北京市某县19家一级医院门诊处方点评及用药分析

2016-03-23尚丛笑吴显珍

中国药业 2016年1期

关键词：不合理用法处方

尚丛笑，吴显珍

（北京市密云县中医医院，北京 101500）

北京市某县19家一级医院门诊处方点评及用药分析

尚丛笑，吴显珍

（北京市密云县中医医院，北京 101500）

目的了解该县一级医院门诊处方书写质量及门诊用药基本情况和存在的问题，促进临床合理用药。方法采用回顾性分析，对该县19家一级医院2013年至2014年门诊7 600张处方进行抽样统计和对比分析，以相关文件及药品说明书相关要求为依据，判断不合理用药处方并进行归类分析。结果点评门急诊处方3 800张，其中不合格处方数分别为804张（21．16%）和473张（12．45%），不合理项目主要涉及用法用量不适宜、遴选药品不适宜、用法用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句、适应证不适宜、重复给药等。结论处方点评可大大提高医院的处方书写质量，促进了临床合理用药。抗菌药物临床应用指征掌握不严格，有待加强规范化管理。应进一步重视处方规范化书写，加强合理用药。

门诊处方；用药分析；合理用药

处方点评工作的意义在于促进临床合理用药，掌握临床机构医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药预警、干预及监管机制；统计不合理处方，纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平；节约医疗卫生资源，避免不必要浪费；改善医（药）患关系，增强人民群众的医疗消费信心。笔者对2013年至2014年我县19家一级医院7 600张处方开展处方点评工作，旨在全面提高处方质量，为患者提供安全、有效、经济、适当的药物治疗。

1 资料与方法

抽取2013年至2014年我县19家一级医院门诊处方各200张，共7 600张。对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书相关要求，对处方的各项内容进行系统分类和对比分析。

2 结果与分析

2．1 不合理处方项目分类

2013年不合理处方数为804张，处理方合格率为78．84%；2014年不合理处方数为473张，处理合格率为87．55%。见表1。

表1 2013年至2014年1 277张不合理处方项目分类[例（%）]

2．2 不规范处方分析

处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认：处方缺项，未写患者性别、年龄、住址、诊断、医师未签字等情况。其中，性别、年龄是药物使用和剂量的重要参数，年龄与剂量相一致是医师尤其是儿科医师用药的基本准则，同时也是药师判断用药合理性的重要依据。此类差错干扰了药师的正常审方工作，也给患者造成用药安全隐患。医师应该注意完善该项目，以保证患者信息及处方的规范性和完整性。

医师签名、签章不规范或与签名、签章留样不一致：包括处方修改未签名并注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因并再次签名，签名、签章与医院医务部门和药房的签名、签章备案不一致等[1]。

药师未对处方进行适宜性审核：药师负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导时，应在调配处方前未对处方进行适宜性审核。如处方中阿莫西林克拉维酸钾片和阿莫西林胶囊服用前要求皮肤过敏试验(简称皮试)，处方却无皮试结果显示。

药品的名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚：药名书写不完整或不规范，如处方用药为“舒血宁”“热毒清”等，只写前面的药名，不写剂型，应为舒血宁注射液、热毒清颗粒；药品规格书写不全、规格单位错误或规格单位未写等情况，如处方“清开灵注射液5 mL×6”，正确的写法应为“2 mL×6支”。有的是由于医师笔误，有的是由于习惯错误的书写，如果此类情况在药房、护理等环节未能及时纠正，按错误的规格给药，可能造成不良后果，因此医师应养成正确、完整、规范地书写药品规格的习惯。

用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句：药品的用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。如处方中速效救心丸的用法为“口服”，而该药的正确用法应为“含服”，用法的改变可影响到药效的发挥；诺和灵针剂用法写“注射”，属含糊不清，正确用法应为“皮下注射”。

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全：临床诊断是医生给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制订治疗方案的方法和途径。具体表现包括不写临床诊断或仅写“对症治疗”“待查”等，或用简写名称如“上感”“感染”“癌”等书写，均不符合处方管理规定。依据《中药处方格式与书写规范》要求，中成药处方诊断不仅写中医病名，而且要有辨证分型。点评处方中诊断项有的写西医病名未写中医病名，有的未辨证分型，另外还有的中成药处方只写西医诊断，没有中医诊断，如处方“上呼吸道感染”“高血压”“糖尿病”等，属于诊断书写不规范。应改为相应的中医诊断，并根据具体病情辨证分型，如感冒(风寒或风热等辨证分型)、眩晕(肝阳上亢、肝肾阴虚、气虚血瘀等辨证分型)、消渴(肝肾不足、肾阳虚等辨证分型)，根据各自不同的规范诊断，才能规范地体现各自不同的理论体系[2]。

无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由：《处分管理办法》中明确规定，处方一般不得超过7 d常用量，急诊处方一般不超过3日常用量。有的处方开10余日、20余日的药量，不符合处方管理的规定，也不符合患者病情发展的实际情况；有的处方中，患者因为糖尿病、高血压病等慢性疾病需要长期服药，在此情况下处方量超过7 d用量时，医师应该在诊断项写明原因，如在诊断后写上“需长期服药”“慢性病”等[2]。

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方：此类问题主要是缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征而应用抗菌药物。在抽查处方中发现多张诊断为“急性上呼吸道感染”“急性支气管炎”“腮腺炎”等病毒性感染者使用了抗菌药物[3]。或者是处方没有使用抗菌药物的相关诊断，如临床诊断为“关节痛”，处方阿奇霉素分散片；临床诊断为“感冒”，处方头孢地尼胶囊；临床诊断为“胸腺肿瘤”，处方头孢克洛缓释片等。

2．3 用药不适应处方分析

适应证不适宜：适应证指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或辅助治疗某种疾病或者症状，在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。其主要表现是处方开具药品的适应证、功能主治、作用和用途与临床诊断或病情不符，如临床诊断为“高脂血症”，处方清咽滴丸；临床诊断“荨麻疹”“便秘”，处方用药是香砂养胃片；临床诊断为“头晕”，处方便通胶囊等。又如血府逐瘀胶囊，该药适用于瘀血内阻所致头痛或胸痛，而处方用于治疗跌打损伤瘀血或月经不调[4]。

遴选药品不适宜：是指选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的患者，存有潜在的不良反应或安全隐患，如含有麻黄成分的中药在使用时有禁忌证，心脏病、原发性高血压、青光眼患者慎用。若高血压患者同时患有上呼吸道感染，如使用含有麻黄成分的感冒软胶囊，属于遴选药品不适宜[5]。如处方诊断为急性胆囊炎，处方青霉素8 MU静脉滴注，每日1次。青霉素主要用于溶血链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化链球菌、消化球菌，为时间依赖性抗菌药物，其疗效取决于血药浓度大于最小抑菌浓度（MIC）的时间，半衰期为0．5 h，故需每日给药2～4次，才能达到有效血药浓度。在我国，引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2／3（排序前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌），革兰阳性菌排序前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌，可选用第2代头孢菌素、头孢曲松、头孢哌酮或含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂，或者氧头孢烯类药[6]。

药品剂型或给药途径不适宜：处方中妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂，滴眼剂开成滴耳剂，鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂，均属于药品剂型不适宜。外用药品用法写为口服，肌内注射药品开成静脉注射，属于给药途径不适宜。

用法、用量不适宜：此项是指处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符。主要出现的问题是：疗程过长或过短，给药次数过多或过少，用药剂量过大或不足，不同适应证用法用量不适宜等。如处方阿奇霉素分散片0．125 g，每日2次餐后服，该药说明书的用法是每日1次；临床诊断为“泌尿道感染”；头孢地尼胶囊，每次0．1 g，每日2次餐后服，该药说明书的用法是每日3次，才能达到有效的血药浓度[7]；云南白药气雾剂每日3次，每次85 g，正常的剂量为每日3次，1次1～2 g，外用。再如，处方诊断为“高血压病2级”，处方用药为硝苯地平缓释片60 mg，每日3次，口服。硝苯地平缓释片为钙离子通道阻滞剂，是临床上广泛使用的抗高血压药，用药后能在较长时间内持续释放药物，可以较长时间保持有效血药浓度，用法应为每日1次，口服，以避免超过治疗血药浓度范围引起的不良反应[6]，该处方每日给药3次，势必会引起降压过度及不良反应的发生。

联合用药不适宜：此项出现的主要问题是产生拮抗作用的药物联合使用，以及联用后减弱药物治疗作用或加重药物不良反应等情况。如处方诊断为“盆腔炎”“盆腔积液”，处方0．9%氯化钠注射液200 mL＋盐酸克林霉素注射液1．8 g，静脉滴注。该处方中，克林霉素的质量浓度偏大，其稀释后的质量浓度应低于6 g／L，浓度过大会加重神经肌肉阻滞作用；克林霉素与甲硝唑均有抗厌氧菌的作用，二者联合用药不适宜[6]。再如加替沙星片与头孢克洛片联用，头孢克洛片为第1代头孢菌素类，对G＋菌作用较强，对G－菌作用较弱，而加替沙星片对G＋及G－菌均有较强作用，其抗菌谱已覆盖了头孢克洛的抗菌谱，二者合用无取长补短之优势，只会加重不良反应的发生和患者的经济负担[8]。

重复给药：主要存在的问题是成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，以及具有相同药理作用或相同作用机制的药物合用。如盐酸左氧氟沙星胶囊与加替沙星胶囊同时使用，二者均为喹诺酮类抗菌药物，其抗菌谱相似，用其中一种药物足以达到治疗目的，二者合用不仅会增加不良反应的发生率，而且加重患者经济负担，不符合“安全、经济、有效、适当”的用药原则[9]。再如处方诊断为“上呼吸道感染”，处方感冒清胶囊、橘红颗粒、氨加黄敏胶囊。感冒清胶囊中含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏等药物，而氨加黄敏中也含有对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏，属于重复用药，增加了对乙酰氨基酚对肝脏、肾脏的毒副作用[2]。急性荨麻疹同时使用西替利嗪与地氯雷他定片，两药同为H1受体拮抗剂，作用机制相似，只选用一种药物即可[10]。

有配伍禁忌或不良相互作用：主要存在的问题是两种或两种以上药物联用后出现沉淀、变色，导致药物疗效降低，或用药后导致药效减弱、毒副作用增强等情况。如维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，头孢曲松钠与复方氯化钠注射液等两药同瓶静滴，或产生沉淀，或降效或失效或增加毒性与不良反应，以上两药联用属配伍禁忌用药[10]。再如处方诊断为“盆腔炎”，处方盐酸克林霉素、硫酸阿米卡星注射液。氨基苷类药＋克林霉素是治疗盆腔炎的经典方案，但氨基苷类药有神经肌肉阻断作用，而克林霉素也具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，故两药合用，可使神经肌肉接头阻滞作用相加，可引起呼吸抑制，甚至致死。国内外均有基础研究证实[6]，临床也有大量病例报道。该处方用药属药理性配伍禁忌，二者应避免合用。

2．4 超常处方

无适应证用药：处方诊断无抗菌药物使用指征或是单纯病毒感染时使用抗菌药物，如诊断“痛风”“过敏性皮炎”，使用头孢地尼分散片，此类诊断无需使用抗生素。再如，处方诊断为“糖尿病”，处方用药为铝碳酸镁片；临床诊断为“乳腺癌”，处方用药为雷贝拉唑肠溶片等。

无正当理由超说明书用药：是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局批准的药品说明书之外的用法，“无正当理由”是指缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况。如处方诊断“带状疱疹”，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，一般病毒感染不宜常规预防性应用抗菌药物，如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

3 讨论

本调查结果显示，2014年不合理处方和处方合格率均比2013年有明显的改善，表明开展处方点评工作对于提高处方质量，优化处方用药指标，规范处方书写和提高合理用药水平起着很大的促进作用。

建议：1)全面普及电子处方、完善电子处方审核系统，建议医院信息管理系统（HIS）设置每种药品的用量用法、给药频次、给药途径、配伍禁忌等提示，在医生开方时，对不符合要求的医嘱录入自动响应警报，显示相关提醒及合理化建议；2)医院应加强处方质量管理并做好相关培训，加强医师对《处方管理办法》《抗菌药物临床指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》的学习，提高医师对处方质量的重视程度，严格执行抗菌药物分级管理制度，提高医师合理用药的水平；3)作为药师，必须自觉加强学习，不断提高自身的业务素质和药学服务质量，重点从药物成分、适应证、不良反应、药物相互作用、药代动力学性质等出发，拓展知识面，逐步提升对不合理处方的判断能力，同时严把处方审查关，对处方用药适宜性进行审核，特别关注特殊人群药物的使用，及时干预不规范及不合理用药，可显著提高临床药物合理使用的水平；4)增进“医”“药”沟通，药师一旦发现不合理处方，及时联系、反馈医生，登记并汇总不合理处方，扩大交流与合作，深入评价处方合理性，确保临床用药安全、合理、有效。

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R969．3；R952；R451

1006－4931(2016)01－0086－04