社区获得性肺炎患儿血浆和肽素水平改变及其意义

蒋丰智 邓皓辉 麦远长

社区获得性肺炎患儿血浆和肽素水平改变及其意义

蒋丰智 邓皓辉 麦远长

目的 通过观察社区获得性肺炎(CAP)患儿体内血浆和肽素(Copeptin)水平的改变，探讨其临床意义。方法 入选住院CAP患儿46例，其中普通CAP 30例，重症16例;同时选健康儿童30例作为正常对照组。检测CAP患儿入院诊断时和对照组血浆中Copeptin、白细胞(WBC)及中性粒细胞(N)计数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血清钠水平。结果CAP患儿(包括普通和重症病例)血浆Copeptin均显著高于对照组(P＜0．01)，同时普通和重症CAP间也有统计学意义(P＜0．05);而各组间CRP及血清钠水平则无统计学意义差异(P＞0．05)，WBC、N 及PCT在普通和重症组间无统计学意义差异(P＞0．05)。且血浆中Copeptin水平与WBC、N、CRP及血清钠无显著相关性。受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析显示血浆Copeptin水平对诊断重症CAP有一定诊断效能(曲线下面积=0.753，95%CI:0.605～0.902，P=0．005);以Copeptin＞0．92 ng/mL为界点，对诊断重症CAP有50%的敏感度和86．67%的特异度。结论测定CAP患儿体内血浆Copeptin或有助于判断CAP的病情及其严重程度，但仍需更深入的研究。

社区获得性肺炎;血浆;和肽素;儿童

【Author's address】Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Dongguan 523000，China

小儿社区获得性肺炎(Community－acquired Pneumonia，CAP)是儿科常见多发病，及时发现和正确认识病情及其严重程度，对指导有效早干预有着重要的临床意义。和肽素(Copeptin)是精氨酸加压素(Arginine Vasopressin，AVP)前体的C末端成分，众多研究表明，Copeptin可作为血浆AVP检测替代物用于多种疾病的早期诊断、病情严重程度评估、危险分层及预后评价［1－5］。本研究拟通过测定CAP患儿体内Copeptin水平的改变，探讨其对病情早期诊断及严重程度评估的意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料

病例选自2014年9月－2016年2月东莞市妇幼保健院儿科新收入院CAP患儿。纳入及排除标准:CAP诊断患儿均行胸片检查提示新发肺部浸润阴影的肺炎放射学改变，临床上有咳嗽、呼吸增快等呼吸道症状。除外急性传染病、院内感染获得性肺炎和吸入性、过敏性及尿毒症性等非感染性肺炎，同时剔除合并慢性病、先天性免疫缺陷、心力衰竭及内分泌等疾患者。符合纳入标准患儿共46例，男/女为20/26例，年龄2个月～4岁，平均年龄(1．25± 0．85)岁，影像学均为支气管肺炎表现。同期选取本院保健科健康体检儿童30例作为对照组，男女各15例，年龄6个月～3岁，平均年龄(1．10±0．77)岁。

1．2 诊断标准

CAP患儿病情严重度分组参照相关文献［6］，其中重症CAP判断标准为符合以下任何一项:①一般情况差;②拒食或脱水征;③存在意识障碍;④呼吸频率明显增快，婴儿＞70次/分，年长儿＞50次/ 分;⑤出现紫绀;⑥有呻吟、鼻扇或下胸壁凹陷;⑦放射学提示多肺叶或2/3以上肺受累;⑧出现胸腔积液;⑨脉氧≤92%;⑩存在肺外并发症。入选CAP患儿包括普通肺炎30例，平均年龄(1.26±0.98)岁，男/女为13/17例;符合重症肺炎者共16例，平均年龄(0.86±0.48)岁，男/女为7/9例。

1．3 检测方法

1．3．1 血常规、C反应蛋白(C－reactive Protein，CRP)及降钙素原(Procalcitonin，PCT)检测 CAP患儿均在入院后1 h内(治疗前)及正常对照组入选时采集静脉血送本院检验科检测。血常规分析所用全自动血液细胞分析仪，行白细胞(WBC)及中性粒细胞(N)计数。常规分离血浆标本，全自动生化分析仪进行血清钠检测;荧光免疫层析法和免疫荧光法分别检测CRP(试剂购自深圳康乃格公司)和PCT(试剂购自法国梅里埃公司)。

1．3．2 Copeptin检测 上述检测同时，采集CAP患儿和正常对照组静脉血后即常规进行3 000转/分离心分离，10 min后留取出上清液1 mL，储藏于－70℃冰箱备定期集中检测。ELISA法进行和肽素浓度检测，所有步骤均严格按照CPP酶联免疫吸附测定试剂盒(购自上海Elabscience公司)使用说明书要求进行。

1．4 统计学方法

2 结果

2．1 各组Copeptin、各炎症指标及血清钠比较

三组间血浆Copeptin、WBC、N和PCT水平差异有统计学意义(P＜0．01)，CRP及血清钠差异无统计学意义(P＞0．05)。不同CAP组血浆Copeptin水平均高于正常对照组，且重症组显著高于普通CAP 组(均P＜0．01);WBC、N和PCT则在普通和重症CAP组间差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2 各组Copeptin与各炎症指标及血清钠相关性分析

CAP患儿血浆Copeptin与CRP及血清钠比均无相关性(P＞0．05)，与WBC及N则无明显相关性(r＜0．50，P＜0．01)，与PCT成正相关(r=0．527，P＜0．01)。

表1 各组CAP患儿血浆和肽素、炎症指标及血清钠水平比较 (n，±s)

表1 各组CAP患儿血浆和肽素、炎症指标及血清钠水平比较 (n，±s)

注:与普通CAP组比较，1)P＞0．05

例数 Copeptin(ng/mL) WBC(×109/L) N(×109/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL) 血清(mmol/L)正常对照组 30 0．37±0．13 6．37±1．60 2．33±0．79 0．30(0．30，0．50) 0．06(0．05，0．17)139．50±6．41普通CAP组 30 0．65±0．25 11．72±7．52 4．95±4．92 0．44(0．30，7．23) 0．24(0．05，0．60) 138．56±2．08重症CAP组 16 1．02±0．45 11．59±4．841) 6．22±4．211) 0．58(0．30，19．48) 0．31(0．05，1．33)1) 139．08±3．32 f(H) 37．478 28．207 19．058 0．715 21．533 0．496 P 0．000 0．000 0．000 0．699 0．000 0．780

2．3 血浆Copeptin对CAP患儿诊断重症病例的ROC曲线分析

CAP患儿血浆Copeptin水平对重症者有较一定的诊断价值(AUC=0.752，95%CI 0.605～0.902，P=0.005)。以最大约登指数取血浆Copeptin＞0.92 ng/mL，诊断重症CAP有50%的敏感度和86.67%的特异度。见图1。

3 讨论

CAP是全球儿童死亡的首要原因，因儿童个体差异大等因素使对小儿CAP的诊断往往主要依靠临床经验［7］，由于小儿免疫力低下病情易迅速恶化，故寻找一种快速简便且客观性强的指标帮助早期识别CAP并有效评估病情严重程度，对避免延误治疗和正确处置有重要的临床意义。

图1 CAP患儿血浆Copeptin水平对诊断重症肺炎的ROC曲线

已知AVP是下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPAA)的重要激素之一，与ACTH(促肾上腺皮质激素)释放激素有协同效应，参与ACTH分泌的内分泌应激反应，导致ACTH和皮质醇释放，故AVP被认为可反映不同状态下机体的应激水平［8］，测定AVP困难限制了其在临床上的应用。Copeptin是一个自AVP前体裂开含有39个氨基酸残基的糖肽，与AVP以等克分子数的方式释放入血循环，离体Copeptin在室温下血清和血浆中均稳定，采用夹心免疫测定法检测所需标本量仅50 uL，最低检测范围为1.7 pmol/L(97.5%个体可检出)，性别间差异值极小且与年龄无关，所以其测定方法快速简便且结果准确，可作为检测血浆中 AVP可靠的替代品［9］。而且，不同于体内高皮质醇反映应激水平有赖于HPAA完整性且有持续的生理节律，Copeptin浓度与昼夜节律无关，不同应激状态下较皮质醇变化更明显，有检测的优越性［10］。

近年来国内外研究多认为Copeptin是在多种临床急危重症的诊断和判断预后方面有应用前途的生物学标记物。陈刚等［11］发现肺部感染患者血浆Copeptin水平与肺炎严重度指数(PSI)成显著正相关(r=0.935，P＜0.05)，有助于早期识别高危患者及评估病情。另一项多因素分析显示，血清Copeptin浓度是CAP并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的独立危险因素，ROC曲线分析显示有显著诊断价值(AUC=0.874，95%CI=0.794～0.925，P＜0.01)，以＞428.6 pmol/L为截点，对诊断CAP并发ARDS有84.2%的灵敏度和73.4%的特异度［12］。更多研究表明Copeptin可作为成人急性呼吸困难短期病死率、机械通气相关性肺炎(VAP)的严重程度和病死率及慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者发生远期呼吸衰竭的独立预测指标［13－15］。

前有研究显示血浆Copeptin水平升高可作为学龄前儿童CAP出现并发症和胸腔积液的生物学标记物［16］，出现并发症往往是重症肺炎表现，提示Copeptin有助于重症CAP病情的判断。本研究发现患儿CAP体内血浆Copeptin水平显著高于健康儿童，且重症CAP组显著高于普通组(P＜0.01)。将Copeptin与临床常用的传统炎症指标对比，发现各组间CRP差异无统计学意义，WBC、N及PCT则在普通与重症CAP间差异也无统计学意义(P＞0.05)，上述炎症指标因可受如不同病原、特殊药物和非感染因素等较多因素影响，特异性均不高［17－18］，临床上任单一指标包括PCT、CRP等均未能用于评估小儿CAP病情严重程度［19］。Copeptin与各指标的直线相关性分析也未见与之有显著相关性(r＜0.80)，说明Copeptin升高可能存在不同的途径与机制;同时，CAP患儿Copeptin和血钠水平无相关性(P＞0.05)，这与Wrotek A等［20］研究中发现一致，提示血渗透压的改变可能不是患肺炎时血浆Copeptin升高的主要原因。有研究认为CAP患者或因炎症、内毒素、持续缺氧导致的心血管功能障碍及AVP－V1受体下调等致 Copeptin水平升高［21－22］，由此表现出作为评估CAP严重程度的生物学标记物特性。

进一步做血浆Copeptin水平诊断重症CAP的ROC曲线分析，AUC=0.753(95%CI:0.605～0.902，P=0.005)，表现出一定的诊断效能。取Copeptin＞0.92 ng/mL为界点，对诊断重症CAP有较高的特异度(86.67%)，与李玉勤等［15］的研究结论相近，但敏感度却不高(仅50%)，是否与小儿重症CAP诊断标准中一些指标偏主观，或存在入院前难控的抗生素、糖皮素激素等应用对Copeptin水平影响等有关［23－24］，值得关注和进一步探讨。究其由于Copeptin的分泌与释放受多种因素影响，对其本身的生理与病理生理意义等都未完全明确［25］，目前认为单以Copeptin对小儿重症CAP的诊断效能有限。

由上可见，血浆Copeptin测定或可成为一种利于小儿CAP诊断及病情严重程度分层判断的生物标记物，尽管其与作为用于小儿特定病症的理想标记物尚有差距，为解读其“内涵”，有待在深入阐示其改变的机制、规范检验流程或联合其他指标等方面进一步研究。

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The Changes of Plasma Copeptin Levels in Children with Community－acquired Pneumonia and Its Significance

JIANG Fengzhi，DENG Haohui，MAI Yuanchang

Objective To investigate clinical significances through observing the changes of plasma copeptin levels in children with community－acquired pneumonia(CAP)．Methods46 hospitalized children with CAP were selected，including 30 cases with common pneumonia(common group)and 16 severe ones(severe group)，meanwhile，30 healthy children were enrolled as normal control group．Plasma copetin level，white blood cell(WBC)and neutrophil(N)count，plasma levels of C－reactive protein(CRP)，procalcitonin(PCT)and serum sodium level were detected in the CAP children and normal children．ResultsPlasma copeptin levels in the common and severe groups were significantly higher than the control group(P＜0.01)and the differences were significant between common and severe cases(P＜0.05)，and no statistical significant difference was found in CRP and serum sodium levels(P＞0.05)among the groups．No significant differences were found in WBC，N and PCT between the common and severe groups．There was no significant correlation between plasma copetin level and other indicators．Receiver operating characteristic(ROC)curve analysis showed that plasma copetin possesses diagnostic value for intensive CAP(area under curve=0.753，95%CI:0.605－0.902，P=0.005)．The sensitivity and specificity of the diagnosis for the severe cases were 50%and 86．67%，respectively when copeptin＞0.92 ng/mL was taken as boundary point．ConclusionDetermination of plasma copetin of children with CAP may contribute to the diagnosis and evaluation of severity of CAP，but further research is still needed．

Community－acquired Pneumonia;Plasma;Copeptin;Children

R466．11

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．018

东莞市科技计划医疗卫生类项目(编号:2014105101084)

蒋丰智 邓皓辉 麦远长:东莞市妇幼保健院 广东广州 523000