经阴道彩超诊断人工流产术后残留的临床价值

张婕

经阴道彩超诊断人工流产术后残留的临床价值

张婕

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声技术（阴道彩超）在诊断人工流产术后宫内组织残留物的临床价值。方法 回顾性分析102例宫内残留物的声像学特点及用彩色多普勒观察团块内、基底部与相应子宫肌壁血流情况。结果 102例宫内残留物者，其中不均匀低回声25例(24.5%)；稍强回声团块37例(36.3%)；较高回声带11例(10.8%)；混合回声29例(28.4%)。经清宫及术后病理证实宫内组织残留为96例，超声诊断符合率为94.1%（96/102），误诊为6例(5.9%)。彩色多普勒（CDFI）检测到残留物、基底部与宫壁组织内有血流信号者86例（84.3%）；无血流信号者16例（15.7%）。脉冲多普勒（PW）呈类滋养型血流频谱，阻力指数（RI）：0.36～0.57。结论 通过阴道彩超不但能对宫内残留进行诊断及鉴别诊断，还能根据血流信号检出部位进行定位诊断，避免和减少误诊的发生。

超声检查；彩色多普勒；人工流产；宫内残留物

宫内组织残留是人工流产术后最常见的并发症，常常影响子宫收缩，导致阴道流血时间延长，继发宫内感染，引起闭经、继发不孕等严重后果[1]。阴道彩色多普勒超声，比腹部超声频率高，可以直接放入阴道穹窿部进行检查，不受肠气干扰、脂肪层厚度等因素影响，检查很安全、很方便、无痛苦、准确性高，对宫内组织残留能进行定位性、定量性诊断及鉴别诊断，具有非常重要的应用价值。现对102例患者经阴道超声检查提示为宫内妊娠物残留，根据临床症状、超声表现与清宫后所见及病理检查结果进行对照分析，着重研究讨论宫内组织残留物的回声特点以及彩色多普勒血流成像分布情况、误诊分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组102例患者均为沈阳市铁西区妇婴医院2014年1月～2014年12月行人工流产手术的患者，年龄17～46岁，停经时间44～142d，彩超检查时间为人工流产术后10min～3个月。临床表现为阴道持续流血伴腹痛53例，阴道断续少量流血36例，无阴道流血9例，闭经4例。

1.2 仪器与方法 仪器：采用ALOKA-4000和LOGIQ e5314624-100彩色多普勒超声诊断仪器，探头频率为7.5～10.0MHZ。告诉患者排干净尿液，取膀胱截石位，在安全套内涂少量的消毒灭菌耦合剂，在阴道探头外套好，把探头缓缓放入阴道穹窿部，转动探头柄，做横向、纵向及多方位的扫查。先用二维全面观察子宫大小、形态、子宫内膜、宫腔线，宫内残留物大小、形态、回声及双附件情况，重点观察子宫内膜、宫腔内及肌层回声[2]，并对异常回声区取样进行彩色多普勒血流显像（CDFI）认真观察异常回声团块内部、基底部与相应局部子宫肌壁内血流信号及分布情况，然后用PW进行频谱测量，记录RI指数。

2 结果

共检出102例宫内组织残留患者，其中不均匀低回声25例（24.5%）；稍强回声团块37例（36.3%）；较高回声带11例（10.8%）；混合回声29例（28.4%）。CDFI有血流信号者86例显示残留物内、基底部与相应局部子宫肌壁内点状、条状、团簇状的血流信号。PW呈类滋养型血流频谱，频谱包络线毛糙，RI为

0.36 ～0.57。无血流信号者16例。102例行清宫术，均做病理。其中96例证实有组织残留，病理检查结果为变性或坏死蜕膜、胎膜、绒毛、陈旧性血块、炎性细胞浸润等。超声诊断符合率为

94.1 %（96/102）。误诊6例（5.9%），其中1例超声考虑为陈旧性血块，清宫后病理证实有组织残留；5例误认为妊娠物残留，清出少量积血及宫内膜。

6例误诊分析：1例为人工流产术后2个月，自述已有规则来月经，超声检查在宫腔内宫底部见一小团块较强回声区，CDFI团块内部、基底部与相应局部子宫肌壁均未检出明显血流信号，考虑为陈旧性血块，清宫后病理证实为坏死绒毛组织。2例为术后1～3d，超声表现为宫腔内较高回声区，形态不规则，误认为是妊娠物残留，再次行清宫术，清出物中未见绒毛组织，2周后复查宫腔内未见明显异常，考虑为宫内器械操作后，气体积滞宫内所致。另外，3例人工流产术后1～2周，少量阴道流血，超声检查提示宫腔内液性暗区中伴增强不规则团块回声，CDFI未检出血流信号，不排除少量胎物残留，清宫后仅清出少量积血及宫内膜，给予抗炎治疗，经消炎自身修复好转，1个半月复查彩超，宫腔内未见明显异常，对这3例患者分析，考虑为人工流产术所致子宫内膜炎症，残留物的回声表现与子宫局限性创损的粗糙水肿面相混淆了。

3 讨论

目前，人工流产术已经成为终止早期妊娠的有效方法，在妇产科临床广泛应用。虽然成功率可达90%，但是因为存在一些因素，例如：子宫屈曲角度＜90°、人工流产次数≥3次、子宫腔形状不规整（子宫畸形、子宫肌瘤或肌腺症等）、胚胎着床位置特殊（着床于宫角或宫底）[3]，剖宫产手术史以及操作者的技术经验，仍有

10%左右会导致宫腔妊娠物残留。

宫内组织残留常常表现为人流术后不规则阴道流血，时间较长，常常超过10～15天，量时多时少，或流血停止后又再次出血。目前，普遍认为蜕膜、微绒毛缺损或残留是导致流产后阴道出血的主要原因[4]。一小部分患者，尤其是妊娠物残留较少的没有以上临床症状。

宫内组织残留物的声像图特征：（1）不均匀低回声：内部回声不均匀的中低混合回声，以低回声为主，形态多不规则，一般残留物较多，残留时间短，刮出物为胎盘实质及坏死组织为主。（2）稍强回声团块型：宫腔内见粗乱增强回声，其内夹杂不规则的蜂窝状或小片状无回声，边界清晰，一般残留时间长，胎物变性、坏死及部分机化，此型刮出物大多为胎盘组织。（3）光带型：宫腔内见稍强回声带，最厚约1.3cm，从宫底部至宫颈处，多见于胎膜蜕膜组织。（4）混合型回声：宫腔内可见形态不规整，强弱不等的大多为中等及高回声混合回声团块，个别内见强回声伴声影（骨性组织），刮出物为胚胎组织及陈旧性血凝块。另外，当宫颈口或宫腔部分粘连，阻碍分泌物排出，宫腔内可出现积液图像，光团多位于子宫腔中，而不侵及子宫肌层[5]。当宫腔内有少量积血、残留时间不长时，液性暗区内透声良好，其内无较高回声；当量多、残留时间较长时，常有机化的陈旧性凝血块，此时暗区透声较差，可见较高及弱回声混合回声光斑、光团，以较高回声为主，CDFI：异常回声区检测不出血流信号。超声检查时还应特别注意，当组织残留较少时候，非常容易漏诊，尤其是宫底部、左右宫角处易发生组织残留的部位，要从不同角度、多个切面认真、仔细扫查清楚。此时，宫内膜大部分呈正常回声，仅在残留部位可探及到小于1.3cm范围的中高或中低不均质混合回声，与内膜相连，与子宫壁分界欠清楚，CDFI：残留部位可见点状稀疏的血流信号。

宫内组织残留物的CDFI特点：诊断宫内组织残留的重要依据是通过超声CDFI检测出宫腔异常回声团块内有点状、条状血流信号，并且，由于绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，在绒毛着床部位的局部子宫肌壁内还能探及到团簇状、斑片状局灶性异常丰富的血流信号；部分可显示为丰富的动静脉血流环绕，并测到高速低阻力型类滋养层血流频谱，是表明宫内组织残留最有力的证据。一般来说，彩色多普勒血流信号的多少与组织内血管网的破坏程度有关[6]，绒毛组织内部毛细血管网丰富，超声表现血流信号丰富；变性的绒毛组织内部毛细血管网破坏严重，超声表现为血流信号少；蜕膜组织，内部血流信号无。而且，残留组织时间越短，其基底部与相应宫壁组织内血流越丰富，时间越长，血流信号越少[7]。本人在工作中发现，做完人流的患者多数使用过缩宫素或者残留时间长，残留物机化、变性、坏死，超声检查时，残留物内部、基底部及子宫肌层的血管都变细变窄，血流量非常少，使CDFI残留物内部及基底部血流显像质量欠佳，甚至检测不出血流信号，容易产生假阴性。

总之，经阴道彩超诊断人工流产术后宫内组织残留，诊断符合率高，能为临床提供可靠的诊断依据和重要的帮助。在平时的工作中，超声医师不但应把胎物残留与宫内器械操作所致的空气伪像、子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、滋养细胞疾病等相鉴别[8]，还要结合病史、临床表现、HCG化验检查，才能诊断得更准确。同时，熟练把二维超声和彩色多普勒血流显像充分运用，更好地对宫内组织残留进行定位、定量诊断。

[1] 杨乔芬,阴道彩色多普勒超声对人工流产术后组织残留的诊断价值[J].吉林医学,2012,33(1)：156-157.

[2] 邹宏群,董小群.彩色多普勒超声对人流不全后宫内残留物的诊断价值[J].医学影像杂志,2014,24(11)：2041-2043.

[3] 王志宏,杜金凯,周自秀,等.人工流产术后残留原因分析[J].中国妇幼保健,2012,27(15)：2307-2309.

[4] 杨磊清.宫内残留物的超声诊断分析[J].中华现代临床医学杂志,2010,8(12)：1201-1202.

[5] 陈文彩.经阴道彩色多普勒超声(TVS)对宫内残留物的诊断价值[J].中国现代医生,2014,52(1)：69-71.

[6] 郑仙玉.经阴道彩色多普勒超声检查宫腔内残留物的临床分析[J].医学影像杂志,2012,22(2)：309-310.

[7] 欧阳征仁,黄余良,唐燕盈.52例子宫内胚胎组织残留的超声声像图回顾性分析[J].南华大学学报·医学版,2003,31(2)：206.

[8] 张洪江,温美艳,夏桂兰,等.经阴道彩超诊断宫内组织残留的临床分析[J].昆明医科大学学报,2012(8)：92-94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.024

辽宁 110021 辽宁省沈阳市铁西区妇婴医院 （张婕）