临床评估鼻阻力的方法学研究

严降雨殷敏李静史雅文李佳宸程雷

临床评估鼻阻力的方法学研究

严降雨1殷敏1李静1史雅文1李佳宸1程雷1

目的 探讨临床评估鼻阻力的方法，了解健康青年鼻阻力参数范围。方法 利用鼻阻力仪测量29名正常青年人平静状态下的鼻阻力，连续重复测量3次，每次间隔20分钟，测得3次左侧吸气阻力、右侧吸气阻力、左侧呼气阻力和右侧呼气阻力（lRins、rRins、lRexp、rRexp），根据公式求得吸气总阻力和呼气总阻力（tRins、tRexp），并对检测结果进行统计学分析。结果 3次重复测量的鼻阻力结果相比无显著差异。首次测量结果与前2次及前3次测量的均值相比无显著差异。选取首次检查结果作为参考，对比发现健康青年鼻阻力在两侧鼻腔间以及性别间并无差异。计算得到健康青年75、100和150Pa时鼻阻力的平均值及95%的参考范围。结论 单次检测鼻阻力可以基本反应鼻腔通气状况，健康青年的鼻阻力水平为临床评估提供了参考范围。

鼻阻力；鼻周期；鼻腔通气；鼻腔测压法

鼻塞是对鼻腔通气功能障碍的主观感受，其病因复杂。鼻腔鼻窦本身的病变，如解剖结构异常、感染、变态反应和占位性病变等，都可以影响鼻腔通气功能而引发鼻塞感。一些药物作用、生理性和心理性等因素，也是鼻塞的重要影响因素[1]。对鼻塞程度的评估大多是通过主观方法，视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）可以将主观感觉进行量化[2]，但仍然不能客观反映鼻腔通气功能状态。

流体力学中把鼻腔中一定体积气体推动一定距离所需的压力称为鼻阻力[3]，其可以比较全面地反映鼻腔通气功能的整体情况，也使得鼻塞在一定程度上得到客观而量化的评估。有些学者试图应用鼻阻力仪评估正常人的鼻阻力范围[4-6]，也将鼻阻力检查用于评估鼻腔手术或药物治疗的疗效[7，8]，或者评估阻塞性睡眠呼吸暂停[9]患者的鼻塞程度。然而对于同一受试者，鼻气流受自主神经和鼻生理周期调控的影响随时处于动态变化中[10]。同时检查室条件和检查者所致的差异，也必须考虑。另一方面，临床患者较多，而鼻阻力检查需要耗费一定的时间。因此临床上如何进行鼻阻力检查，获取的资料能否反应受检者当时鼻腔的一般状况，这些是鼻阻力检查和研究中必须首先考虑的问题。

为此，我们针对健康青年人群对鼻阻力评估的方法学研究进行探讨，以期为鼻阻力的临床和科研提供依据。

资料与方法

1研究对象

选择29名正常健康青年志愿者，男性15例，女性14例，年龄23～26岁。均排除慢性鼻腔鼻窦疾病病史、鼻外伤手术史。近期均无上呼吸道感染史，无鼻科症状。行鼻内镜检查鼻腔黏膜无异常，排除鼻中隔偏曲等解剖结构异常者。

2鼻阻力测量仪器

鼻阻力仪（型号：NR6 英国GM公司），计算机。

3鼻阻力测定方法

检查在室温（24±1）℃、湿度（70±1）%和周围背景噪音小于65dB的检查室中，由有经验的医生进行操作。受检者静坐20分钟后，保持端坐位，选择合适大小的硅胶鼻塞确保被塞侧鼻腔不漏气，测得对侧经鼻压差；用呼吸面罩紧扣于受检者面部嘱其闭口用鼻呼吸，确保面罩不漏气，测得经鼻气流量。检测时嘱受检者保持平静呼吸，待其呼吸平稳时开始记录，鼻阻力仪自动得出两侧鼻腔平均吸气和呼气阻力，并根据公式Rt=Rl×Rr/（Rl+Rr）（Rt为鼻腔总阻力，Rl和Rr分别为左、右鼻腔阻力）得到鼻腔总阻力值。检查重复三次，每次间隔20分钟，期间仍然保持安静状态。读取相应参数做统计学分析。

4统计学处理

用SPSS 20.0软件进行数据分析，三次重复测量结果采用重复测量方差分析，组间差异采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1鼻阻力检测结果

图1为健康青年（女性26岁）所测得经鼻压差（横坐标）和气流量（纵坐标）关系图。第一、四象限分别为右侧和左侧鼻腔吸气相，第二、三象限分别为左侧和右侧鼻腔呼气相。关系曲线近似于一元二次方程曲线，斜率较大，提示鼻阻力较小。经过3～4次重复，曲线重合程度较高。而图2为鼻塞患者（女性28岁）所测得经鼻压差和气流量关系图，提示鼻阻力较大，曲线离散，其重复性较差。图3-A提示在经鼻压差为150Pa时4个呼吸周期所测得鼻阻力均值，变异系数（Coefficient of Variation，CV）及呼吸次数，图3-B则提示75、150和300Pa时左、右侧鼻腔气流量及平均鼻阻力。目前有关鼻阻力的研究均以150Pa经鼻压差为参考。

图1 健康青年鼻阻力曲线

图2 鼻塞患者鼻阻力曲线

图3 鼻阻力检查结果

图4 29名健康青年三次测量各呼气相、吸气相及总鼻腔阻力变化

2鼻阻力重复检测结果

鼻阻力3次重复测量结果提示，健康青年40分钟内鼻阻力有一定波动范围。数据分析符合正态分布。

对150Pa时吸气和呼气阻力进行对比发现，仅第11和第21名受检者分别在第三和第二次检查时呼气和吸气期阻力变化较为明显（图4）。对3组数据进行重复测量方差分析和组间独立样本t检验发现，两侧呼气和吸气阻力在3次测量之间并无显著差异（表1），与前两次均值、三次均值相比亦无显著性差异（表2）。

鼻阻力的CV值提示鼻阻力曲线重合程度较好，测量重复性较好（表3）。

以上结果提示40分钟内鼻阻力的水平存在一定的波动，但首次检查可反映鼻阻力的大致水平。3鼻阻力的左、右侧和性别差异

根据结果2，我们选取首次检查结果作为参考，对比发现健康青年鼻阻力在两侧鼻腔间以及性别间并无差异（表4、5）。

4健康青年鼻阻力的参考范围

根据结果2和3，计算健康青年75、100和150Pa时鼻阻力的平均鼻阻力及95%的参考范围（表6）。

表1 重复测量方差分析结果

表2 首次检查值与前两次和三次均值比较

表3 三次测量鼻阻力CV均值及范围

表4 健康青年150Pa 时两侧鼻阻力比较（Pa/cm3/s）

表5 150Pa时鼻阻力的性别差异（Pa/cm3/s）

表6 75、100和150Pa经鼻压差下各呼吸相的平均鼻阻力值及95%参考范围（Pa/cm3/s）

讨论

近年来，鼻阻力仪因其重复性好、方便和无创等特点，广泛应用于临床鼻腔通气状况的评估[11]。鼻阻力因受到鼻周期，心理，生理和年龄等因素的影响，不同时期鼻阻力可能会有差异，因此鼻阻力测量只能反映当时的鼻腔通气状况[12]。

较短时间内鼻阻力大小主要受鼻周期的影响[12]。单侧鼻腔阻力受鼻周期的影响较大，而鼻腔总阻力受影响较小[13]。为了减少鼻周期对鼻阻力的影响，研究者采取了很多办法。一些学者应用鼻腔总阻力作为正常参考值[4-6]，但在临床评估鼻腔通气时，往往需要了解单侧的鼻腔通气状况，为治疗提供依据，而总阻力无法反应特定情况。有学者通过局部应用鼻腔减充血剂来消除鼻周期[14]，但其不能真实反映鼻腔自然通气状况。对受检者某时段进行多次测量取平均值[15]的方法比较理想，但比较耗费时间，增加临床工作量，不利于大样本的研究。因此，本文针对临床鼻阻力评估的方法学进行研究。我们发现单次测量鼻阻力可以基本反应该时段鼻腔通气的一般状况，3次检测虽然无法反应鼻周期的整体变化，但其波动导致的差异尚在临床可接受的范围。这为鼻阻力的临床和科研提供了一定的参考依据。

本研究选择29名正常青年人进行研究，采用前鼻主动测压法，重复测量3次，每次间隔时间为20分钟。CV可以反映测量的重复性，图3-A提示在经鼻压差为150Pa时鼻阻力均值和CV值，从表4中可以看出CV在一定范围内波动，但均未超过0.1，说明测量数据的重复性较好[16]。受检者如鼻阻力异常时，其测量时呼吸费力，呼吸气流不稳定，使所测得的压差和气流值不稳定，导致曲线重复性差且曲线不光滑，CV值相应增大见图（1、2）。图3-B则提示75、150及300Pa时正常健康左右经鼻气流量。鼻阻力测量标准化委员会为了统一标准，推荐鼻测压法测量结果以压差为150Pa下对应的值来表示[17]，因此本研究的鼻阻力也以150Pa对应的值来表示。但有研究表明，在平静呼吸的过程中有一部分人的经鼻压差达不到150Pa[18]，使该压差下的使用受到一定局限，因此有必要时可用75Pa或100Pa压差下的鼻阻力表示，但需注明经鼻压差。

三次重复测量鼻阻力具体结果见图4，鼻阻力值存在着个体间差异[15]，三次测量每人鼻腔吸气和呼气阻力出现小幅波动，考虑首先是由于鼻周期使鼻阻力出现波动。然而图中发现第11名受检者第3次测量吸气和呼气阻力出现明显增高，第21名受检者第2次测量吸气和呼气阻力明显增高。这些增高应该首先来自鼻周期的影响，体现了鼻周期的个体差异。另一方面，操作方面的误差也可能导致鼻阻力的异常。Eccles等[19]认为面罩漏气会造成鼻阻力高于实际值。分析：根据鼻阻力计算公式R=ΔP/V （R：鼻阻力ΔP：经鼻压差V：经鼻气流量），鼻阻力仪在操作过程中呼吸面罩出现漏气使测量V值减小，导致相应的R增大，提示我们在测量鼻阻力中如出现明显增高的鼻阻力时应及时调整呼吸面罩后复测。硅胶鼻塞漏气也会影响结果，但其漏气会使鼻阻力值减少。此外，瞬时自主神经功能状态的变化也可能引起鼻阻力的变化。这些都在客观上导致了鼻阻力的差异。

通过比较左、右鼻阻力，发现两侧鼻阻力比较无明显统计学差异。但有研究表明在急性上呼吸道感染的人群中两侧鼻阻力交替波动的幅度会增加[19]，可能会使两侧鼻阻力比较有差异。男女各自鼻腔吸气和呼气时单侧及总阻力测量结果见表5，通过比较男女之间鼻腔吸气、呼气及总阻力发现无明显统计学差异（P＞0.05）。Janosevic等[15]对54名正常男性和54名正常女性的鼻阻力进行了研究，他们发现女性平均总鼻阻力明显高于男性。Gupta等[20]研究则表明性别对鼻阻力无明显影响。研究样本量、鼻阻力评估的方法、临床研究的设计的不同，导致了上述结果的差异。我们倾向于性别影响较小，而两侧鼻腔解剖结构和鼻粘膜功能状态的影响，可能会导致左右鼻腔的差异。在今后工作中，我们将继续探讨这些因素的影响。

本研究测得健康青年在压差为 75、100和150Pa时平均鼻阻力及95%的参考范围见表6。临床中正常人鼻阻力参考范围值对鼻科学疾病的诊治有重要意义。Vig等[6]报道，鼻阻力随年龄的增长而出现下降，0.6Pa/cm3/s（5～12岁），0.29Pa/cm3/s （13～19岁），0.22Pa/cm3/s（＞20岁）。Morris等[4]报道平均总鼻阻力0.23Pa/cm3/s，范围为0.15～0.39Pa/ cm3/s。Suzina等[5]报道在88名无鼻腔症状的成年人中，平均总鼻阻力为0.24Pa/cm3/s，范围为0.12～0.52 Pa/cm3/s。由于鼻腔总阻力受到鼻周期的影响较小，对单侧鼻阻力影响较大[21]，因此上述仅仅研究了了鼻腔的总阻力，但可以看出各个鼻阻力研究测量值存在一定差异。可能原因在于，鼻阻力测量仪在不同时期规格、测量方法可能不同。同时研究对象的年龄，人种，地域可能对测量结果有影响。本研究对象集中在本地的青年人中，因此只能反映本地青年人鼻阻力平均值。

鼻阻力受到环境温度，体位和身体状态等影响，因此需尽量控制这些影响因素以减少误差[16]。操作者应为熟练人员，且尽量为同一人操作。受检者预先熟悉检查室的环境，对仪器的使用须提前了解，检查前应于室内保持端坐位20～30分钟，以适应室内温度和环境，使其检查前处于平静状态。鼻阻力仪检查前须进行校对，测量过程中应防止呼吸面罩漏气。硅胶鼻塞应确保密封所在鼻腔，因此在测量前嘱受检者用手指压住对侧鼻孔嘱患者用鼻呼吸，检查鼻塞是否漏气。鼻阻力仪的操作系统在一次鼻阻力测量中会默认测量4个呼吸周期，得到4个测量结果后自动算出平均值，4次测量后系统会得到CV，如果CV值大于10%说明在测量操作过程中有问题，如面罩漏气，需要重新调整测量，直到CV值小于10%[16]。受检者如鼻腔内有分泌物也会影响测量结果，应在检查前确保鼻腔清洁。

鼻阻力检查除上述因素外，鼻周期成为了其主要的影响因素。鼻周期涉及类型、频率或持续时间、变化幅度等要素。有报道指出鼻周期的变化时间在2～4小时左右，可分为三种类型：交替型、一致型和不规则型，且这几种类型可以同时存在于某个个人[22]。也有研究表明，在正常人中单侧鼻阻力值在0.01-2.4Pa/cm3/s范围波动[23]。我们未公开的资料提示，鼻周期为0.5～4小时，大部分超过1.5小时。本研究三次测量在40分钟内完成，较少受到鼻周期的影响，在于在较短时间内多数受检者的鼻周期可能处于稳定状态，或者受检者自身鼻阻力变化幅度较小。另一个要素是，安静状态下鼻周期的变化或许没有自然生活状态或活动状态时明显。然而尚且没有研究支持这些想法。因此根据结果我们认为，临床上平静状态下（维持至少20分钟）的单次鼻阻力检测可以反应当时的鼻腔状态，并可用于临床评估。

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（收稿:2016-05-20）

A methodological study on assessing nasal resistance for clinical purpose

YAN Jiangyu,YIN Min,LI Jing,SHI Yawen,LI Jiachen,CHENG Lei
Department of Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu, 210029,China

Objective This study is aimed to explore the method of assessing nasal resistance and to understand the range of nasal resistance in healthy young adults.Methods Nasal resistance was measured by rhinomanometry employing the active anterior method in 29 healthy young adults.The measurement repeated for 3 times with a 20-minute interval.The inspiratory and expiratory resistance of the left and the right nasal cavity were recorded.The total inspiratory and expiratory resistance of nasal cavity were calculated according to the formula.Results There was no significant difference in the results of the three measurements of nasal resistance.The results of the first measurement showed no significant difference in comparison with the average value of the previous two or three measurements.We selected the results of the first measurement as a reference and found that there was no difference between both sides and also between genders.We calculated the average value of nasal resistance and the reference range of 95%in nasal resistance at 75,100 and 150Pa.Conclusion The first measurement for nasal resistance could reflect the preliminary situation of nasal ventilation.The level of nasal resistance in healthy young adults provides a reference range for clinical evaluation.

Nasal resistance;Nasal cycle;Nasal ventilation;Rhinomanometry

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.008

1南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科（南京,210029）通信作者：殷敏，副教授.Email:simisodo@hotmail.com