床旁电子支气管镜在358例接受机械通气的肝衰竭患者中的应用研究

张军昌，王永刚，李　雷，牟劲松，李　克



床旁电子支气管镜在358例接受机械通气的肝衰竭患者中的应用研究

张军昌，王永刚，李雷，牟劲松，李克

［摘要］目的 探讨电子支气管镜在接受机械通气的肝衰竭患者中的临床应用价值。方法 对358例在ICU接受机械通气的肝衰竭患者进行了床旁电子支气管镜检查，人工气道位置判断，并进行肺泡灌洗、吸痰、气道异物吸出、病原学检查以及可能的气管导管位置调整，最后对其应用价值进行分析。结果 358例患者中，304例合并肺炎经电子支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗等治疗后，明确病原学证据247例（81.25％），比较24 h胸片，明显改善者106例（34.87％）；54例（17.76％）通气障碍患者经电子支气管镜检查明确原因，其中27例为人工气道梗阻、痰痂或血痂形成，经电子支气管镜反复吸取，成功解除气道梗阻；21例为气管插管或套管易位、顶端贴气管壁，在电子支气管镜协助下调整或更换套管；6例肝衰竭存在肺不张患者经电子支气管镜吸痰治疗后全部复张。结论 针对机械通气的肝衰竭患者，电子支气管镜在直视下吸痰、调整导管位置或留取标本，可有效减少气道出血等并发症的发生，从而安全、有效清除气道内分泌物，及早获得病原学结果，及时指导临床抗生素的应用。

［关键词］支气管镜；肝功能衰竭；通气机，机械

肝功能衰竭（肝衰竭）患者往往合并多种并发症，尤其是肝昏迷及肺部感染等，以致于患者气道廓清功能下降甚至障碍，直接影响到抗感染疗效及患者的整体预后。近年来，随着电子支气管镜技术的合理应用和推广，在ICU利用床旁电子支气管镜进行气管插管、清理气道分泌物及肺泡灌洗逐渐成为对机械通气患者气道管理的重要措施［1］。本研究针对我院 ICU 358例接受机械通气的肝衰竭患者，进行了371次电子支气管镜操作，取得了较为明显的临床疗效，现总结如下。

1　对象与方法

1.1 对象 本组358例为 2010年9月—2015年12月在我院ICU住院的肝衰竭患者，因合并呼吸功能障碍而接受机械通气。其中急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）13例，慢加急性肝衰竭（acuteon-chronic liver failure， ACLF）234例，慢性肝衰竭（ chronic liver failure， CLF）111例；男172例、女186例，年龄18～86岁，平均（52.16±6.31）岁。肝衰竭诊断符合2006年《肝衰竭诊疗指南》［2］。

1.2 方法 应用OLYMPUS-BF180型电子支气管镜（外径为6.0 mm）进行检查和治疗。肝衰竭合并肺炎患者，接受机械通气治疗后24 h内进行支气管镜吸痰和肺泡灌洗，操作前先以丙泊酚2～4 mg /（ kg·h）镇静。利多卡因气道局部浸润麻醉，呼吸机设置为SIMV + PSV 模式，潮气量8～10 ml/kg，频率15～20次/min，呼气末气道正压（positive end expiratory pressure， PEEP）在原参数设置基础上降低0.67～1.07 kPa（5～8 mmHg），氧浓度调升至100％。电子支气管镜经气管插管三通管接口的活瓣密闭端进入主气道，根据患者胸片或胸部CT选择病变部位。逐级观察气管、支气管并吸痰，吸尽呼吸道内分泌物。然后用灌洗液反复冲洗4～6次，灌洗量视情况不同为5～15 ml/次，负压吸引回收，回收率在50％～70％，总量一般在30～50 ml，痰液或灌洗液送检验中心行细菌学检查。操作过程中若脉搏血氧饱和度（SPO2）＜90％ 或 心率加快＞20％ 即退镜，直至恢复后再次进镜。需要灌洗的患者持续吸引时间不应该超过20 s，避免出现缺氧的情况，灌洗时间控制在15 min以内［3］。操作结束后呼吸机调回原模式和参数，2 h 后检查血气分析。对肺不张患者，使用电子支气管镜明确堵塞部位后反复灌洗吸引，痰痂或血痂可用活检钳协助取出。插管位置过深、人工气道血块或痰痂梗阻、人工气道顶端贴气管壁，镜下确认后予调整或更换。

2　结　　果

2.1 镜下直视所见 本组358例接受机械通气的肝衰竭患者，其中合并肺炎共304例（84.92％）。肝衰竭患者因伴随严重凝血功能障碍，多数有明显出血倾向，镜下表现为气管、支气管黏膜充血水肿、点状或片状出血灶，气道分泌物较多，易形成痰痂或血痂。本组发现人工气道梗阻及痰痂形成27例（8.88％）；气管插管或套管易位、顶端贴气管壁21例（6.90％）；肺不张6例（1.64％）。

2.2 经镜灌洗液细菌学检测结果 304例肺炎患者经电子支气管镜吸痰、支气管肺泡灌洗等处理后，灌洗液送检细菌培养明确病原学证据247例（247/304，81.25％）。其中白色念珠菌69例（69/247，27.93％），肺炎克雷伯氏菌41例（41/247，16.60％），金黄色葡萄球菌30例（30/247，12.15％），烟曲霉菌28例（28/247，11.34％），铜绿假单胞菌25例（25/247，10.12％），嗜麦芽寡养单孢菌22例（22/247，8.90％），鲍曼不动杆菌5例，假丝克柔酵母菌4例，光滑念珠菌3例，抗酸杆菌阳性2例，卡氏肺孢子虫1例。少部分患者肺部感染可合并2种致病菌存在（多重感染），同时，亦有少数病例发现存在其他少见致病菌感染如：洋葱伯克霍尔德、挪威假丝酵母菌、弗劳地氏枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌等。

2.3 经电子支气管镜吸痰后胸部影像学变化 本组304例肝衰竭合并肺炎患者，在积极抗感染基础上经电子支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗等处理，包括支气管镜直视下清除气道分泌物，以及肺泡灌洗将气管及支气管壁局部脓性分泌物彻底清除。比较24 h后床旁胸片变化，胸片显示阴影减少者有106例（34.87％）。

2.4 经镜发现的其他临床情况 54例接受机械通气诊治过程中出现明显通气功能障碍、人机对抗、气道高压及低分钟通气量报警。通过支气管镜很快发现其原因，其中21例为气管插管或套管易位、顶端贴气管壁，在电子支气管镜协助下调整或更换套管，成功疏通了人工气道，使血氧饱和度很快得到改善。有6例合并肺不张患者，经生理盐水肺泡反复灌洗3～4次和吸痰治疗后，均全部肺复张。

2.5 操作相关并发症 371例次操作过程中均未发生严重并发症。并发症以短暂血压升高、窦性心动过速、血氧饱和度下降为主，偶见阵发性室上性心动过速、Ⅱ度房室传导阻滞。经对症处理后并发症很快消失。

3　讨　　论

2006年中华医学会重症医学分会制定的《ICU建设与管理指南》［4］中，将气管镜列入ICU的必备设备。虽然气管镜在危重病医学领域有着重要作用，但少有单独在肝衰竭患者中的使用分析报道。

肝衰竭是多种因素引起的肝功能严重失代偿。由于肝细胞广泛坏死，肝内单核-巨噬细胞系统遭到破坏，补体合成下降，体液、细胞免疫紊乱，易合并各种感染，影响疾病的转归。据文献报道［5-7］，肝功能衰竭患者最易发生感染的部位为腹腔，其次为呼吸系统。肝衰竭发生肺部感染多属于医院获得性肺炎，多数认为其发生率在40％以上。丁立等［8］的研究表明肝衰竭患者肺部感染的发生率为35.84％（81/226），常规取痰标本细菌培养阳性率仅为32.1％（26/81）。本研究主要涉及的是肝衰竭合并呼吸功能障碍的患者，大部分患者合并不同程度的肝性脑病，有创的机械通气是保障这类患者通气和换气功能的基础。但合并严重肺部感染控制的关键因素是痰液的引流是否通畅及敏感抗生素的治疗，气道黏膜常会因传统的吸痰方式而被损伤导致出血，并且肺段以下的支气管的分泌物并不能完全吸出，不能达到满意的效果。

陈刚等［9］报道气管镜应用于气管、支气管吸痰灌洗对于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通气、降低气道压力、改善氧合、减少肺损伤且并发症少；对于肺部感染患者，采用电子支气管镜留取痰标本的方法送检，明确肺部感染病原学，早期根据结果及时调整抗生素治疗，使得抗生素的选用更具有针对性，避免了盲目应用抗菌药物及诱发耐药菌的产生。本组共304例肝衰竭合并肺炎患者，经电子支气管镜肺泡灌洗并送检细菌培养，培养阳性率高达81.25％，结果与杨雪梅等［10］研究报道结果接近，阳性率明显高于普通条件取材送检（30.00％～70.00％）。其中前5位的病原菌分别是白色念珠菌27.93％（69/247），肺炎克雷伯氏菌16.60％（41/247），金黄色葡萄球菌12.15％（30/247），烟曲霉菌11.34％（28/247），铜绿假单胞菌10.12％（25/247），嗜麦芽寡养单孢菌8.90％（22/247）。

带人工气道的机械通气常常无法保证稳定的湿度，气道分泌物黏稠，造成引流不畅、阻塞气道，进而通气效果差，吸痰管经气管导管虽可进入下呼吸道，但深度、部位较难掌控，效果不佳［11］。电子支气管镜能够到达肺段以下支气管，并能使手术者在支气管镜的直视下操作，可将气道内的分泌物逐级吸出，若病变部位的分泌物较为黏稠或者炎症比较严重可通过反复冲洗（肺泡灌洗），以使气道内的分泌物清除，有利于疏通呼吸道及感染防控［12］。本组发现人工气道梗阻及痰痂形成27例（8.88％）；气管插管或套管易位、顶端贴气管壁21例（6.90％）；肺不张6例（1.64％）。本组304例肝衰竭合并肺炎患者，在积极抗感染基础上经电子支气管镜吸痰、支气管肺泡灌洗等处理，比较24 h后床旁胸片变化，胸片显示阴影减少者有106例（34.87％）。

肝衰竭患者常伴随严重凝血功能障碍，有明显出血倾向，不同于普通肺部感染患者，这类患者气管及支气管黏膜在机械作用下易出现点状或片状出血灶，若反复盲目使用普通吸痰管吸痰，易造成气道出血，形成血痂，增加救治难度。电子支气管镜直视下吸痰或行支气管灌洗有利于将局部脓性分泌物彻底清除，再针对性加用抗生素疗效显著，并能有效减少气道出血及损伤等并发症［13］。上消化道出血误吸后的血性痰液经常被误认为是肺出血，本组就有34例患者经电子支气管镜检查后可发现气管、支气管黏膜光滑，证实为消化道出血后误吸所致。另外，通过支气管镜还可很快发现其他气道梗阻情况，如本组有21例为气管插管或套管易位、顶端贴气管壁，在电子支气管镜协助下调整或更换套管，成功疏通了人工气道，使血氧饱和度很快得到改善。有6例合并肺不张患者，经生理盐水肺泡反复灌洗3～4次和吸痰治疗解除痰堵后，均全部肺复张。

虽然肝病患者凝血功能差，容易并发出血，但本组371例次操作均未发生出血等严重并发症，一般的并发症经及时处理后很快缓解。因此只要操作者技术熟练，操作时充分气道麻醉及适度镇静，提高吸氧浓度等，并在监护条件下进行支气管镜检查和治疗是相当安全的。总之，电子支气管镜在肝衰竭ICU应用广泛，安全有效，有非常重要的临床应用价值，同样值得推广。

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（2016-02-12 收稿 2016-05-11 修回）

（责任编委 曲 芬 本文编辑 卢福昱）

［文献标志码］［中国图书资料分类号］ R575.3 A

［文章编号］1007-8134（2016）03-0167-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.011

*Corresponding author， E-mail： yonggwang@126.com

［作者单位 ］100039 北京，解放军第三〇二医院重症医学中心（张军昌、王永刚、李雷、牟劲松、李克）

［通讯作者］王永刚，E-mail∶ yonggwang@126.com

Application of bedside electronic bronchoscope in 358 patients with liver failure receiving mechanical ventilation support

ZHANG Jun-chang， WANG Yong-gang*， MU Jin-song， LI Lei， LI Ke
Department of Intensive Care Unit， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical application of bedside electronic bronchoscope in patients with liver failure receiving mechanical ventilation support. Methods Bedside electronic bronchoscope was performed in 358 patients with liver failure receiving mechanical ventilation support in the intensive care center for checking artificial airway position， bronchoalveolar lavaging，suction of sputum， foreign bodies or mucus secretions， etiological examination and adjustment of tracheal catheter position. The application value ofbedside bronchoscope was evaluated. Results Of the 358 patients， 304 patients were complicated by pneumonia. After being treated with electronic bronchoscope for sputum suction and bronchoalveolar lavaging in the 304 patients， evidences of etiology were found in 247 patients （81.25％）； chest X-ray showed significant improvement in 106 patients （34.87％）； the causes of ventilation disorders were found in 54 patients （17.76％）， including artificial airway obstruction and formation of sputum or blood scab in 27 patients， in whom artificial airway obstruction was relieved after treatment， tracheal tube translocation in 21 patients，in whom tracheal tube was adjusted or replaced by using electronic bronchoscope， and pulmonary atelectasis in 6 patients， who achieved lung recruitment after sputum suction using electronic bronchoscope. Conclusion For patients with liver failure receiving mechanical ventilation support， the electronic bronchoscope can be used for sputum suction， adjusting catheter position and getting etiological specimen under direct vision， and effectively reduce the complications such as airway injury and bleeding， so that airway secretions can be removed safely and effectively， and etiological evidence be obtained early so as to guide the clinical application of antibiotics timely.

［Key words］bronchoscopes； liver failure； ventilators， mechanical