得良好临床疗效。本次课题研究通过科学的设计，将该法与常规应用地塞米松及庆大霉素混合液冲洗方法进行前瞻性的随机对照研究，为经鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术的术后术腔处理提供安全、有效的新方法。

资料与方法

1临床资料

1.1 一般资料

共纳入2009年2月～2011年2月上海中医药大学附属龙华医院及上海市第一人民医院收治的慢性泪囊炎患者39例。通过采集病史，患者均有明确的反复溢泪溢脓发作病史，对所有的患者进行视力、裂隙灯、眼底检查、泪道冲洗处理、耳鼻咽喉科检查和全身相关检查，将不符合纳入标准的患者予以剔除。纳入的患者全部为单眼，其中左眼22例，右眼17例；男性15例，女性24例；年龄38～70岁，平均55.8±11.17岁；病程最长为6年，最短为6月；平均为27.5±18.04月。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：符合《实用眼科学》慢性泪囊炎诊断标准：眼部泪溢,眼分泌物增多,外观皮肤正常或内眦部皮肤湿疹,泪阜即内眦部结膜充血,泪囊部无压痛,挤压泪囊有黏液性、黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出。

排除标准：检查见泪点及泪小管结构异常；常规泪囊碘油造影,小泪囊病例(泪囊最大径＜5mm)；占位性病变。所有患者手术前均行鼻腔的详细检查,如果有鼻中隔偏曲、鼻息肉、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等病变可先期药物或内镜下手术治疗。

2病例分组

治疗组（21眼）：患者取仰卧位,常规消毒鼻面部，铺无菌巾。10g/L地卡因25ml加入1∶1000肾上腺素3ml浸湿棉片作鼻腔黏膜收缩麻醉，20g/L利多卡因2ml+7.5g/L布比卡因2ml混合液行滑车下神经、眶下神经麻醉。应用鼻内窥镜，充分暴露鼻丘部。以钩突为后界，以中鼻甲前部附着处为上界,用电刀做15mm×10mm圆形黏膜切除，暴露出上颌骨额突及泪骨前部，显露出两者的接合骨缝。用鼻科专用电钻磨除上颌骨额突及部分泪骨，形成上下径15mm，前后径10mm的骨窗，骨窗至充分暴露泪囊内壁。为了准确定位,经泪小点、泪小管导入探针,进入泪囊；用镰状刀在泪囊内侧壁做一倒“U”形切口,向下翻转将其粘于骨孔下缘,清理骨窗周围骨屑和黏膜,充分止血。将2片吸水性明胶海绵折叠成适当大小,以中药冲洗液软化后加以压缩,内镜直视下填入泪囊鼻腔吻合口内。然后向明胶海绵内注射中药煎剂。待吸水膨胀明胶海绵向内抵达鼻中隔黏膜,向后贴压后瓣,上下抵达骨窗上下缘,展平泪囊外侧壁，完成手术。

对照组（18眼）：手术方法同治疗组，但填入泪囊鼻腔吻合口内的明胶海绵不浸润中药煎剂。

3中药冲洗液的制备

中药组成：天花粉12克，白芷12克，鸡内金12克，皂角针12克，蒲公英30克。

泪道及鼻腔冲洗液制法:水提醇沉法。取白芷提取挥发性油水混合物,药渣另器保存。余药共同煎煮至沸腾,加入药渣,合并煎煮液,取上清液滤过,加入1.7倍量的乙醇搅匀,静置24小时,取上清液回收乙醇至无醇味,加入挥发油搅匀,加入新鲜蒸馏水调至适量调pH值至6.0～7.0，将制备好的药液装入25Oml瓶内分装，再密封经高温灭菌后备用。每次冲洗时按每40ml药液加200ml温生理盐水稀释。

4术后处理及随访

术后嘱患者半卧位休息,使用抗生素静脉滴注2～3天,术后第1天起可用抗生素眼药水滴眼。1周后首次冲洗泪道,冲洗1次/周,连续4周。出院后4周内,复查1次/周;4周后,复查1次/月,6月以后1 次/2月,随访12月。每次复查时治疗组均采用中药冲洗液冲洗泪道和鼻腔。对照组均采用地塞米松针剂5mg+庆大霉素8万u+100ml温热生理盐水冲洗泪道和鼻腔。

每次复查观察患者有无溢泪,泪道冲洗是否通畅;用鼻内镜检查和清理泪囊鼻腔吻合口，观察造瘘口上皮恢复情况，测量造瘘口面积。通过记录每组病例每次复诊时术腔黏膜上皮化的例数及所占比例，计算出每组病例术腔清洁及术腔黏膜上皮化的平均时间，客观评价手术疗效。以治疗12月后复查情况作为疗效评定标准。每次检查均由同一名医生完成。

5疗效标准

依据《鼻内窥镜外科学》[3]相关标准拟定。治愈：鼻内镜下检查泪囊造口形成,上皮化,溢泪、流脓等症状消失,冲洗泪道通畅；好转：鼻内镜下检查泪囊造口形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：仍然溢泪,冲洗泪道或加压后仍不通畅,鼻内镜下检查泪囊造口闭锁。

6统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,计量资料用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1手术一般情况的比较

对照组和治疗组分别观察手术时间、术中出血量、术后住院时间、治疗费用等指标。通过比较发现对照组与治疗组在手术时间、术中出血量方面无明显差别（P＞0.05）。治疗组的治疗费用高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术一般情况的比较

2术后随访造瘘口大小的比较

经鼻内镜观察术后两组造瘘口大小并进行比较（见表2）。术后1、3、6、12月时对照组和治疗组造瘘口大小的比较，治疗组造瘘口明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 术后治疗组和对照组造瘘口大小比较（mm2）

3术后术腔黏膜上皮化平均时间的比较

治疗组平均在术后6.6±2.7周时造瘘口黏膜上皮化；对照组平均在术后8.7±3.4周时造瘘口黏膜上皮化；经统计分析，治疗组造瘘口黏膜上皮化明显早于对照组（t=-2.11，P＜0.05）。

4术后疗效的比较

对照组有效（治愈＋好转）12例，有效率66.6%；治疗组有效（治愈＋好转）20例，有效率95.2%。治疗组手术成功率明显高于对照组，其差异有统计学意义（Z＝-5.212，P＜0.001）。见表3。

对两组患者的术后近期并发症的观察发现对照组术后有1例患者发生活动性出血，予以局部及全身止血药物等保守治疗后，出血停止；治疗组有1例患者术后第三天出现鼻腔内少量出血，经观察后自行停止。术后远期并发症方面，对照组术后有6例出现造瘘口狭窄；治疗组术后有1例出现造瘘口狭窄。对照组与治疗组术后远期并发症进行统计学分析，运用Fisher确切概率法检验，P值为0.035,提示治疗组瘘口狭窄的发生率明显低于对照组。

表3 两组手术疗效的比较（例，%）

讨论

经鼻腔内镜完成鼻黏膜与泪囊黏膜吻合术避免了传统手术方式的不足,损伤小、面部无瘢痕,患者易于接受。虽然多数文献报道内镜下鼻腔泪囊吻合手术的近期成功率达89%-93%[4]。但该手术远期疗效有所下降[5]。Allen等[6]报道了在20例鼻泪囊吻合失败者中，有13例存在着鼻黏膜切开处肉芽组织闭塞，3例存在骨切孔到鼻甲或鼻中隔的瘢痕粘连。认为这些纤维组织增生、瘢痕和肉芽组织形成减小了骨切孔表面大小，是引起远期手术失败的主要原因。这些与我们前期的临床病例观察结果一致。我们在初期行鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中发现吻合口瘢痕组织易发生收缩、粘连，考虑主要原因是造口处残留积血凝固或黏膜上皮组织增生使得吻合口狭窄或瘢痕增生,从而引起肉芽增生。因此，如何阻止泪囊鼻黏膜吻合口部位炎性肉芽组织增生,确保泪道通畅是提高手术成功率的关键。

纵观文献[7]，大多数学者赞同术后冲洗的重要性，但冲洗用药品种不一。有仅进行生理盐水冲洗，有的用0.5%甲硝唑加地塞米松冲洗，还有使用庆大霉素8万U＋地塞米松5mg的温生理盐水冲洗。虽然都能起到清洁软化创面，溶解脓液和坏死组织，促进创面愈合的作用，但仍不甚理想，术后仍有相当病例发生吻合口狭窄或粘连，影响手术成功率。且存在抗生素局部应用产生的耐药性、对鼻黏膜上皮毒性，影响纤毛运动；以及激素局部使用延迟鼻腔上皮正常上皮化进程，激素通过鼻黏膜吸收产生全身的副作用等[8]。由此看出，不论选用哪种西药制剂进行术腔冲洗，都或多或少存在这样或那样的问题或顾忌。

慢性泪囊炎属中医学漏睛范畴，中医认为本病多因外感风热，泪道不畅，积伏日久，泪液受染，或因心有伏火，脾蕴湿热，流注经络，上攻泪窍，腐而成脓，导致泪窍闭塞不通。风、湿、热为其主要的致病因素，故治疗需在疏通泪道的基础上，以清热解毒、疏风利湿为主。经手术造孔沟通泪囊及鼻腔黏膜，术后使用中药制剂作为术腔冲洗液，除起到机械性物理冲洗及引流的作用，利于去除痴皮及分泌物，还具有中医药无可比拟的优势。本中药冲洗液方中天花粉[9]清热生津，消肿排脓，具有增强免疫和抗菌作用；蒲公英[10]清热解毒，具有较强的广谱抗菌作用，尤对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌作用确切；鸡内金[11]性微寒能清热，有解毒消肿之力，敛疮生肌，局部外用专攻病所，化瘀生新，解毒泄火，风火毒去，疮痈消复；白芷[12]为辛温之品，芳香能通鼻窍，祛风止痛，消肿排脓；皂角针[13]味辛温咸，有消肿拔毒、排脓之功。诸药合用，共凑清热解毒、消肿排脓，化瘀生新、通鼻开窍之功。现代研究证明，所选中药多有抗菌作用，对预防术腔感染也有明显的优势。在手术成功率、术后造瘘口大小及术后术腔黏膜上皮化时间的比较，中药冲洗组均优于对照组，可以证明中药冲洗液的应用能减轻黏膜充血、水肿，减轻创面肉芽组织增生，促进创面黏膜上皮化，减少术后并发症的发生。所以中药冲洗液在鼻内镜术后应用能明显促进术腔清洁，缩短伤口愈合的时间，减少并发症的出现，值得进一步推广应用。

以上几个方面的比较，可以证明中药“清毒排瘀”冲洗液的应用能减轻鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后黏膜充血、水肿，减轻创面肉芽组织增生，促进创面黏膜上皮化，减少术后并发症的发生。

1 吕红彬,张勤修,罗清礼.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较.中国内镜杂志,2006, 12:225－227.

2 张镭,尚春娜,金铭鑫,等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎临床分析.中国现代医生,2008,46(8):552-559.

3 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000：154.

4 Yung MW,Hardman-lea S.Analysis of the results of surgical endoscopic dacryocystorhinostomy:effect of the level of obstruction[J].The British journal of Ophthalmology, 2002,86(7):792-794.

5 Duffy MT.Advances in lacrinal surgery.Curr Opin Ophthalmol.2000,11:352-356.

6 A llen K,Berlin AJ.Dacryocystorhinostomy fa ilure:association with nasa-lacrmial siliconein tubation.Ophthalmic Surg 1989;20(7):486-489

7 Chaudhary M,Bhattarai A,Adhikari SK,et al.Bacteriology and antimicrobial susceptibility of adult chronic dacryocystitis[J].Nepalese journal of Ophthalmology,2010,2 (4):105-113.

8 周兵,崔卫新,王丹妮,等.鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择及效果比较.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004, 11(1):59-61.

9 李枝玲,丁玉,白云峰,等.天花粉蛋白的药用研究概况[J].中国药房,2007,18(36):2868-2870.

10 杨晓杰,郑云姬,李娜,等.亚洲蒲公英多糖的抑菌性和抗氧化性研究.时珍国医国药,2012,23(1):109-110.

11 崔连有.张锡存谈鸡内金“化瘀”功效及应用.四川中医, 2002,20(3):6.

12 姜英子,吕惠子,全哲山,等.白芷对败血症性休克小鼠的保护作用.时珍国医国药,2006,17(12):2494-2495.

13 熊正国,张长城,袁丁.皂角刺药理作用的研究进展.山东医药,2007,47(20):112-113.

（收稿:2015-07-27 修回：2016-04-15）

The Randomised controued exqeriment for“Qiug-Du Pai-yu”in nasal endoscopic dacryocy storhinostomy for curing chynic dacryocysticis

LIU Xinguan,SU Jing
Ophtalmology Department,Longhua hospital affiliated to Shanghai university of TCM.Shanghai,200072,China

Objective To discuss the clinical effect of“Qing-Du Pai-Yu”in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy for curing chronic dacryocystitis.Methods Totally 39 patients with chronic dacryocystitis were divided into treatment group and control group; the patients in treatment group received traditional Chinese medicine in and after surge.While the patients in control group receive Dexamethasone+gentamicin.After 12 months follow surge the patient was observed,and the area of ostomy with asalendoscope and mycteric recovery was examined.Results Of all 21 eyes in treatment group,20 eyes were cured,the cure rate was 95.2%;In control group,12 eyes were cured,the cure rate was 66.6%;a significant difference was found in cure rate between two groups(P<0.05). Conclusion The application of traditional Chinese medicine in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is a simple,safe and effective way to treat the chronic dacryocystitis,because it possesses the advantages of few scar of face,small atresia of ostomy and high successful rate.

dacryocystitis;nasal endoscope dacryocystorhinostomy;traditional Chinese medicine

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.009

1上海中医药大学附属龙华医院眼科（上海，200072）

刘新泉,主任医师.Email:drliuxinquan@hotmail.com