小儿外伤性脾破裂保脾手术治疗和护理配合

聂金桃李 俊



小儿外伤性脾破裂保脾手术治疗和护理配合

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【摘 要】目的：探讨小儿外伤性脾破裂保脾手术的治疗效果观察和护理配合。方法：从2010年10月～2014年10月，对19例小儿外伤性脾破裂进行不同方式的保脾手术，术后加强护理。结果：全组病例治愈出院。2例外地病例未能随访，其余17例随访3个月到半年（血常规、彩色多普勒超声），均提示保脾手术成功，保留的脾脏组织存活，脾脏血流丰富，无严重腹部感染等并发症。结论：闭合性脾破裂选择保脾手术治疗时必须严格掌握适应症，术后严密监测，护理上密切配合才能提高保脾手术治疗的成功率。

【关键词】小儿脾破裂 保脾手术 护理配合

作者单位：1.合肥职业技术学院医学分院 安徽 238000

2.安徽医科大学附属巢湖医院普外科 安徽 238000

2015-12-09收稿，2016-01-15修回

脾破裂在腹部损伤中较常见，占20%～40%［1］。传统观念中，一般外伤性脾破裂确诊后，绝大多数都实行全脾切除术。很多医院特别是二级医院，认为脾破裂在保守治疗的过程中，发生再次破裂的几率很大，潜在危险因素很多，易造成医疗纠纷。因此，多主张不管脾破裂的程度，均实行全脾切除术。但随着脾切除术后暴发性感染（overwhelming postsplenectomy infection“ OPSI”）的报道逐渐增多，特别是儿童。有报道指出，患儿脾切除后OPSI发生率比普通儿童高58倍［2］，所以全脾切除术的观点受到了挑战。此外，随着人们对脾脏免疫功能和脾外伤修复机制的认识［3］，加上不断更新进展的止血方法，脾脏部分切除术的安全性已经可以保障了。当然，目前临床上脾破裂仍以手术为主，但很多医院都开始根据脾损伤的程度而采用不同的手术方式，尽可能地全部或部分保留脾脏。术后再配合严格的护理措施，以帮助患儿尽快康复出院。

1　资料与方法

1.1一般资料 19例病例中男13例，女6例，年龄10个月～12岁。其中，车祸和撞击性外伤17例，高空坠落伤1例，锐器开放伤1例。B超显示：脾破裂的14例，CT检查12例中12例（100%）确诊脾破裂。腹腔穿刺抽出不凝血10例。体格检查时腹膜刺激征不是很明显。血常规、生命体征监测均提示有腹腔内出血后行剖腹探查术，术后诊断5例。受伤后距入院时间为0.5～12h。单纯性脾损伤18例，合并肋骨骨折1例。

1.2损伤分级 根据2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级标准”，脾破裂分四级。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂动静脉主干受损［4］。

本组病例经手术证实属损伤Ⅰ级者9例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。失血量最大约800ml，平均约300ml。

1.3手术方法 手术开腹后，对脾脏进行细致探查，对脾脏损伤程度进行仔细评定。对Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤且出血已停止的，不需阻断脾蒂，采用黏合剂止血，观察一下，如止血情况不是很满意者，最好还是采用修补术。修补时可选用2-0薇荞线进行缝合，它具有损伤小，打结后对合严密且不易撕裂的特点，止血效果相对可靠。但肝脾等实质性脏器质地比较脆弱，因此缝合脾脏时边距最好保留在1.5cm左右，针距相等。打结时，用力一定要均匀适度，避免脾脏撕裂和确保止血效果。为预防缝合线对脾脏的切割，还可用大网膜连同脾脏裂伤口周围的组织一起缝合，然后再一起打结。仔细观察缝合针眼是否出血，如果出血可使用温热盐水沙布垫压迫5分钟左右再观察。2例Ⅲ级脾脏损伤者为脾脏部分离断，手术时切除已经离断和失活的脾脏组织，脾脏断面进行细致缝合止血，然后凝血酶贴敷，热盐水纱垫压迫止血，观察无渗血后用大网膜覆盖。Ⅳ级脾破裂者行脾切除+自体脾片移植术。植入量通常应大于正常脾的1/4，我们采用1cm×1cm×0.5cm大小、50～75个脾块，分两层或三层植入网膜袋内，固定于脾窝处。由于我们采用的是小脾块，其与网膜接触面广，脾块成活率较高。

保脾手术时应根据脾脏裂伤的程度和部位，采用不同的处理方法，但基本上都要充分游离脾周围韧带，将脾脏整体托出腹部切口外，充分暴露手术野，便于仔细缝合止血。术后观察无出血，将脾脏小心送回脾窝并放置引流管。保脾手术后应严格护理，一般引流3～5天，观察无血性渗出液可拔管，患儿均应绝对卧床2周后方可下床活动。

2　护理配合

对于儿童来说，脾破裂是临床上的急症和重症，抢救不及时，很容易危及生命。所以一经诊断，应尽快选择保脾手术，术后加上密切的护理配合是提高保脾手术治疗的成功率的关键［5～6］。

2.1术前抢救配合 外伤性脾破裂多有内出血表现，患儿可出现面色苍白，血压下降，脉搏细速等失血性休克表现。一经诊断，应立即将患儿安置于平卧位或休克体位（头部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）。其目的是保证心、脑等重要脏器的血供。立即鼻导管吸氧、开放两条静脉通路，宜选用易穿刺、表浅且比较粗的血管。最好能一深一浅，深静脉通路做快速补液使用，浅静脉通路做各种急救药物的进入通道。密切关注病情变化，每5～15min要观察一次生命体征并做好记录。快速协助医生做好各项抢救准备工作，如诊断性腹腔穿刺及其它必要的术前检查。急查血常规、血型，做好交叉配血和备血准备。尽可能在最短的时间内做好各项术前准备，确保手术的顺利进行。

2.2心理护理 外伤性脾破裂多为突发性疾病，易发生大出血而危及生命，年龄越小，手术风险越大，术后并发症也越多。再加上患儿及患儿家属对医院环境不熟悉、对医护人员的抢救治疗技术的怀疑和对医院抢救流程的不理解等等因素，造成患儿及家属都存在不同程度的焦虑、恐惧。因此，护士在护理病人的过程中，动作要轻、稳、准。要面带微笑，语言和蔼，做到忙而不乱，主动与患儿沟通，向患儿家属介绍医院抢救治疗的流程，争取患者及家属的最大配合。向患儿父母介绍小儿手术成功的病例，让家属树立康复的信心，有利于医护工作的开展。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 ①根据手术麻醉方式安置体位：临床上脾破裂手术多采用全身麻醉或硬膜外麻醉。全麻对呼吸循环的掌控性较好，所以上述患儿都采用的是全麻，返回病房时虽然生命体征基本平稳，但神志还不是很清楚，因年龄小，时有哭闹现象，加上小儿呼吸道管腔狭小，更易造成呼吸道堵塞、窒息。所以，所有患儿都安置去枕平卧位，头偏向一侧。同时密切观察患儿的呼吸情况和皮肤口唇色泽，严防窒息发生。待患儿情况稳定，取舒适卧位，但必须绝对卧床，严禁哭闹和随意活动，因为这样会增加术后出血和再次破裂的几率，导致保脾手术失败。②观察伤口情况：观察伤口的渗血情况，敷料有无湿透或污染，如有，立即更换。19例患儿中只有两例因哭闹挣扎把敷料污染，立即给予重新消毒、换药，无一例出现伤口感染。③对症护理：患儿对疼痛的忍耐能力较差，术后切口疼痛较剧烈，会导致患儿严重哭闹，影响康复，甚至严重并发症发生，护士应主动与患儿交流或做游戏，用图册、玩具或小画书等多种方法转移他们对疼痛的注意力。患儿心情愉悦，也有利于护理工作的开展，使患儿及家属增加护理满意度，对改善护患关系非常有利。当然，对疼痛明显的患儿，应积极汇报医生，在排除并发症的前提下，遵医嘱适当给予镇痛剂。也可在手术前与病人家属及麻醉师协商使用止痛泵等等。

2.3.2术后制动护理 脾修补术后需绝对卧床休息2周，过早活动会增加修补口再次出血的风险。与成人相比，患儿年龄偏小，好动。所以护士护理时，不能像对待成人患者一样，只要嘱咐后就可以了。护士要时刻提醒他们不要乱动，语言要通俗易懂，不能用太多专业术语，患儿无法理解，出于对护士的害怕，他们有可能答应的很快，但并未明白“制动”的真正含义和意义。护士还要时时监管，患儿很容易忘记嘱咐，好动是他们的天性，因此我们特意根据患儿情况安排有爱心且面善的新妈妈护士和年龄较小的护士护理他们，她们易于与患儿沟通，争取他们的信任，顺利听从医护人员的嘱咐。这些护士会在讲故事看画报的过程中，不知不觉地协助患儿在床上轻柔翻身、咳嗽、拍背排痰。

2.3.3术后再次出血的观察 手术后再次出血是脾修补术后早期最严重并发症之一，特别容易发生在术后24h内。若发现不及时，重者会危及患儿生命。因此护士应密切观察患儿的病情变化。①密切观察生命体征：必要时可行心电监护，观察其动态变化。特别是患儿，年龄差别大，脉搏、呼吸频率差别也大，一定要结合具体患儿，做前后比对。患儿对医护人员和医院环境都有恐惧情绪，不会主动对自身病情做出主诉，护士要耐心细致地取得患儿的信任，从他们的哭声或言语中发现隐藏的病情变化；②观察尿量：在没有CVP监测的条件下，每小时尿量可以作为判断血容量是否充足和调节输液量和输液速度的指标，一般小儿每小时尿量为1ml/kg就认为微循环较好；③观察引流物的色、质、量：如短时间内引流量明显增多且颜色鲜红，应高度怀疑腹腔内有活动性出血。如果同时伴有心率加快（学龄前儿童140次/min，学龄后到青春期120次/min），且血压下降，就更能诊断为内出血，应立即通知医生，及时手术止血。

2.3.4术后OPSI的观察 OPSI一般起病急骤、病情迅速恶化。是保脾手术后最危重的并发症。多发生于全脾切除术后2个月左右，有些患者甚至长达数年后仍可并发此症。因此，医护人员应做好出院健康指导和随访工作。一旦发生此症，病人在短期内就进入感染性休克状态，很快就出现弥散性血管内凝血和多器官系统功能障碍综合征，此症虽发病率不是很高，但死亡率高。因此，手术后和出院后均要密切观察患儿的生命体征和精神状态，看有无寒战高热、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，表情淡漠等感染性休克表现。住院期间还应动态检查患儿血象。出院后应电话随访。本组患儿术后随访3个月，无1例OPSI发生。检查血象时，还应观察患儿有无血液的高凝状态，一般脾脏切除后，红细胞的变形能力降低，可导致全身血粘度增加［7］，脾修补术因保留了部分正常脾脏组织，有利于改善血液的高凝状态。对提高患儿将来的生活质量具有重要的意义。

2.3.5出院康复指导 患儿出院后，还要适当制动，6个月内不能参加剧烈的体育运动，注意保护腹部，避免撞击。给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，营养均衡，易消化，防止腹胀与便秘。要增强体质，预防感冒。对出现腹痛、发热等情况，应立即到医院进行复诊和咨询。

3　讨 论

在二十世纪初，人们普遍认为脾脏是人体的一个可有可无的器官。且质地脆弱，外伤后易出血且不易止血，死亡率很高。因此全脾切除术是公认的经典而安全的治疗手段，术后护理也简单。特别是1911年著名外科学专家 Kocher在外科手术学教材中明确提出“脾切除对机体没有危害，当脾损伤时可以切除这个器官”的观点，使得脾切除术广泛被外科医生所采纳。因此，脾脏外科大致经历了“随意切脾”，“非选择性保留脾脏”，“选择性保留脾脏”三个发展阶段。

早在1919年Morris和Bullock教授就根据详细的追踪观察，认识到脾脏切除后，很多病人对感染的抵抗能力下降，易发生严重感染或患感染性疾病后康复速度减慢，因此提出对全脾切除术的质疑，但未引起更多学者的注意。直到1952 年，King 和Schumacker报道了100例脾切除术的治疗效果和术后追踪随访，证实了术后易感性增加与脾切除有密切关系，后来他把这种严重的感染称为“脾切除后凶险感染”（OPSI），此后同类报道日益增多。OPSI这一新概念的提出在当时得到了国际外科学界权威的高度认可，并给与了积极的评价，被誉为现代脾脏外科发展史上的里程碑。从此，保脾手术的开展和研究成了热门话题。

大量研究发现，儿童OPSI更易发生，发生率可高达10%，且年龄越小，风险越大，其病死率大约为50%～70%。脾损伤最危险的症状就是大出血，病死率可高达10%，若合并其他脏器损伤，病死率更可高达15%～25%。因此，在临床具体工作中，要充分评估病情后，还是应遵循“抢救生命第一，维持解剖完整性第二”的原则［8］，在保障生命安全的前提下尽可能选择保脾手术。与成人相比，儿童脾包膜有更多的弹力纤维，缝合止血效果相对牢靠，再加上儿童脾脏比成人游离，易于暴露手术野，利于手术的顺利进行。儿童新陈代谢快，细胞新生速度加快，所以儿童保脾手术成功率更高。

儿童脾破裂后，应仔细评估病情，当患儿具备以下条件时，均可作为保脾手术的适应证：患儿全身情况良好，生命体征平稳；单纯脾破裂，无其他脏器合并伤；损伤程度虽为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，但暂无生命危险，尽可能修补保留部分脾脏；Ⅳ级脾破裂无法原位保留的，也可采取全脾切除+自体脾组织移植术。当然，在实际手术过程中，应根据脾损伤的实际情况灵活选择，做不规则性切除，最大限度保留活力好的脾组织的方法更为实用［9］。

保脾手术的方法不要拘泥于某一具体的术式。最重要的是在手术的过程中根据患者的脾损伤程度灵活应用或联合应用各种技术。例如，脾脏完全撕裂，血供中断，就只能行全脾切除+自体脾组织移植术（临床多采用网膜袋内移植术），这种术式操作相对简单，且移植后的脾脏可通过门静脉循环建立静脉引流途径，与脾脏的生理位置最为接近。手术保留脾组织的比例也一直是争论的焦点，现在基本认为至少要保留30%以上的脾脏才能防止患者术后免疫功能低下。相比于传统脾切除术，保脾手术后的护理配合也很重要，“三分治疗，七分护理”一直都是这么说的，在保脾手术中，也的的确确是这样的，外科医生没有很多时间与病人密切接触，主要靠护士密切观察患者的术后生命体征和积极预防并发症。随时把患者的情况反馈给医生，以便医生及时发现并发症并快速处理。外科护士的护理技术和责任感说小点是直接影响到患者安危，说大点会影响外科事业的发展，很多外科手术的创新或新领域的探索都需要一支优秀的护理团队。

参考文献

1 夏穗生.现代腹部外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1996：503.

2 陈积圣，耿海涛.保脾手术术式和适应证的选择［J］.腹部外科，1996，9（4）：159～161.

3 段德玲.外伤性脾破裂病情观察与护理［J］.航空航天医药，2010，21（10）：1887.

4 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义［J］.腹部外科，2001（14）：4.

5 张红霞.脾破裂导致失血性休克56例急救与护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（27）：74～75.

6 邱燕飞.创伤性脾破裂伤急救护理体会［J］.中国中医急诊，2010，19（1）：160～161.

7 张玉新.全脾切除和保留术后红细胞变形性变化的临床研究［J］.广东医学，1996，17（8）：556～567.

8 游学明.外伤性脾破裂157例保脾治疗分析［J］.中国基层医药，2012，19（12）：1841～1842.

9 邹声泉，龚建平.科学-前沿与争论［M］.北京：人民卫生出版社，2003：675.

/（编审：刘文斌）

Treatment and nursing cooperation of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children

1.Hefei Career Technical College Medical Branch，Hefei 238000，Anhui 2.Two general surgery department of Chaohu Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui，Hefei 238000，Anhui
NIE Jin-tao1，LI Jun2

Abstract:Objective:Objective to investigate the effect of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children.Method:From October 2010 to October 2014，our hospital on 19 cases of pediatric traumatic spleen rupture in different ways of preserving spleen surgery， postoperative strengthening care.Effect:The effect is positive， the whole group of cases cured.2 cases of cases failed to follow up， the remaining 17 cases were followed up for 3 months to six months （blood routine， color Doppler ultrasound），All the operations were successful and the spleen was preserved，Spleen blood flow is rich， no severe abdominal infection and other complications.Conclusion:Closure of splenic rupture in the choice of surgical treatment of spleen preserving surgery must be strictly controlled indications，Close cooperation can improve the success rate of the treatment of spleen preserving operation.

Key Words:Spleen rupture；Spleen preserving operation；Nursing coordination

【中图分类号】R587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1671-8054（2016）02-0124-04