运用PPP机制提升合肥社区卫生服务能力的建议

金玥（合肥市行政学院 社会和文化教研室，安徽 巢湖 238000）



运用PPP机制提升合肥社区卫生服务能力的建议

金玥
（合肥市行政学院 社会和文化教研室，安徽 巢湖 238000）

摘 要：为有效击破城市综合性大医院负荷过重与基层医疗服务机构服务需求萎靡的怪圈，运用PPP机制发挥私人部门的优势，提升社区卫生服务能力，是深化卫生体制改革的重要途径和突破口.本文以合肥市作为样本城市，归并存在的相关问题，提出运用PPP机制提升该市社区卫生服务能力的若干建议.

关键词：PPP机制；合肥市；社区卫生服务能力；公私合作伙伴关系

不断提高人民群众普遍达到的基本健康水平是深化卫生改革核心目标，发展社区卫生服务是有效解决广大居民长期面对的“看病难、看病贵”的根本方法.首先，社区卫生服务机构能有效诊治一般常见病、多发病、慢性病，将广大居民的基本健康问题多数解决在基层；其次，社区卫生服务机构与大型医院之间“双向转诊”制度的不断推进，日益构筑大型医院和基层社区卫生服务机构分工协作、分级诊疗的有序就医格局.因此，社区卫生服务能力的提升是深化卫生体制改革，有效击破城市综合性大医院负荷过重与基层医疗服务机构需求萎靡怪圈的突破口.

PPP意为公私伙伴关系，兴起于20世纪90年代英美开始的新公共管理改革运动，强调在公共设施、公共服务供给中引入私人部门，弥补传统公共部门单一供给往往面临的供求失衡.该公私合作模式以公共部门与私人部门间的长期协议形式，激发政府与市场双方的优势，保障和提高公共设施、公共服务供给水平.其效率优势包括：第一，引入私人部门在生产和管理层面的技术经验和创新成果［1］，实现资金效益最大化；第二，由风险意识更强的私人承担短期市场风险，负责宏观调控的政府承担长期政策风险，保障项目风险最小化；第三，公共部门让渡公共服务的直接供应权，实现政府管理角色的清晰化；第四，私人部门投资领域的扩大，实现经济结构市场化.近年来，我国在城镇污水处理、公共交通等公共事业领域不断引入该模式并获得较好的收益.医药卫生领域涉及与民生紧密相关的服务内容，国内对其PPP模式的运用较为谨慎，但在英美等发达国家乃至西班牙、印度等发展中国家已纷纷推行.其中的做法、经验和教训，为合肥深化公共卫生改革提供了重要借鉴.

1 合肥社区卫生服务发展概况

合肥作为安徽的省会城市，一直高度重视发展社区卫生服务.尤其在卫生部等部门颁发《关于发展城市社区卫生服务的意见》后，根据“社区预防保健等公共卫生服务，可以由政府举办的社区卫生服务机构来提供，也可以采取服务购买的方式，由其他社区卫生服务机构来提供.”［2］合肥市通过配套政策，一边加大财政投入，一边实施政府购买，实现了社区卫生服务机构总量的快速增长.

截至2008年，全市社区卫生服务机构一度增长到约200所，但过半机构为民营或私营，存在社区卫生服务公益性不足，乃至政府难以监管等系列问题.因此，合肥市政府在2008年后，通过“三主三辅”的社区卫生发展思路，形成了“公办为主、私营为辅”的全市社区卫生服务体系的布局.近年来，随着合肥社会经济建设的快速发展，现有的社区卫生服务机构从基础设施水平到设备配置、人员配备等方面均达到相关建设标准.多数机构如经开区锦绣社区卫生服务中心，设备条件已能向社区居民提供包括B超、心电图、X光、尿液分析、血球自动分析等各类先进医学检查，并与对口支援医院长期合作双向转诊，从而为社区居民提供全方位的有效、便捷的社区卫生服务.

2 合肥社区卫生服务存在问题

在合肥“公办为主、私营为辅”的社区卫生服务格局下，虽然利于政府监管，保障其公益性.但是体制内的经营和发展模式必然存在如下问题：

2.1 财政支出日益庞大

随着经济社会的不断发展，居民的卫生服务需求也在日益提升.这些需求既包括诊治环境、诊治设备等硬件条件的不断优化，更包括医护技术、服务管理等软件条件的不断提升.为了有效吸引辖区居民，社区卫生服务机构必须不断加大资金投入，以及时提升其软、硬件条件，满足居民需求.如杏林社区卫生服务中心和烟墩街道社区卫生服务中心，两家同为公立机构，近几年的机构建设财政补助均呈快速增长.

2.2 创新机制严重不足

新公共管理理论认为，政府供给公共服务存在激励机制不足和责任意识缺失等导致供给失效的问题.同理，公立社区卫生服务机构往往因“收支两条线”、“事业单位身份”形成效率低下的“懒汉”行为；因此，私人部门具有政府所无法比拟的竞争意识、创新动力、技术优势等.因此，无法突破“非公即私”的思维惯性，则难以为社会更有效率地提供公共卫生服务；由公立与民营社区卫生服务机构就诊人数变动情况可知：在相同的社会发展环境中，公立机构绩效呈稳定但较慢增长态势，私营机构只要能立足市场，其绩效往往呈快速跳跃增长态势.

2.3 经营成本难以控制

公立机构为了生存和发展往往高成本经营.首先，新医改方案鼓励民营资本创办非营利医院，形成日益多元化办医格局.民营医院凭借灵活和富有特色的经营策略，冲击着公立社区卫生服务机构的医疗市场，使公立社区卫生服务机构面临更多的竞争压力；其次，公立社区卫生服务机构在当前的市场压力下，需要对现有硬、软件不断加大成本投入，以满足生存和发展的需要；更重要的是，现有公立机构的资金使用，存在严重的结构问题.以2013年为例，全国基本医疗卫生总支出为2.9万亿，其中个人支出1万亿，社会支出1万亿，政府支出9000亿，但是政府支出的80%是党政干部的消费支出，且不论政府支出总量是否合理，支出结构的偏颇已相当严重.［1］

2.4 人才队伍难以优化

由于缺乏市场激励和灵活的人才流动机制，好的人才难引进，现有的人员难调出，难以实现社区卫生服务体系的人才优化.目前，该市社区卫生机构医护人员结构尚未完全达标，全科型人才缺乏.执业医师年龄偏高、学历偏低、专业技术人才短缺的现象比较严重，特别是中医医师及骨干全科医生急缺.此外，社区卫生服务站的工作人员均为临时聘用或由公立医疗机构临时调整人员，人员队伍不稳定.在社区卫生服务工作强度较高、待遇相对较低的现实下，只会致使人才不足、人员不稳的现象难以解决.人才队伍难以优化，明显影响服务质量和医疗水平.带来的负面效应直接导致社区卫生服务体系的低就诊率和首诊率，高公共卫生和基本医疗成本以及难以实现分流病患和公共卫生“守门人”等应有功能.

3 结合PPP机制提升合肥社区卫生服务能力的建议

基于卫生服务机构90年代完全市场化改革的失败，以及上述公立卫生服务机构呈现的政府治理失效，说明政府或市场都难以独自满足社会公众对医疗卫生服务的需求.这也是市场经济国家在经济社会发展过程中面临的共性问题，由此带动PPP模式进入医疗卫生领域的发展，并在英、美等西方发达国家以及印度等发展中国家实现了较优的绩效.通过综合各国做法、经验和教训，充分结合合肥市情实际，在合肥市的社区卫生服务能力建设中不妨引入以下类型PPP机制.

3.1 以特许经营的PPP模式，优化人才队伍

特许经营PPP模式，即公共部门将公立卫生服务机构租赁给私营部门经营并购买其提供的基本公共卫生服务，其中公共部门还负有监督私营部门提供服务质量的职责与权利.这种模式通过政府先期完成机构硬件和设施基本准备，降低私人投身社区卫生服务事业的资本投入.实际的进入难度降低，利于吸引优秀的医疗、经营、管理人才进入社区卫生服务体系，优化人才队伍.而卫生服务机构的资产所有权仍然归属公共部门，即机构的使用权和所有权分离，利于公共部门管理水平与私营部门服务能力的同步提升.

3.2 以建设－拥有－回租的PPP模式，分散短期公共财政压力

建设－拥有－回租的PPP模式，一般指卫生服务机构的基本建筑等资产由私营部门融资、建设，公共部门根据实际需要，以向私营部门租赁方式，实现卫生服务机构的低投入建设.该模式可缓解政府短期财政压力，及灵活匹配人口易变动区域的短期服务需求.随着社会发展，部分地区人口变化较快，公众对卫生服务需求从内容到数量急剧上升或下降.公共部门通过回租私营部门资产，便于根据社区发展需要灵活调整实际投入，并将短期高投入压力折换为分期承担模式，且与公众实际需求始终保持服务的理性供应.

3.3 以建设－经营—转移的PPP模式，降低公共财政支出

这是一种公共部门出让指定区域、时期基本公共卫生服务权属，侧重经营监管和购买服务，私营部门负责机构基本建设、经营和基本公共卫生服务供给的模式.这种模式已在国内高速公路及跨江大桥等修建中得到充分且成功应用，利于调动社会资金，降低公共财政支出.该模式在出让合同期内，由私营部门投资建设的卫生服务机构，机构产权和全部经营权归私人投资方所有，同时政府必须购买投资方提供的基本公共卫生服务内容.合同期满后，机构产权、经营权及基本公共卫生服务供应权，一并转移归属政府.

3.4 以分类服务PPP模式，挖掘社区卫生服务创新潜力

关于社区卫生服务可以分为核心性临床服务和非临床服务两部分：临床服务包括诊断、治疗、护理等专业型医疗方面的工作,非临床服务包括药房管理和物业、信息、膳食等后勤保障工作.［3］即便是公立卫生服务机构的非核心服务，也适宜采用外包的方式，转交给专业的私人部门经营管理.首先有利于医护人员专注于核心服务，提升医疗服务能力、服务效率、服务态度等；其次有利于不断引入高质量、低成本的非核心服务，包括解决日趋严重的“医药挂钩”问题，即以市场机制挖掘社区卫生服务创新潜力.

3.5 完善政策体系，保障PPP模式健康积极发展

PPP模式是涉及金融、法律、财务及相关专业技术领域的新型融资方式，当理论知识及实践经验不足时，项目中公私部门双方的风险、收益分配可能不当，权力与职责分配易于失衡.尤其在当前的行政主导和地方治理政治传统下，当公共部门利益目标定位不明确，容易挫伤私营部门的积极性，或混淆私营部门的应有职责.因此，政府应构筑利于PPP模式积极发展的政策体系：1.健全法律法规体系，均衡公私部门间的权力职责，建立公私部门间双向监督的相互平衡关系，制定规范化的项目争端解决机制；2.建立负责PPP项目设计、开发与监管的专门机构，加强机构人员的PPP业务培训，和加大相关专业人才、管理技术的引进力度.以政府专业管理提高信用，弥补私人部门项目运作能力欠缺，增强项目融资吸引力.

参考文献：

〔1〕马秋萍.提升公立医院医疗服务效率的PPP治理模式研究［J］.经济研究导刊,2014（05）.

〔2〕储亚萍.政府购买社区公共卫生服务的现状与对策_基于合肥市的调查 ［J］.安徽大学学报 （哲学社会科学版）, 2013（03）.

〔3〕韩树杰.借鉴PPP模式进行公立医院改革［J］.中国卫生人才,2011（08）.

中图分类号：F830

文献标识码：A

文章编号：1673-260X（2016）05-0088-02

收稿日期：2016-02-16