36例子宫切口妊娠的临床分析

桂 云 吴文军

36例子宫切口妊娠的临床分析

桂 云 吴文军

目的：探讨宫、腹腔镜和子宫动脉栓塞术在CSP治疗中的应用。方法：回顾性分析2010年1月-2016年4月收治的36例CSP患者。其中内生型患者行腹腔镜辅助宫腔镜下子宫切口妊娠物清除术；外生型患者行宫腹腔镜联合子宫切口妊娠物清除＋子宫切口憩室修补术。部分胚胎活性高、病变部位血供丰富的患者术前48小时行介入治疗。结果：36例患者中内生型23例，外生型13例均经一次手术治愈，手术时间（56．7±9．21）min；术中出血量（86±41）mL；术后阴道流血时间（5．1±1．2）天；血HCG降至正常时间（10．7±4．6）天；无膀胱及肠管损伤患者，无水中毒及低钠血症患者，所有患者术后随访2个月均有1次月经来潮，且无明显月经量减少和月经期延长。结论：CSP患者应早期诊断，及时终止妊娠，采用宫、腹腔镜联合方式手术，且选择性术前给予介入治疗是对于子宫切口妊娠比较有效的治疗方法，值得临床借鉴。

子宫切口妊娠 宫腔镜 腹腔镜 子宫动脉栓塞术

子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠(CSP)指受精卵着床于既往剖宫产切口瘢痕上，简称子宫切口妊娠[1]。近年来随着剖宫产率的上升和国家实施全面二孩政策的举措，CSP的发生率呈上升趋势。目前CSP公认的诊断标准为：有剖宫产史和停经史，孕囊不在宫腔和宫颈管内，而着床在子宫切口处[2]。随着B超和MRI等影像技术的发展，CSP的诊断率也逐渐提高。但若未及时诊断，在人流或清宫术中可能出现难以控制的大出血，危及生命。目前，CSP尚无统一规范的治疗标准[2～3]。为探讨CSP的合理有效治疗方法，总结安徽省立医院自2010年1月-2016年4月收治的36例CSP患者的临床资料进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 36例患者年龄23～42岁，平均（32.3 ±4.3）岁。孕次2～6次，平均（3.1±1.7）次。停经时间48～70天，平均（52.4±3.9）天。其中5例患者有2剖宫产史。此次切口妊娠距上次剖宫产时间最短为9个月，最长15年。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 检查36例患者血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）为3134～19158mIU/mL。每例患者均行阴道超声确诊为CSP，其中15例行MRI确定妊娠囊与子宫切口肌层关系。根据影像学可将CSP分为：23例内生型（孕囊着床于子宫切口瘢痕但向宫腔内生长）和13例外生型（孕囊着床于子宫切口瘢痕处或瘢痕憩室处并向子宫肌层浸润）。

1.2.2 手术方法 ①腹腔镜辅助宫腔镜下子宫切口妊娠物清除术：内生型患者腹腔镜下可见子宫峡部膨隆，子宫前壁菲薄。若此处有粘连，分离粘连，下推膀胱，防止膀胱损伤。同时在腹腔镜下行宫腔镜检查，确定孕囊位置后行清宫术。后再次行宫腔镜检查，必要可同时行局部妊娠残留物物电切。若术出现子宫穿孔，可在腹腔镜下行局部修补术。②宫、腹腔镜联合子宫切口妊娠物清除＋子宫切口憩室修补术：外生型患者腹腔镜下可见子宫峡部明显隆起，呈紫蓝色，子宫前壁异常菲薄。打开反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫下段瘢痕处妊娠包块，在腹腔镜监护下行宫腔镜检查并清宫。一般此类患者子宫前壁疤痕处肌层因病变浸润变得异常菲薄，术中极易出现瘢痕处穿孔，可直接经腹腔镜打开子宫下段瘢痕，切除原手术瘢痕并行瘢痕处修补，打开时可用宫腔镜作指引定位。术后可用宫腔镜再次探查宫腔及缝合部位，了解宫腔内情况。③对于HCG值＞10000mIU/mL的患者，或影像学提示瘢痕妊娠处血供丰富的患者。行上述两种手术之前行双侧子宫动脉栓塞术，超选择双侧子宫动脉并注入MTX50mg，再使用明胶海绵颗粒分别栓塞双侧子宫动脉。48小时后选择行上述手术治疗。

1.3 观察指标 观察并记录分析患者手术时间、术中出血量、手术并发症、血清HCG下降情况、术后阴道流血情况及病理报告。

2 结 果

纳入分析的36例子宫切口妊娠患者，其中23例为内生型，13例为外生型。23例内生型患者中有6例在腹腔镜辅助宫腔镜下子宫切口妊娠物清除术前行介入术，17例直接手术。13例外生型患者其中有8例行宫腹腔镜联合子宫切口妊娠物清除＋子宫切口憩室修补术前行介入术。所有患者均于术后3天复查血HCG明显下降。分析手术时间为30～120min，平均为（56.7±9.21）min；术中出血量30～300mL，平均（86±41）mL；术后阴道流血时间为2～10天，平均（5.1±1.2）天；血HCG降至正常时间为10～28天，平均（10.7±4.6）天；36例患者中无膀胱及肠管损伤患者，无水中毒及低钠血症患者；术后病理结果回归均证实切口部位为妊娠物。所有患者术后第4天出院随访2个月均有1次月经来潮，且无明显月经量减少和月经期延长。

3 讨 论

3.1 病因 CSP发病机制仍不明确。冯令达等从病理学角度认为CSP的病理学基础为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生[4]。国外多名学者认为子宫原手术瘢痕处的肌层和纤维组织包绕妊娠囊，使之与正常的内膜分离；同时剖宫产术后切口愈合不良形成切口处缺陷，受精卵在着床的过程中选择切口处的小裂缝或附近着床、发育，发育过程中绒毛穿入肌层甚至穿透肌层形成植入，是导致子宫切口妊娠的主要原因[5～6]。FylsteaDL等的观点认为切口部位的胎盘植入是区别于正常妊娠的主要病理因素，切口瘢痕处血管和结缔组织的增生使得局部易发生破裂和穿孔，终止妊娠时出现难以控制的大出血[7]。

3.2 诊断 国内外学者均认为经阴道超声是明确CSP的主要诊断方法[2,8]。另有学者表明，对于经阴道超声检查有仍有疑问的CSP，MRI可更加清楚地显示妊娠囊着床部位与切口肌层之间的关系[9]。而血清HCG值也可作为临床选择治疗方案的参考指标。

3.3 治疗方法 关于CSP的治疗，目前仍没有统一的方法[10]，但是目前公认对于确诊CSP患者应及时终止妊娠。现存的方法主要有保守和手术治疗，临床上应根据患者的病情及患者的生育要求，选择个体化的治疗方案。随着微创医学的进步，在治疗CSP方面宫、腹腔镜已明显优于传统手术[11～14]。腹腔镜可了解膀胱和子宫切口粘连情况，减少膀胱损伤；宫腔镜可明确着床部位、检验清宫效果和憩室修补情况；且可为腹腔镜定位指引。介入手可于术前进行，减少切口部位血供，降低术中出血风险。

本研究分析36例子宫切口妊娠患者的治疗方法和效果，旨在一定程度上给临床提供帮助。根据本研究的分析，笔者认为必要的术前检查有助于评估病情，为选择治疗方式提供证据。宫、腹腔镜联合使用于CSP的患者，可减少手术时间及术中出血，减少盆腔脏器损伤，提高手术成功率。且可根据胚胎活性和局部血供决定是否先行介入治疗。

综上所述，CSP患者应早期诊断，及时终止妊娠，采用宫、腹腔镜联合方式手术，且选择性术前给予介入治疗是CSP比较有效的治疗方法，值得临床借鉴。

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（编审：吴大保）

Clinical analysis of 36 cases of cesarean scar pregnancy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
GUI Yun, WU Wen-jun

Objective:To explore the application of hysteroscopy, laparoscopy and uterine artery embolization in the treatment of CSP. Methods:Retrospective analysis of 36 patients with CSP admitted from January 2010 to April 2016. Hysteroscopy by laparoscopy auxiliarling be used for endogenous cases. For exogenous,we used laparoscopy and hysteroscopy and repairing of the uterine incision diverticulum. For part case of the high activity of the embryo, and the rich blood supply to lesion site，we used uterine artery embolization 48 hours before the intervention treatment. Results:All the patients were cured by one operation. Operation time (56.7±9.21) min; intraoperative blood loss (86±41) mL;postoperative vaginal bleeding time (5.1±1.2) days; blood HCG dropped to normal time (10.7±4.6)days; patients without bladder and bowel injury, anhydrous poisoning and hyponatremia patients. All patients were followed up for 2 months，everyone has a period of menstruation. No significant reduction in the amount of menstrual cycle and the occurrence of prolonged menstrual period. Conclusion:CSP patients should be early diagnosis, timely termination of pregnancy. Using of hysteroscopy and laparoscopy，combined with appropriate anduterine artery embolization，is an effective treatment for CSP. It is worthy of clinical reference.

Cesarean scar pregnancy,CSP;Hysteroscopy;Laparoscopy;Uterine artery embolization

R719.8

A

1671-8054（2016）05-0144-03

安徽省立医院妇产科 安徽合肥 230001

2016-08-02收稿，2016-09-08修回