机械通气治疗重症呼吸衰竭的体会

胥亦龙

机械通气治疗重症呼吸衰竭的体会

胥亦龙

目的 观察机械通气治疗ICU重症呼吸衰竭患者的效果。方法 对121例重症呼吸衰竭并进行机械通气治疗的患者的资料进行回顾性分析。结果 全程行无创机械通气78例（64.5%），治疗后转有创机械通气40例（33.1%），最终治愈47例（38.8%），好转58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自动出院12例（9.9%）。结论 对重症呼吸衰竭患者进行机械通气为主的综合抢救措施具有明确的临床价值，掌握科学、正确的机械通气方法非常重要。

呼吸衰竭；机械通气；无创

最近数年来，无创正压通气（NIPPV）越来越广泛的应用与临床一线，并经证实为治疗急、慢性呼吸衰竭的有效途径而受到重视，以往的病例报道倾向于认为NIPPV更多的适用于轻、中度的呼吸功能衰竭，对重度呼吸衰竭的应用存在较大争议[1]。本研究探讨NIPPV治疗重症患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年2月～2013年8月，玉山县人民医院收治的各种原因导致的重症呼吸衰竭患者121例，男78例，女43例，年龄45～88岁，平均(67.3±5.2)岁，患者均符合呼吸衰竭的相关标准[2]，且所有患者无存在影响面罩使用的特殊情况。基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病68例，各种肺炎14例，肺间质纤维化18例，肺部肿瘤15例，其他因素6例。呼吸衰竭类型为I型呼吸衰竭48例，II型呼吸衰竭73例。伴发其他系统疾病有冠心病、心功能不全35例，糖尿病27例，高血压37例，存在脑梗塞病史者41例。

1.2 治疗方法 在对症治疗伴发疾病、并发症的基础上，进行抗生素抗炎、平喘、化痰、纠正水钠平衡等处理，并采用我科配备的伟康公司的Synchrony双水平呼吸机采用经鼻面罩正压通气进行辅助呼吸。首先均采取经鼻面罩NIPPV的方式进行，在向患者或家属进行上机前沟通后，消除患者的不良心理影响，一般为半卧位，带头带并初步调整面罩紧张度，使之即不漏气又不造成过分压迫不适[3]。然后一般设置初始为S/T模式，通气频率为14～20次/min（或者患者呼吸频率基础上减去3次/ min），吸气时压力值为10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气时压力为3～4cmH2O，并随患者的适应情况逐步增强压力参数，但一般吸气压力最高不超过20cmH2O，呼气压力最高不超过6cmH2O，吸入氧气浓度为35%～40%为宜，潮气量根据患者体重浮动，一般为7mL/kg。治疗过程中注意监测患者生命体征改变，主要监测项目为血压、血氧饱和度、血液pH值、二氧化碳分压、精神状态等，可常规进行多功能心电监护，以确保疗效与安全，防止通气不足或过度，并预防人机对抗等，当患者症状加重时，需要及时改变通气方式为气管插管机械通气治疗[4]。

1.3 撤机指征 经过治疗后，患者自主呼吸频率≤15次/ min，自主潮气量≥5mL/kg，自行咳痰好，意识状态可，血气分析基本恢复，可进行间断撤机试验，并逐步延长脱机时间，病情无反复后撤机[5]。

2 结果

121例患者治疗时间为2～18d，平均(6±1.3)d，全程行无创机械通气78例（64.5%），治疗效果不佳而转有创机械通气40例（33.1%），最终治愈47例（38.8%），好转58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自动出院12例（9.9%）。

3 讨论

国内外的大量文献报道机械通气可以改善患者的高碳酸血症[6]，并已经长期的应用于临床实践中，传统的机械通气方法多为气管插管等有创通气，同时近些年来随着技术的进步和医疗理念的发展，也不断有人将无创通气支持应用于呼吸衰竭的治疗中，可以有效地降低患者的呼吸频率，减轻缺氧状态，并有利于患者的顺利撤机[7]。为此，应当先行积极治疗患者的基础疾病和并发症等，并进行营养支持治疗和各种生命体征监测。

3.1 呼吸道通畅的管理 呼吸道的分泌物如果引流、排除不畅，不仅将加重呼吸困难，堵塞小呼吸道，降低肺换气效率，增加呼吸肌做功，加重呼吸衰竭，并恶化原有的呼吸道感染。常用的应对方法有：（1）药物祛痰：常用的有氨溴索、沐舒坦类等药物，可口服或静脉滴注，并嘱患者多饮水，辅助稀释痰液，利于咳出。（2）气道管理：主要为气道湿化、温化及吸痰等，吸入气体湿化不足时以导致鼻、咽部干痂形成，加重呼吸困难并引起患者局部不适，温度过低时易刺激呼吸道分泌物增多，应保持吸入气体在20℃以上；呼吸道分泌物增多时应进行吸痰处理，并进行翻身拍背等护理措施，促进痰液咳出。（3）缓解气道痉挛：应用茶碱类、β2受体激动剂等药物解除支气管痉挛，放松小气道平滑肌，缓解气道阻塞状态[8]。

3.2 基础疾病及并发症的处理 对导致患者病情加重的因素进行对症处理，如炎症、心功能减退、肝肾功能不全等；对伴发的冠心病、高血压等疾病进行改善心肌供血、降压、减轻心脏负担等处理；同时存在糖尿病者，可直接使用胰岛素将血糖控制在合理水平；对发生过上消化道溃疡等病史的患者，应预防性使用抑制胃酸类即保护胃黏膜累药物，防止疾病复发或加重；应定期检查尿常规并记录日出入量，预防肾功能衰竭的发生；对长期卧床的患者，还需要防止褥疮等相关并发症的发生。

3.3 感染的控制 因呼吸系统病变导致的呼吸衰竭多数伴有感染的症状，同时会导致患者机体免疫力降低，易出现各系统的感染而加重病情。故合理、有效的抗感染治疗在本病处理中有重要意义。最佳的选择应是依据药敏实验的结果使用有效的对应药物，在药敏试验等待期间，或无条件进行本项检查时，可根据经验使用广谱抗菌药物或依据预计感染源进行药物选择。

3.4 饮食与营养 本病患者因疾病影响多伴有食欲减退，同时机体在同疾病的对抗中处于高消耗状态，能耗增加，尿氮增加，蛋白质供需失衡明显，最终导致50%以上的患者出现营养不良症状，营养不良同时加重了呼吸肌疲劳的程度，导致呼吸无力，形成恶性循环。为此，呼吸衰竭的患者应加强营养，为本病患者制定个体化的营养方案，要点为加强蛋白质的供给比例，应占热量供给量的40%左右，并适当减少碳水化合物供给量。营养供给以肠内营养为主，蛋白质以优质蛋白，如肉、蛋、奶等为主，自主饮食困难者，可进行胃管插管配合流质饮食或静脉营养治疗。同时注意患者内环境的平衡，定期检查患者机体生化状态，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡状态。

3.5 转有创通气指征 患者存在下列征象时应及早转气管插管机械通气：（1）治疗24h后患者症状无好转，甚至症状加重；（2）患者出现意识障碍等肺性脑病症状；（3）呼吸肌无力严重，或伴有全身功能衰竭征象；（4）脓性痰液增多并伴有咳嗽无力等排痰障碍者。

3.6 呼吸机使用过程中的监测及护理 患者上机前应与患者或家属进行必要的沟通，缓解患者紧张情绪，增强战胜疾病的信心和诊疗过程中的配合性。首次治疗开始后，应密切观察30min左右，观察的要点有：是否存在接触部位的漏气现象；是否出现人机对抗，如发生明显的人机对抗应及时处理，方法有教育患者掌握正确的方法或重新调整呼吸机参数等；发生呼吸机报警时的处理，常见的高压报警原因有气道不畅、管路打折、人机对抗、报警值设定过低等，常见的低压报警原因为管路漏气、滑脱、报警声设置过高等。患者呼吸肌无力，常伴有咳痰不畅，应教育患者多饮水并训练患者正确的咳痰方法，帮助其翻身拍背。治疗过程中应注意观察患者的症状缓解情况，如患者呼吸肌的运动情况、呼吸频率和心率的改善情况、血气分析结果的监测对比情况等，借此判定治疗的有效性并在此基础上进行相应处理。

3.7 呼吸机相关并发症的预防和处理 （1）呼吸肌相关性肺炎，注意保持病房内的环境卫生，定期开窗通气并预防性抗菌处理，出现肺炎相关征象后及时进行处理，包括药敏指导用药及辅助排痰等；（2）胃肠胀气，发生率较高，为30%左右，嘱患者控制吞咽动作等，减少气体进入消化道的机会，发生后可应用胃肠动力类药物，促进气体排出；（3）气压伤，不及时处理，容易导致气体栓塞、气胸等，需要注意观察，尤其是伴有肺大疱的患者，应合理设置潮气量和呼吸压力；（4）面罩压迫损伤，长期治疗容易导致面罩压迫出出现皮肤红肿、溃疡、破损等，应注意观察，必要时局部垫衬棉垫等，出现红肿迹象后及时调整固定压力并涂抹红霉素类膏剂处理。

总之，机械通气在治疗重度呼吸衰竭的过程中具有重要的作用和意义，是一种有效的治疗方式，但在治疗过程中需要注意相关并发症的出现，并注意监测患者情况，及时调整相关参数等，才能取得最佳的临床效果。

[1] 任成山,钱桂生.呼吸衰竭的临床诊断与治疗[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2011,4(1):51-62.

[2] 陈强，高原泽，徐林盛.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察[J].中国实用医药，2013，8(10):54-55.

[3] 卢国琇.机械通气治疗新生儿呼吸衰竭75例临床分析[J].现代医院，2010，10(12):38-39.

[4] 张雪彦,赵晔.有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].临床肺科杂志,2012,17(3):420-421.

[5] 张海光,邓克勤,陈玮,等.序贯机械通气治疗重症肺炎患者呼吸衰竭的疗效[J].中华医院感染学杂志,2015,25(14):3224-3226.

[6] 叶龙彪.急诊抢救重症哮喘合并呼吸衰竭32例临床效果分析[J].中国现代药物应用，2014，8(9):21-22.

[7] 吴丽，潘霞，姚瑞芳.预防ICU呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].现代医院，2011，11(2):22-24.

[8] 胡维书.营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策[J].现代医药卫生，2012，28(22):3438-3440.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.041

江西 334700 玉山县人民医院 （胥亦龙）