医疗卫生治理与行业组织关系的国际经验与启示

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医疗卫生行业是生命攸关、技术复杂的行业，也是一个重要的民生和公共服务领域。该行业的信息不对称性、行政垄断性、(准)公共品属性、外部效应等特点致使其“市场失灵”与“政府失灵”同时存在[1]，主要表现为医疗卫生行业公益性受损，医疗纠纷事件频发，医患矛盾不断升级，人民群众“看病贵，看病难”问题一直得不到有效解决[2]。公众不断增长的多元化医疗卫生服务需求以及日益凸显的各种社会问题和矛盾给政府卫生治理带来了巨大挑战。为应对挑战，政府一方面要加强自身建设，提升卫生治理能力；另一方面也要积极探索如何发挥社会力量化解社会矛盾。党的“十八大”以来，党和政府一直强调要正确处理政府和社会的关系，激发社会组织活力，创新社会治理体系。行业组织(Professional Organization)的同业性、自愿性、自治性、非营利性和享有公权力等特点，在维护和促进本行业利益方面发挥着重要作用[3]。因此，作为重要社会力量的医疗卫生行业组织在未来的医疗卫生治理体系中必将发挥重要作用。本文通过梳理有关行业组织和医疗卫生治理的相关理论基础，明确行业组织与医疗卫生治理的互动关系，为完善我国卫生治理体系，促进医疗卫生行业组织健康发展提供借鉴。

1 相关理论基础

1.1 治理理论和卫生治理

在关于治理(governance)的各种定义中，全球治理委员会的定义具有很大的代表性和权威性。它认为“治理是各种公共的或私人的个人和机构共同管理其共同事务的诸多方式的总和”，是使相互冲突的或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程，既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或以为符合其利益的非正式的制度安排[4]。由此可见，“治理”在公共管理领域的盛行，强调的是政府分权并向社会授权，以实现多主体、多中心、多方式的互动治理和多维力量对社会公共事务的共治状态[5]。因此治理理论认为，政府将不再是公共事务治理的唯一合法主体。

在治理理论基础上，“卫生治理”(health governance)已成为近几年卫生政策研究的热点，但因其概念相对较新，尚未有一个清晰的理论框架。世界卫生组织(WHO)从管理的角度描述治理的概念，将它定义为“人群幸福、悉心、合理的管理”，认为卫生治理是由政府或其他部门通过实施广泛的指导和规则制定等职能以寻求实现全民健康覆盖的目标[6-7]。一直以来，在医疗卫生领域，从加强初级卫生保健服务到将健康融入所有医疗卫生政策，充分显示了卫生改革与发展正在经历着一场深刻的理念变革，即一种以健康为中心的政府与社会协同合作的治理理念正在进入医改实践，并重塑或引领社会的公共政策议程及价值取向[8]。

1.2 失灵理论

众所周知，市场在提供公共产品和解决其外部性方面存在难以克服的缺陷。在医疗卫生领域，医疗卫生服务是一种委托代理关系，存在着明显的信息不对称，同时具有公共物品或准公共物品属性、外部性和服务市场的垄断性。医疗卫生服务的这些特性导致了市场机制在配置医疗卫生资源时存在不可避免的“市场失灵”，应当转而求助政府干预。但因政府内部竞争、寻租活动、管理的低效率和决策信息不完全等而容易发生“政府失灵”，致使医疗卫生服务产品供给不足，“看病贵、看病难”现象得不到有效缓解，监管缺位、越位，医疗纠纷、打医伤医事件逐渐增多。医疗卫生领域“市场失灵”与“政府失灵”同时存在，为医疗卫生行业组织的发展提供了广阔空间。行业组织以其公益性、民间性等特点在医疗卫生服务的提供、决策咨询、行业自律、创新社会监督机制、化解社会矛盾等方面发挥着政府和市场难以替代的作用。然而，行业组织又因受制度环境、经济利益等影响，在实现组织目标和完成社会使命过程中也会发生“志愿失灵”现象。因此，未来的卫生治理模式势必要求构建政府、市场和医疗行业组织三者互动的治理结构[1，9-10]。

1.3 资源依赖理论

资源依赖理论(Resource dependence theory)是一种重要的组织理论，20世纪70年代后被广泛应用到组织关系的研究中。1978年，Pfeffer和Salancik在其合著中详尽阐述了资源依赖理论。他们认为任何组织都无法自给自足自身所需的全部资源，“组织生存的关键是获取和维持资源的能力。为了获得资源，组织必须与控制资源的组织相互交往”[11]。其后，西方学者进一步丰富了资源依赖理论，并基于该理论对政府和非营利组织之间的依赖关系进行了研究。Judith R. Saidel认为，由于政府和非营利组织各自掌握着某种重要资源，提出这两者并非完全的单方面顺从与服从关系或者相互对抗关系，而是相互依赖关系[12]。在此基础上，Sungsook和Gillespie引入了“服务接受者”这一变量，建立了政府、非营利组织和服务接受者之间的关系模型(图1)，很好地展示了资源的流动和反馈过程[13]。

图1 Sungsook and Gillespie构建的政府、非营利组织、服务接受者的关系模型

Brinkerhoff则在考虑非营利性组织自主性的基础上，进一步将政府与非营利组织的合作的维度拓展到组织身份和资源依赖两方面，构建了政府与非营利组织间合作关系的模型[14](图2)。

图2 Brinkerhoff构建的政府与非营利组织间合作关系的模型

综上所述，治理理论、失灵理论和资源依赖理论分别从不同层面分析了政府与行业组织之间的互动关系。治理理论主要是从宏观层面阐述了行业组织的主体地位，失灵理论主要是从政府、市场、社会3种角色或机制的各自不足、相互差异及其互补性角度进行了阐释，资源依赖理论则更多是在组织理论的层面解释了社会组织与政府互动合作的必要性。因此，在我国深化医改的攻坚时期，这些理论为明确政府与医疗卫生行业组织间的互动合作关系、完善卫生治理体系提供了坚实的理论基础。

2 医疗卫生治理的国际经验

社会组织与政府的关系在很大程度上体现为公共服务提供的组织和制度安排问题。20世纪70年代末，随着“全球结社革命”在西方工业社会中兴起以及新公共管理运动等政府改革的推进，西方发达国家政府与社会组织之间的管理与被管理关系逐渐转变为合作关系，并在实践中不断加强。在健康领域，政府与医疗卫生行业组织合作治理的经验主要有以下4方面。

2.1 建立合作伙伴关系

从实践来看，西方发达国家政府与医疗卫生行业组织的合作伙伴关系，既可以体现在医疗卫生服务领域，如通过政府拨款、服务购买等财政支持方式吸纳行业组织参与卫生治理；也可以体现在公共政策领域，即行业组织通过发挥建设性提议、参与式合作以及反映民众利益诉求等职能参与和影响医疗卫生公共政[15]。

英国近年来的卫生治理改革：英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)逐步探索机构重组和中央权力下放给行业组织，形成多中心的网络组织结构，促进NHS由微观管理向宏观调控转变，充分发挥英国医师协会(BMA)、综合医学委员会(GMC)、英国皇家学院等行业组织在维护行业声誉、参与政策决定、促进医学科技发展等方面的职能[16]。

在德国，从中央到地方分布着众多的行业组织。其医疗卫生体系是联邦政府、州政府和公民社会组织在决策制定过程中的权力分享、协作共治，政府通过实行直接补贴和社会保险政策，将提供服务和购买服务的角色委托给相关业组织，政府只负责医疗卫生立法和对行业组织的监管[17]。

美国的医疗卫生服务体系以私立非营利性机构为主，利用了大量民间资金，政府的参与度极低[18]。其联邦和州政府的主要职能是提供资金支持，制定卫生领域的相关法律法规，管控服务质量和费用；医学会、医院协会等行业组织则负责对卫生资源配置、医务人员培养及医学信息利用等方面进行协调指导，维持不同地区乃至全国卫生事业的稳定发展[19]。

2.2 加强社会组织法律保障

为了充分发挥医疗卫生行业组织在卫生治理体系中的优势和功能，政府必须建立健全相关法律法规，完善对行业组织的支持体系。例如，美国各种企业实体与组织的建立和活动都受到法律严格的规范，反垄断法、税法、反欺诈法等是最基本适用的法律。2013年出台的《患者保护与评价医疗法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)[20]明确了政府、雇主与个人之间应承担的“共同的责任”，确保所有美国人获得负担得起的有质量的医疗保险；德国2004年出台的《法定健康保险现代化法案》(Statutory Health Insurance Modernization Act)[21]要求各基金会联合起来为改革提供资金支持，并接受联邦和州政府的财政管理；英国在《慈善法》统一的法律框架下对行业组织的各项活动进行规定和协调，通过《理事会管理法》对行业组织进行制度约束[22]；日本在《地方自治法》的基础上颁布了一部关于民间团体的专门法律《特定非营利活动促进法》(简称“《NPO》法”)，推动日本社会的公益事业走上法制轨道[23]。尽管各国由于文化传统和经济实力的不同，对行业组织建立的法律框架各有不同，但其作用都是要明确行业组织的法律地位，将其纳入国家的法律治理体系当中，以确保其合法性、自主性和自治性，给予更好的法律环境和更大的法律发展空间。

2.3 强调患者、公民和社区参与

公民参与健康及相关事务是尊重公民健康权利的重要表现，也代表了一种新的卫生发展模式和管理途径。它不仅要求患者在接受医疗卫生服务时有充分的知情权，公民和社区可以介入设计卫生发展，而且要求许多组织和个人参与到医疗卫生领域的各个方面，如卫生政策的确认、卫生筹资、政策和制度设计、服务监督、结果评估等。这实际上是赋予公民权利，引导他们增强自身的健康素养，为自身的健康承担责任[24]。例如，2014年《英格兰NHS五年发展规划》中提到在管理健康需求方面，NHS未来将更加注重给个体赋权，通过与第三方部门合作，以循证方法为基础，对不同健康状况人群进行分组教育和自我管理教育，鼓励建设健康社区，使人们自觉维护和管理自身健康，并根据自身的健康状况做出合理的治疗选择，使其主动参与自身健康需求管理[25]；美国通过公民参与，制定年度预算；荷兰政府通过消费者调查等方式确定政府财政(包括卫生财政)的优先领域；瑞典通过议会的优先权委任制，委托政府或大学的相关研究机构进行调查与研究，提供以循证研究为基础的决策依据[6]。

2.4 完善医疗卫生行业组织监管体系

对医疗卫生行业组织的监管不是目的，而是保障医疗卫生服务公平有效供给、维护行业利益、促进人民健康的重要手段，一般包括政府监管、社会监督、行业组织自律3个方面[15]。其中，在政府监管方面，监管目标逐渐趋于“采用过程控制的原则以及在法治背景下的制度约束和社会规范”[26]；监管模式主要分为单一监管制(以英国为代表)、多元监管制(以日本为代表)和无监管制(以美国为代表，无专门的法律和监管机构，以财务和税收为重点)。监管手段比较完善，注重报告制度、审计制度、信息披露制度、现场检查等多种监管手段的综合运用。

在社会监督方面，行业组织因其非营利性特征，接受社会的捐赠和享受税收优惠政策等形式获取营运资金，故其有责任向社会公开其组织财务、开展的活动和管理等方面的信息，以便社会对其进行检查、监督；在行业自律方面，发达国家的行业组织一般都有完善的内部治理结构和管理制度，并注重与同行业组织联合，组成网络，制定行业标准，开展行业评估，从根本上保障行业组织健康持续发展[15，22]。

从国际经验上看，虽然各国的国情和发展特征不同，但医疗卫生行业组织都是其卫生治理体系的重要组成部分，并通过建立政府、市场和行业组织的良性互动(图3)，实现卫生领域的和谐共治。因此，借鉴国际经验，对于正确理顺我国政府与医疗卫生行业组织的关系，加强和创新卫生治理体系具有非常重要的借鉴意义。

图3 政府、市场和行业组织的互动关系

3 对我国的启示

理论和实践表明，政府与行业组织合作治理是医疗卫生治理的发展趋势。鉴于我国行业组织自身存在的“自主不足”、“身份不正”、“能力不高”、“动力不强”四大内部缺陷以及面临的“制度环境不够优良”、“社会支持较有限”两大外部限制，可以从以下几方面完善我国医疗卫生治理体系，促进行业组织发展。

3.1 明确政府与行业组织的职能定位，探索建立合作伙伴关系

国际经验表明，社会组织的高度独立性是政府与社会组织建立合作伙伴关系的重要前提。我国的医疗卫生行业组织尤其是官办行业组织的自主性不足，多数行业组织行政化严重且运营依附于政府，是政府行政管理的延伸，无法以平等对话者的身份与政府部门合作、沟通。因此，基于我国卫生领域实际情况和当前加快实施政社分开的要求，我国医疗卫生治理要加快推进卫生行政部门职能转变，明确其与行业组织的职能定位，加快卫生行政部门权责清单制度建设，将设立行业标准、执业准入、医师资格审查以及服务质量监督等社会自治权力交给行业组织，并大力推进政府与行业组织在人员、机构、财务、场所上的分开，推动行业组织去行政化改革，实现行业组织从政府的依附者转变为平等、独立的主体，探索建立卫生行政部门与行业组织的互动合作关系。

3.2 健全行业组织相关法律法规，优化制度环境

健全的法律法规是行业组织健康有序发展的制度保障。然而，我国现行有关行业组织的法律法规存在法律缺位、衔接不够、调整滞后、配套不足等突出问题，故必须加强相关法律法规的制定、修订和完善工作。

首先，应该加快“基本医疗卫生法”的出台，并明确医生卫生治理体系中各种力量或主体的权责，包括作为重要社会力量的行业组织的职能定位，并依其职能赋予其相应的权力，从而合理构建权责对等的医疗卫生治理体系，支撑和保障卫生行业健康发展；其次，要加快修订和完善《社会团体管理条例》《民办非企业单位登记管理暂行条例》《基金会管理条例》等行政法规，并积极探索颁布体现社会组织分类管理原则的行政法规体系，保障“政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制”的完善；最后，要加紧制定和完善有关医疗卫生行业组织的税收减免、财务管理、服务收费等支持政策，提供资金支持，积极扶持行业组织发展，引导其与卫生行政部门开展合作治理并发挥作用。

3.3 加强综合监管体系建设，完善治理机制

从国际经验看，发达国家对于行业组织普遍持宽容态度，并注重过程监管和日常监管。目前我国带有浓厚管控色彩的重入口管理、轻过程监管的管理体制已难以适应社会需要。因此，必须革新现有组织管理体制，加强监管体系建设，变入口管理为日常监管，变单一管理为综合监管。

一方面探索建立行业组织统一登记制度，简化登记程序，并放宽准入政策，拓宽医疗卫生服务供给空间；另一方面完善行业组织监管制度，加强以政府监管、社会监督和行业自律为主的行业组织综合监管体系建设，推动建立民政、财政、税务、审计、价格等各部门的综合监管机制，建立和完善行业组织建立监事会制度等政府监管机制，完善报告制度和信息公开制度等社会监督机制，完善行业内部治理等行业自律机制，从而保障行业组织有效发挥其职能，促进卫生事业健康发展。

3.4 加强行业组织自身建设发挥桥梁纽带作用

在政府优化制度环境，激发行业组织活力，为行业组织发展创造有利条件的同时，行业组织也应切实加强自身建设，提升组织能力，提高主动参与服务的意识，与政府开展互动合作。

行业组织科学制定和完善组织章程，明确行业组织的性质、宗旨、任务、结构、会员权利与义务、组织活动规则等；依法依章建立健全会员(代表)大会、(常务)理事会和监事会制度，不断完善内部治理结构；建立健全以章程为核心的民主选举、议事决策、人事管理、财务管理、会员管理、捐赠公示、项目管理、信息公开等制度，切实建设自我管理与约束的有效机制；建立多元化资金筹集渠道，拓展资金来源，如提高服务质量，增加经营性收入；加强专职人员队伍建设和人事薪酬制度改革，提高工作人员办事能力和积极性；强化诚信自立，提升行业组织的公信力；强化宗旨意识和使命意识，增强行业组织参与服务的主动性，努力为会员、政府和人民做好服务，切实发挥其桥梁纽带作用。