超声造影评分法联合TI-RADS分类标准对甲状腺良恶性结节的诊断价值

王 琰，崔可飞，付 超，马 笑

（郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052）

超声造影评分法联合TI-RADS分类标准对甲状腺良恶性结节的诊断价值

王 琰，崔可飞，付 超，马 笑

（郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052）

目的：通过超声造影（CEUS）评分法联合甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS），探索一种能辅助TI-RADS提高甲状腺良恶性实性结节诊断效能的方法。方法：175例患者共232个甲状腺实性结节均行常规超声及CEUS检查，利用CEUS评分对TI-RADS 3、4类结节进一步调整，比较调整前后TI-RADS诊断效能。结果：甲状腺结节最佳界值为2分，调整前、后ROC曲线下面积分别为0.848、0.909，二者间差异有统计学意义（P=0.034）。结论：CEUS评分法联合TI-RADS诊断标准，提高了TIRADS 3、4类结节的诊断效能。

甲状腺结节；超声检查

超声造影技术 （Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年来超声领域研究的热点，其在肝脏、肾脏、胰腺等方面的应用已经较为成熟，但在甲状腺等浅表小器官中的应用仍处于探索阶段[1]。CEUS能敏感地观察病灶及周围的微循环的灌注情况，而甲状腺良恶性结节的微血管在解剖结构和空间分布、血管数量及病理组织变化具有差异，故甲状腺良恶性结节行CEUS后增强时间、增强模式、增强强度有所不同[2]。因此，此研究拟利用CEUS检查评分联合TI-RADS对甲状腺结节的分类进行调整，进一步提高超声的敏感性和特异性，从而提高TI-RADS分类对甲状腺结节诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年7月—2015年2月在我院常规超声检查发现的甲状腺实性病灶患者175例，均经手术病理证实。女154例，男21例，年龄22～68岁，平均（44±11.9）岁，共232个病灶。

1.2 仪器与方法

Toshiba Aplio超声诊断仪，配置有高频线阵探头，频率5～12 MHz。内有超声造影软件，造影剂为声诺维（Bracco，SonoVue）。患者平卧，充分暴露颈部，常规超声行甲状腺区域全面检查，评估结节的TI-RADS分级。选择常规超声显示的病灶最大切面，嘱患者平静呼吸，切换至超声造影成像模式，计时的同时经肘静脉快速团注2.5 mL造影剂，随即快速冲注5 mL生理盐水，实时存储图像3 min。进行图像分析，按评分标准进行评分[3]。

CEUS评分如下：以下6项指标，出现定为阳性指标：①不完整环状增强；②病灶不均匀增强；③结节周边开始增强时间等于或晚于甲状腺实质强化时间；④结节内部开始增强时间晚于甲状腺实质强化时间；⑤结节周边峰值强度与甲状腺实质比较低回声或等回声；⑥结节内部峰值强度与甲状腺实质比较低回声。以下6项指标，出现定为阴性指标：①环状增强；②病灶均匀增强；③结节周边开始增强时间早于甲状腺实质强化时间；④结节内部开始增强时间早于甲状腺实质强化时间；⑤结节周边峰值强度与甲状腺实质比呈高回声；⑥结节内部峰值强度与甲状腺实质比呈高回声。每项阳性指标记1分，阴性指标记0分，每个结节CEUS最后评分为6个指标评分的总和。所有操作由两名经验丰富的超声医师采用双盲法完成，意见分歧时，共同讨论得出结果。

1.3 CEUS评分对TI-RADS分类调整规则

调整规则[4]：根据ROC曲线得出诊断甲状腺良恶性结节的最佳值。CEUS评分对TI-RADS分类进行调整见表1。

1.4 统计分析

应用SPSS 17.0软件，计量资料秩和检验。绘制ROC曲线，确定CEUS评分法最佳界点及根据曲线下面积探讨调整前后对甲状腺实性病灶良恶性的鉴别诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 CEUS评分前后TI-RADS分级调整标准

2 结果

2.1 病理类型

232个实性结节中良性结节137例（结节性甲状腺肿68例、腺瘤32例、腺瘤样结甲16例、桥本21例），恶性结节95例（乳头状癌73例，滤泡性甲状腺癌9例，髓样癌9例，未分化癌4例）。良性结节直径（17±10.5）mm，恶性结节直径（15± 8.3）mm，t=1.55，P=0.06。

2.2 界值确定

良、恶性甲状腺病灶的CEUS平均秩次分别为152.22、176.03，二者比较差异有统计学意义（Z=-11.72，P＜0.001）。绘制ROC曲线得出最佳界值为2分（图1）。根据CEUS评分调整的情况见图2，3。

2.3 调整前后诊断效能比较

将TI-RADS 3类、4a类结节定义为良性，4b类、5类定义为恶性，调整前敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为81.4%、72.1%、80.2%、73.6%，调整后分别为91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。调整前后曲线下面积分别为：0.848、0.909（图4），二者差异有统计学意义（P=0.034）。

3 讨论

甲状腺良、恶性结节在微血管数量、形态和走形等方面明显不同，与常规超声相比CEUS能清晰显示肿瘤周围及内部血管走行及分布情况，直接反映肿瘤血管的形态学特征及生物学行为[5]，从而弥补了传统超声的局限性，具有客观、可重复性好等优点[6]。

此研究之所以将CEUS评分低于界值的TI-RADS 4b级结节下调为4a级，将CEUS评分高于界值的TI-RADS 3级、4a级结节上调，是因为良性结节生长缓慢，内部较少发生坏死，造影后多为均匀性等或低增强，较少发生灌注缺损或减低[7]。而恶性结节大多早期即可出现新生畸形的肿瘤血管，内常可见坏死区，造影后多表现为不均匀高增强，以周边增强为主，并常可见灌注缺损或低灌注区，而常规超声不能敏感的观察到血管的变化[8]。3级上调为4a级的结节10例，其中恶性5例；由4a级上调为4b级的结节中恶性14例。故经CEUS评分后，提高了恶性结节的检出率，即提高了常规超声的敏感性。此研究中1例恶性结节常规超声检查表现为边界清、形态尚规则，诊断为4a级，造影后却发现结节边界欠清，内可见灌注缺损区，评分高于界值，提示恶性可能性大，术后病理证实为髓样癌。据文献报道，传统超声声像图中结节内部回声显示均匀，造影后却常可发现灌注缺损或减低区，可能原因为恶性结节内部已出现血供不足、但尚未发生液化坏死[7]。

图1 良恶性结节CEUS评分ROC曲线。ROC曲线最佳界值为调整2分，AUC 0.935，95%CI（0.903～0.966）。Figure 1. ROC curve for CEUS score in diagnosis of thyroid nodules.The optical cut-off vaule of ROC curve is 2 points,AUC 0.935,95%CI(0.903～0.966).

图2 CEUS评分联合TI-RADS分类，3类调整为4a类。 图3 CEUS评分联合TIRADS分类，4a类调整为4b类。Figure 2. A TI-RADS 3 nodule modified to 4a after TI-RADS combined with CEUS score.Figure 3. A TI-RADS 4a nodule modified to 4b after TI-RADS combined with CEUS score.

此研究未对CEUS评分低于界值的4a级结节调整，因为TI-RADS诊断标准中4a级结节为不确定结节，建议穿刺活检进一步确定良恶性，而3级结节为可能良性结节。故即使CEUS提示这些结节良性，但常规超声检查有恶性可能，为避免恶性病灶漏诊，建议穿刺活检进一步明确诊断更符合临床实际[9]。

图4 CEUS调整前后良恶性结节诊断ROC曲线。CEUS调整前后曲线下面积分别为0.848、0.909（P=0.034）。Figure 4. ROC curve analysis of using CEUS to determine the benign and malignant thyroid nodules.The area under ROC cure is0.848,0.909 respectivelybefore and aftermodified by CEUS（P=0.034）.

TI-RADS 5级甲状腺结节无论CEUS表现怎样，均不做调整。首先其超声征象已非常典型，再者甲状腺良恶性结节CEUS表现有一定的重叠性，很可能造成一部分恶性结节漏诊，这与临床诊疗原则不符。

此研究中CEUS评分对TI-RADS分级的调整后，常规超声对甲状腺结节诊断的敏感性和特异性均提高了。调整后的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。调整前后ROC曲线下面积差异有统计学意义（P=0.034），也反应出此方法对提高常规超声的诊断效能有意义。调整前后曲线下面积分别为0.848、0.909，差异有统计学意义，说明CEUS评分调整后的TI-RADS分级标准能更准确的反映甲状腺结节的良恶性。

CEUS作为常规超声的补充，提高了敏感性和特异性。能更准确的评估甲状腺结节的良恶性。由于恶性病灶对周边组织侵袭的特性，病灶大多无完整的包膜，常规超声往往无法准确观察到恶性病灶的实际大小，而CEUS则能够反映这一点，与良性病灶相比，恶性病灶的增强范围往往大于常规超声所测量的范围，更接近于病理测量的病灶大小[10]。此研究不足之处在于病理类型较单一，主要为乳头状癌。有文献报道对于一些良性结节，例如结节性甲状腺肿后期CEUS增强方式与恶性结节有时难以鉴别，给诊断带来难度[11]。另外，在此研究中，有相当一部分的炎症患者被误诊，其中10例良性结节病理证实伴有桥本甲状腺炎。分析原因可能由于桥本甲状腺炎淋巴细胞浸润范围、程度不同，滤泡破坏程度及纤维组织的增生程度不同，使得桥本甲状腺炎造影表现多样性，从而导致误诊。

利用CEUS评分对TI-RADS分类进一步调整，可提高TI-RADS诊断效能，从而更准确的评估甲状腺结节的良恶性。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography with TI-RADS in differentiating thyroid solid nodules

WANG Yan,CUI Ke-fei,FU Chao,MA Xiao
(Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

R736.1；R445.1

B

1008-1062（2016）06-0439-03

2015-10-21；

2015-12-02

王琰（1988-），女，河南开封人，在读硕士研究生。E-mail：wangyan1517@126.com

崔可飞，郑州大学第一附属医院超声科，450052。E-mail：cuikefei2010@126.com

郑州科技领军人才（编号131PLJRC683）。