广州某医院医保病人血液透析费用的影响因素分析

刘 敬 曹 杰 萧倩筠

广州某医院医保病人血液透析费用的影响因素分析

刘 敬 曹 杰 萧倩筠

目的分析血液透析医保病人月平均医疗费的影响因素，提出相应的意见和建议，为医保行政管理部门今后政策的制定和医院的控费提供依据。方法抽取广州市某三甲医院2012年7月－2014年6月的广州医保患者的血液透析费用进行统计学分析。结果不同参保类型的血液透析月平均医疗费用具有统计学差异。结论转变健康管理模式，加大对预防保健和门慢的资金投入;加强血液透析的临床监管，控制“材占比”等是控制医疗费快速增长的有效手段。

血液透析;费用;影响因素

慢性肾脏病的防治已经成为全世界面临的公共卫生问题之一。截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2．12亿，占总人口的15．5%，人口老龄化情况严重。慢性肾衰竭已经成为威胁其生存的疾病之一。我国是慢性肾炎高发国，以慢性肾炎为终末期肾病原发病因的透析者高达60%，这与国外透析者病因构成存在很大差异［1］。目前对肾功能衰竭的患者治疗除采取肾脏移植手术外，血液透析治疗作为目前比较有效的治疗手段，在降低死亡率、改善患者的生活质量方面起着不可或缺的重要作用。随着肾脏替代疗法的普及和不断完善，维持性透析患者的生存率和生活质量逐步提高［2］。为了满足肾透析患者的医疗需求，减少患者负担，广州市从2003年开始实施尿毒症血液透析治疗的门特项目，取得良好的社会效益。本文通过对广州某三甲医院2012年7月－2014年6月连续2个社保年度血透患者的费用及其影响因素进行分析，探讨影响肾透析费用的主要因素，为更好地医保控费提出依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象

回顾性调查广州市某三级甲等医院2012年7月－2014年6月的303个血液透析医保患者的医疗费用。

1．2 研究方法

通过医保报表收集血液透析患者的费用情况，根据门特号通过HIS系统调取患者的基本信息，按照广州市医保局的结算原则通过数据透视表，按个人电脑号为唯一识别码对血液透析患者每月的门特费用进行累加处理。最后以身份证号码为唯一识别码对血液透析患者的费用进行处理。利用SPSS 13进行数据录入，对不同参保类型、性别、年龄等方面的差异进行卡方检验分析。

2 结果

2．1 调查对象的基本情况

此次研究对象主要有303人。其年龄、性别、参保类型见表1。

表1 血透患者的基本情况(n)

2．2 调查对象的月平均医疗费等情况见表2。

表2 血透患者的月平均医疗费等情况(元)

2．3 不同特征的血透患者的月平均医疗费情况

对不同特征的血透患者的月平均医疗费用采用独立样本的t检验或单因素方差分析(One－Way ANOVA)，不同特征血液透析患者的月平均医疗费情况见表3。从表3中可以看出，职工医保血透患者的月平均医疗费高于居民医保患者，并且具有显著性差异(P=0.008)。不同性别、不同年龄段的血透患者的月平均医疗费没有显著性差异(P= 0.124，P=0.376)。

表3 不同特征血液透析患者的月平均医疗费比较 (±s)

表3 不同特征血液透析患者的月平均医疗费比较 (±s)

人数 月平均医疗费参保类型职工医保 275 7 696．90±11 873．59居民医保 28 6 696．20±2 053．87 t 2．668 P 0．008性别男163 7 760．77±1 943．20 女140 7 422．40±1 859．92 t 1．541 P 0．124年龄30岁以下 13 7 761．78±1 952．72 31～40岁 13 8 333．64±1 305．02 41～50岁 24 7 070．10±2 502．19 51～60岁 64 7 483．17±2 044．56 61岁以上 189 7 652．36±1 804．50 F 1．061 P 0．376

3 讨论

3．1 血液透析患者以老年人居多

从表1中可以看出，血透患者的年龄主要集中在50岁以上，占研究对象的83.5%。这表明在诱发尿毒症的原因中，年龄是一个值得我们关注的因素［3］。笔者认为这跟随着年龄的增加，肾小球的滤过率就会相对减少，肾脏的功能发生退行性变化有关。在正常情况下，老年人的肾脏功能可以满足日常所需，但是一旦发生感冒、药物性肾损伤、大出血、长时间失水等情况，很容易引起肾脏功能损伤，严重者发展成为尿毒症患者。

3．2 自费费用相对较低，乙类材料的先自付比例为零

从表2中可以看出，肾透析的自费费用只占月平均医疗费的1%左右，乙类项目的先自付金额为零。这跟广州市医保局针对尿毒症的血液透析门特的结算政策有关，广州医保的透析门特在结算时有两大特色。一是取消了医保统筹金起付线;二是取消了乙类项目的先自付费用。透析门特政策的实施大幅度地减少了医保患者的费用支出。以一次性使用血液透析管5 000元一套为例，仅此一项费用，在职职工医保门特结算费用比住院结算费用少支付500元。很多血液透析患者在读懂透析的门特政策后，即使本人的病情达到住院标准也是首选门特治疗。这无疑增加了血液透析的门特费用，加大了医院的控费压力。

3．3 不同参保类型的血液透析患者的月平均医疗费的差异显著

从表3中可以看出，职工医保患者的月平均医疗费用高于居民医保患者的月平均医疗费用，且不同参保类型的血液透析患者的月平均医疗费的差异有统计学意义。笔者认为这一方面是因为医保待遇的调整和患者健康意识的提高，患者的就医需求也不再满足于基本医疗保险“保基本”的现状［4］。另一方面，我国目前分级诊疗机制并不完善，虽然大医院的报销比例较高，给患者带来实惠，但同时也会带来医疗资源的浪费［5］。有专家研究认为，患者自付比例如果低于20%，将会造成诱导性消费。我国社保的负担能力有限，还是“低水平，广覆盖”的性质，血液透析是一种高消耗的治疗方式，对其所采取的政策不仅仅影响患者的治疗水平，还关系到医保基金的安全，其政策的影响广泛而深远。

4 对策

4．1 加强尿毒症患者的早期诊断和预防

健康管理能有效降低个人的健康风险，同时降低医疗费用开支。有调查研究表明，控制尿毒症的有效方法是将治疗前移到早期预防和诊断，如果将部分基金用在效果好、成本低的早期诊断、高危人群筛查和干预方面。成立由肾内科医生为主，其他专科医生协助的筛查小组，以基层为单位逐步完成高危人群筛查、诊断和干预等，将会提高基金的使用效率［6］。建议医保行政管理部门转化观念，改变现有的被动治疗，变为主动防御的健康管理模式，从而达到以较少的钱，办更多的事，减少医疗费用支出，维护人民群众健康。

4．2 加强对血透患者治疗的临床监管

按照临床路径的模式对血液透析患者的就医流程进行监管，制定临床路径后，医院或者医保行政管理部门可以通过HIS实时监测医生的诊疗行为是否规范，对异常行为及时报警，方便快捷，监管成本低。另一方面临床路径也可以促进单病种付费，使付费更透明。

4．3 强化医院内部管理，控制“材占比”

一方面由于广州市的同类材料的报销比例一致，不论是进口材料、国产材料，均按照一定比例报销。另一方面广州市的材料实施的是顺价加成政策，即进价1 000元(含1 000元)以内的材料加收10%，购进价1 000元以上的实行累计差率，1 000元以上的部分加收8%，单次一次性医用耗材加收最高部分不得超过800元，高值耗材的利润空间很少。医院管理部门可以通过统计学、循证医学的角度找出使用率高，价格相对低廉，疗效好的材料，集中招标。通过跟器械供货商谈判等机制，压低虚高材料费。在保证医疗治疗和医疗安全的前提下，主动降低“材占比”，减轻人民群众医疗负担，提高基本医疗保险基金的利用效率，确保医、保、患三方利益［7］。

4．4 建立有效的激励机制

目前的血液透析的结算方式实施的是平均医疗费定额结算，超支根据结余情况进行补偿，结余没有奖励。这种结算模式虽然有利于控制医疗费用的过快增长，简单易行。但是由于结余没有奖励，不能充分激发医院医生的工作热情，在不超费的情况下，医生和医院的控费积极性不大［8］。

［1］ 祝延红，胡善联，陈新乐．血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析［J］．中华医院管理杂志，2003，19(7):413－416．

［2］ 陈 林，刘日光，陈浩雄，等．碳酸镧对维持透析患者高磷血症的疗效分析［J］．现代医院，2014，14(7):36－37．

［3］ 郑振兰，陈淑萍，刘秀珍，等．尿毒症患者透析现状调查［J］．中国实用医药，2015(17):289－291．

［4］ 盛宝军，高祖明．医疗保险与基本医疗需求［J］．中国卫生经济，1995(9):49．

［5］ 谢剑峰，周寿祺，祝荣华，等．实施“契约式”分级诊疗的政策障碍与对策［J］．中国卫生资源，2015(5):322－325．

［6］ 王海燕．译后评论:我国慢性肾脏病的新数据及其警示［J］．英国医学杂志(中文版)，2006(3):136．

［7］ 郭潇雅．打响“材占比”战役［J］．中国医院院长，2014(19):68 －69．

［8］ 吴 晶．浅谈激励机制在医院管理中的应用［J］．现代医院，2014，14(1):121－122．

R1-9

B < class="emphasis_bold">doi:1

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．044

广州市医药卫生科技重大项目(编号:穂卫科教［2015］17号)

刘 敬 曹 杰 萧倩筠:广州市第一人民医院 广东广州510180