576株老年患者感染肺炎克雷伯杆菌的临床特征及药敏性研究

成海娟,张　毅*,庞鹏飞,徐小嫚,周　潇,李芳菲

1．中国医科大学附属盛京医院a.老年病科，b.呼吸科， 沈阳 110004；2中国医科大学附属第一医院神经外科， 沈阳 110001



·药敏分析·

576株老年患者感染肺炎克雷伯杆菌的临床特征及药敏性研究

成海娟1a,张毅1a*,庞鹏飞2,徐小嫚1b,周潇1a,李芳菲1a

1．中国医科大学附属盛京医院a.老年病科，b.呼吸科， 沈阳 110004；2中国医科大学附属第一医院神经外科， 沈阳 110001

[摘要]目的探讨老年患者肺炎克雷伯杆菌的感染现状及病原菌分布与耐药情况,为预防和控制老年患者该菌的感染提供诊断及用药依据。方法回顾性调查2012年1月至2015年1月我院≥65岁(WHO关于老年人定义)感染肺炎克雷伯杆菌的老年患者576例,采用CLSI 2014年版判断标准和Kirby-Bauer纸片扩散法对试验结果进行判定，并采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。结果576例肺炎克雷伯菌院内感染的高危因素有:住院时间长、高龄、基础疾病复杂、广谱抗菌药物的使用、进行过创伤性操作等。该菌主要来源于痰液、尿液和血液，分别占39.76%、18.75%、16.84%；主要分布于ICU、呼吸内科病房、神经外科病房、介入病房，且明显多于其他病房。药敏结果显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感性最高，其敏感性明显高于不加酶抑制剂的抗菌药物；对第3代头孢菌素头孢替坦比较敏感，耐药率仅为3.58%，而对头孢曲松、头孢噻肟及第1、2代头孢菌素耐药率均较高；氨基糖苷类中的阿米卡星敏感率较高，为94.44%；喹诺酮类的耐药率在30%左右；另外，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢唑喃钠、呋喃妥因、哌拉西林耐药率则均大于70%。结论老年患者易罹患院内感染,感染致病菌呈现多重耐药,且检出株数呈逐年上升趋势。对临床经验治疗来说，青霉素类、喹诺酮类及第一、二代头孢菌素类药物耐药率较高，已不适用于该菌所致感染的治疗，阿米卡星敏感率较高，可作为仅次于碳青霉烯类用于控制该菌感染的第二选择，同时应加强药敏监测及抗菌药物临床使用管理，以指导临床用药、预防和减少多重耐药菌株的产生。

[关键词]肺炎克雷伯杆菌；药敏性；感染；临床特征；老年患者

0引言

随着抗菌药物的广泛应用，肺炎克雷伯杆菌的感染趋势明显增加，已逐渐成为院内感染的重要致病菌之一[1-2]。据报道，老年患者因免疫功能衰退，白细胞介素2(IL-2)的产生减少，容易发生医院感染[3]。老年患者呼吸道感染病原菌以G-杆菌为主，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等[4]，而由此类细菌耐药导致的感染给临床抗感染治疗带来了严重的困扰,尤其是肺炎克雷伯杆菌感染造成的细菌耐药，使得临床中该菌所致感染的治疗面临极度挑战[5]。因而，关于老年患者肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征及药敏性分析研究，可正确指导老年患者抗菌药物的合理选择，同时，也可有效降低院内感染的发生率、死亡率。本研究共收集我院2012 年1月至2015年1月临床各科室送检的老年患者肺炎克雷伯菌感染的各种类型的标本共576株，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1标本无菌操作收集2012年1月至2015年1月期间我院各科室老年患者肺炎克雷伯菌感染的各种类型的标本，其中包括痰液、血液、尿液、引流液、脓汁、分泌物等，共计598株，若同一患者同一标本多次检出该菌株，且检出药敏结果完全一致时，则以第一次送检结果为准。最终共筛选出年龄≥65岁的老年患者感染的肺炎克雷伯杆菌标本576例。

1.2菌株的分离和鉴定按照卫生部制定的《全国临床检验操作规程》第3版的标准及要求进行病原菌的分离和培养，并使用Vitek2Compact细菌鉴定系统对肺炎克雷伯菌进行药敏分析和鉴定，采用Kirby-Bauer纸片扩散法,并根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2013年版的标准分析判定是否为肺炎克雷伯杆菌。

1.3数据分析采用统计学软件SPSS 19.0进行数据统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1性别所统计576例肺炎克雷伯杆菌感染的老年患者，其中男329例，女247例，男女比例为1.33∶1，年龄65～102岁，平均年龄71.05岁。

2.2科室分布所检576例肺炎克雷伯菌感染的老年患者，主要来源于ICU、呼吸内科、神经外科病房、介入病房等，且检出率呈逐年上升趋势。见表1。

表1　肺炎克雷伯杆菌临床科室分布及构成比

2.3标本来源576例肺炎克雷伯杆菌标本主要集中在痰液、尿液、血液、引流液、脓汁分泌物，分别占39.76%、18.75%、16.84%、8.85%、6.94%。见表2。

表2　肺炎克雷伯杆菌标本类型及分布构成比

2.4肺炎克雷伯杆菌耐药性分析肺炎克雷伯杆菌对常用的18种抗菌药物呈现多重耐药，三代头孢中的头孢替坦耐药性较低，而头孢曲松、头孢噻肟耐药性也很高，喹诺酮类的耐药率在30%左右；加酶抑制剂的抗菌药物中，厄他培南、亚胺培南对该菌的敏感性较高，美洛培南则完全不耐药，明显高于不加酶抑制剂的抗菌药物，哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢唑喃钠、呋喃妥因的耐药率均大于70%。见表3。

3讨论

近年来，由于广谱抗生素的广泛使用，导致肺炎克雷伯杆菌的耐药现象日益严重，与此同时，由耐药菌株引起的院内感染也成为了一个亟待解决的难题。据Amazian等[6]研究发现，地中海区域的27家医院该菌所致的感染占院内感染的9.2%。在我国，据研究[7]发现，肺炎克雷伯菌是院内感染占第二位的致病菌，占9.03%。然而，随着肺炎克雷伯菌各种耐药菌株的出现，临床中该菌所致感染的治疗也面临着极大挑战。上述研究结果表明(表1)，肺炎克雷伯菌主要来源于ICU、呼吸内科病房、神经外科病房、介入病房等，分别占21.35%、12.85%、8.51%、6.25%，这与王文秋等[8]的研究结果一致。因为老年人年迈少动、基础疾病复杂、免疫功能低下、住院时间长、口腔卫生差、大量使用广谱抗生素及激素制剂等，导致老年患者成为肺炎克雷伯菌的高度感染人群；其次，ICU检出率高多与气管插管、气管切开、留置胃管、机械通气、应用多种抗生素等有关；另外，神经外科检出率位居第三，多与开颅手术、机械通气、气管切开、长期留置引流管、脑外伤、长期昏迷等有关，所以感染发生率相对其他病区高。

表3　574例肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的药敏试验结果

注：本研究将中敏、耐药合并为耐药。n表示接受该种抗菌药物检测耐药的肺炎克雷伯杆菌菌株数目，因同一菌株接受多种抗菌药物的检测，所以n总和大于576例。

老年人基础疾病复杂，器官功能减退，机体免疫力低下等因素，亦增加了老年患者院内感染的发生率。有研究发现，65～79 岁组和≥80 岁组的老年患者院内感染的患病率分别为普通人群的4.2和6.0倍[9]，本研究中，老年患者平均年龄为71.05岁，为院内感染的高危人群。从表2统计结果来看，肺炎克雷伯菌绝大部分来源于痰液和尿液标本，占总分离菌株的75.35%，说明呼吸、泌尿系统是该菌的主要感染部位，与文献[10]报道一致，泌尿系统检出率高多与老年人排泄功能障碍、留置导尿等有关。因此，在临床工作中，应加强以上两重点科室感染标本送检的监测，以确保其准确度，必要时可重复送检。

临床上，由于抗菌药物的大剂量使用，导致耐药菌株层出不穷且易于发生不同类型的变异，由表3可见，该菌抗感染治疗常用的18种抗生素中，碳青霉烯类敏感性最高，临床用药可首选，然而肺炎克雷伯杆菌对厄他培南和亚胺培南均略有耐药(耐药率分别是0.74%、1.56%)。氨基糖苷类中的阿米卡星耐药率较低，为5.56%，可作为仅次于碳青霉烯类用于控制该菌感染的第二选择，而庆大霉素为36.46%，不适合用于控制该菌的感染；另外，三代头孢中的头孢替坦、头孢吡肟，以及哌拉西林/他唑巴坦、罗米沙星的耐药性均低于30%,喹诺酮类的敏感率在70%左右，也可用于该菌所致感染的控制；而哌拉西林、氨苄西林等广谱半合成青霉素，青霉素加酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦)，呋喃妥因以及第一、二代头孢菌素敏感率均低于30%，已经不适用于临床上该菌所致感染的控制；加酶抑制剂的抗菌药物耐药率较低；而三代头孢中的头孢曲松、头孢噻肟耐药性却很高，所以治疗中应根据抗生素的效能、代次、抗菌谱、抑/杀菌能力，遵循由低到高的原则，选择上述敏感率大于70%的抗菌药物，以减少耐药菌株的出现。

总之，我院老年患者中所分离出的肺炎克雷伯菌耐药情况不容乐观，老年患者易罹患院内感染,且因基础疾病复杂，体质易敏，感染致病菌呈现出多重耐药,耐药菌株检出率呈现逐年上升趋势。青霉素类和一、二代头孢菌素耐药率较高，对于临床经验治疗来说，已经不适合用于临床中该菌所致感染的控制。厄他培南、亚胺培南、美洛培南等碳青霉烯类以及氨基糖苷类中的阿米卡星、三代头孢菌素中的头孢替坦较敏感。本研究发现对该菌的耐药率均低于5%，可用于指导临床用药。在临床经验性抗感染治疗中，应结合老年患者感染特点、具体感染部位及性质合理选择抗菌药物；其次，应严格掌握侵入性操作的指征，严格执行无菌操作原则；长期住院的患者，尤其是胃管置入、机械辅助通气、气管切开、气管插管等患者，尽量给予仰卧位以利于通气和进食；长期卧床的病人应做好口腔护理、气道护理、吸痰、辅助翻身拍背等，以避免误吸的发生；长期留置引流管以及留置导尿的病人，应注意引流管口的消毒，定时更换引流袋、引流管，避免憋尿甚至尿潴留的发生；在临床工作中，一旦发现或高度怀疑感染时，应及时行病原菌监测，同时根据当地致病菌结构和临床经验，及时针对性地予以抗感染药物治疗，待药敏结果回报后，及时调整更有效的抗生素；对肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等同时存在的混合感染、重度感染，可根据致病菌的结构、特点及抗菌药物的抗菌谱针对性地联合用药，在做好老年患者营养、免疫及基础疾病控制的前提下，尽可能地清除致病菌，以此降低老年患者该菌感染的发生率、死亡率。同时，应加强临床使用抗菌药物的管理，预防和减少多重耐药菌株的产生。

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[7] 文细毛，任南，吴安华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及变化趋势 [J].中华医院感染学杂志，2011,21(2):350-355.

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[10]汪滢，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的临床分布和耐药分析[J].安徽医学，2012，33(6)：652-654.

Clinical characteristics and drug sensitivity study of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infectionCHENG Hai-juan1a,ZHANG Yi1a*,PANG Peng-fei2,XU Xiao-man1a,ZHOU Xiao1a,LI Fang-fei1a(1.a.Department of Geriatrics Medicine,b.Department of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Neurosurgery Medicine,First Affiliated Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the drug resistance of klebsiella pneumonia among elderly patients,as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.MethodsThe data of 576 elderly patients[(age≥65 years )the definition is applied from WHO]with klebsiella pneumonia infection were analyzed from January 2013 to January 2015 in our hospital.Kirby-Bauer disc diffusion method and the judgment standard(CLSI edition，2014)was used to monitor the drug resistance,and SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis.ResultsHigh risk factors of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infection:long time hospitalization,advanced age,severe basic diseases,the use of broad-spectrum antibiotics,having traumatic operation.Klebsiella pneumonia mainly was detected from sputum,urine and blood,the resistance rate respectively were 39.76%,18.75% and 16.84%.Mainly in the intensive care unit(ICU),respiratory medicine,neurosurgery medicine,interventional ward,and significantly more than other wards.Drug sensitive test showed that penicillium carbon alkene sensitivity was the highest,the sensitive rates of these drugs with enzyme inhibitors was obviously higher than these without.The cefotetan of the third-generation cephalosporins showed more sensitive resistance,the resistance rate was 3.58%,while the drug resistance rates of ceftriaxone,cefotaxime and the 1,2-generation cephalosporins showed higher resistance,the sensitive rate of the amikacin of aminoglycosides was 94.44%.The drug resistance rates of Quinolones were about 30%;Other drugs with resistant rate more than 70%,included ampicilin,ampicilin/sulbacam,cefazolin,cefuzonam sodium,macrodantin,piperaciliin.ConclusionFor the complicated basic diseases,sensitive physique of elderly patients,drug resistance of pathogenic bacteria tended to be multiple drug resistance,and detection rate showed a trend of rising year by year.For clinical empirical treatment,the resistance rates of the penicillin class,quinolones and first and second generation cephalosporin were higher,which was not used to the infection of Klebsiella pneumoniae;the sensitive rates of the amikacin of aminoglycoside were higher,which can be used as second choice to control the bacteria infection.Drug sensitivity and drug resistance monitoring should be strengthened,so as to guide the clinical medication,at the same time,strengthen the management of the clinical use of antibacterial drugs,to prevent and reduce the generation of multiple drug-resistant strains

Key words：Klebsiella pneumonia;Drug sensitivity;Infection;Clinical characteristics;Elderly patient

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601025

*通信作者

收稿日期：2015-09-25