我国推行强制医疗责任保险的理论与实践研究*

龚韩湘，冯泽华，陈钊铭

(1.广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436;2.暨南大学法学院，广东 广州 510632)

我国推行强制医疗责任保险的理论与实践研究*

龚韩湘1，冯泽华2，陈钊铭1

(1.广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436;2.暨南大学法学院，广东 广州 510632)

推行强制医疗责任保险制度是缓和我国医患矛盾、形成良好医疗秩序的重要途径。通过对我国医疗责任保险发展历程和美国强制医疗保险经营现状的分析，探讨了我国实行强制医疗责任保险的法理依据和现实必要性，提出了建立“第三方管理+保费周期性调整+政府监管”型强制医疗责任保险模式、确立以强制医疗责任保险为支撑的无过错医疗责任制度以及建立联合承保组织等相关建议。

强制;医疗责任保险制度;法理依据;保险模式

0　引言

医疗责任保险是指医疗机构或医务人员等被保险主体因在执业过程中由于过错导致患者人身损害、财产损失或死亡时，依照法律和合同规定对患者承担赔偿责任的一种保险项目［1］。随着人们生活水平的提高、健康观念的转变以及病人维权意识的增强，医患矛盾频繁出现［2］。在这种形势下，医疗责任保险不仅能更好地分散民事主体的医疗风险、平衡全体患者的利益，也是缓解医患关系、维护医疗秩序的重要机制［3］。然而，关于医疗责任保险制度的调研结果和实际运行情况并不容乐观，医疗纠纷事件不断增多但投保率却每况愈下，打乱了医疗秩序，一定程度上影响了社会稳定。本文通过对我国医疗责任保险的现状进行分析和国际比较，探讨了我国实行强制医疗责任保险的法理依据和现实必要性，并提出了在我国推行强制医疗保险制度的相关建议。

1　困局——医疗责任保险发展历程分析

1.1医疗责任保险的形成与发展

1978年改革开放前，我国实行全民医疗福利制度，相关的医疗纠纷案件不多，医疗责任保险并未在我国推行。随着医疗改革不断深入，医疗纠纷案件陡增，导致医疗环境恶化、医患关系紧张，医疗责任保险应运而生。20世纪80年代末，地方性试点医疗事故责任保险在广州、深圳、青岛、内蒙古等地开展;90年代末，云南省政府以命令的形式在全省推行医疗责任保险［4］。2007年，原卫生部、国家中医药管理局及保监会联合发布了《关于推动医疗责任保险的有关问题的通知》，医疗责任保险开始在全国推广［5］。

1.2举证责任倒置形成防御性医疗

2001年12月21日，最高人民法院出台的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称为《规定》)明确提出［6］:“因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”《规定》出台的目的是为了平衡受害者与医疗机构或医务人员的权利，缓和医患关系，但这种举证责任倒置及过错因果的双重推断，使处于严重不利地位的医疗机构及医务人员陷入恐慌。医疗机构及医务人员为了保护自身利益和应对医疗责任压力，对患者实行过度的医疗检查和保守的治疗方法，甚至拒绝治疗危重病人。防御性医疗态势由此形成，医患矛盾进一步加剧。

1.3医患保三方利益冲突下医疗责任保险发展困境

医疗责任保险下的医方(包括医疗机构和医护人员)、患方和保险公司均为相互冲突和博弈的利益相关者，各自截然不同的利益需求制约着医疗责任保险的发展。

1.3.1医方收益与成本的不平衡

医方作为保险市场的买方，在购买保险产品时，首先应考虑该产品能否给自身带来预期的收益或能否有效地规避可能的风险。医疗保险缴费金额高、产品品种少、限制条件多、理赔金额低等缺陷，使医方购买医疗责任保险时产生犹疑，医疗责任保险难以推广。

1.3.2患方信任危机与抵触心理

当医疗机构或医生向以营利为目的的保险机构投保时，会让患方对医方产生信任危机，认为医方投保是对自身医疗水平的不信任及对医疗责任的逃避。患者对医方的医技水平产生信任危机后，如若出现医疗事故，患者也仍会向医院讨要说法。

1.3.3保方道德风险与经济风险共存

根据中国医师协会对114家医院的调查结果显示，平均每家医院每年发生医疗纠纷66起，每起赔付的金额为10.81万元［7］。一方面，随着患者法律意识增强，索赔金额剧增。案件多、赔付金额大，保险公司赔付压力越来越大，而且保险公司要培养熟悉医疗专业技术与法律法规的复合型人才，成本非常高。另一方面，缺乏权威的机构对医疗事故进行裁决，当患者对现行的裁决机构不信任时，作为强势群体的保险公司需要承受来自患方的道德指责。面对道德风险与经济风险并存的可能性，导致保方承包积极性较低。

2　借鉴——美国强制医疗责任保险的专业化经营之路

1887年，美国开始实行医疗责任保险制度。20世纪中期，大量科学技术和临床治疗方法运用到医疗卫生领域。医学技术给患者带来福音的同时，医疗事故的发生率陡增，医患关系出现前所未有的紧张对立。针对这种情况，20世纪60年代的美国开始推行强制医疗责任保险［8］。

2.1政府在强制医疗责任保险制度中的角色

美国是一个市场化程度极高的国家，公立医院仅占全美医院总数的27%［9］。众多的私立医疗机构和医生为了抵御医疗风险，纷纷购买了医疗责任保险并形成巨大的保险需求。医疗保险需求则促进了强制医疗保险的发生与发展。一方面，美国联邦政府和州政府规定需方(医疗机构和执业医师)必须购买医疗责任保险，一旦发生医疗事故，患者可以从保险公司获得赔偿。另一方面，美国政府对供方(医疗保险机构)实行严格的医疗责任保险准入机制，拒绝不符合承保要求的保险机构进入该领域。同时，美国要求在各机构的伦理委员会中成立医疗风险控制机构［10］。由医学权威组成的专家小组从专业技术的角度对医疗事故进行鉴定，对医疗责任人进行相关的处置并向司法部备案。如果政府未能很好地管理供需方，势必会严重影响美国的医疗保险秩序。

2.2实行无过错医疗责任制度

无过错医疗责任(No－fault Medical Liability)是指患方若遭受医疗所致伤残或严重伤残，有权获得医疗补偿而无须证明医疗机构或医务人员行为存在过失的一种赔偿模式［11］。无过错医疗责任的基本脉络是医疗责任不需要患者证明医疗机构或医务人员过失，只需证明存在医疗伤害之事实或者医疗行为与伤害结果之间存在因果联系，就可以获得赔偿。但前提是医疗机构和医务人员必须向保险公司购买医疗责任保险，那么患者在遭受医疗损害时，保险机构可向患者支付一定的医疗补偿。建立强制医疗责任保险为支撑的无过错医疗责任制度，一方面可以先给予患者合理的赔偿，使患者不为冗长的诉讼时间所困扰，也使更多的患者得到补偿;另一方面，可以避免患者不可测的冲动行为，减小医务人员的心理压力，创造良好的医疗环境。

3　选择——中国强制医疗责任保险发展初探

3.1中国实行强制医疗责任保险的法理依据

3.1.1人权保障理念

“国家尊重和保障人权”于2004年被写入我国宪法。近几年来，尽管我国的人权事业取得了巨大的成就，人民群众的生活水平也得到了较大的提高，但医疗改革确实难以深入，甚至进入了“深水区”中无法自拔。看病难、看病贵早已成为现实，医患矛盾不断激发，这一切的背后都源于我国医疗体制的滞后性。人权保障理念强调政府对于公民基本权利的保护，包括公民医疗权利以及人身权利。反馈到医疗行为中，即使政府有义务保障医方与患方的基本权利，也就是说，政府应依法保障医方正常的医疗秩序，特别是医护人员的人身安全，以及患方享有更为优越的治疗环境。政府通过强制医方购买强制医疗责任保险，虽不能彻底解决医患矛盾，但多个国家的实践证明，确实可以在一定程度上缓解医患矛盾，能够促进医患和谐局面的形成［12］。医患和谐必然有利于保障医护人员的人身权利和患方的就医权利。因此，政府强制医方购买医疗强制责任保险，符合人权保障理念。

3.1.2侵权责任的社会化分担理论

一开始，侵权责任或许是一个公民对另外一个公民或者组织的单纯责任。随着近年来医疗环境、食品药品等问题的严峻性，现代侵权理论逐渐认为侵权责任或许已经成为对整个社会的一种危害［13］。一般的个人或者企业根本无法承担这种公共责任。为此，本文认为可借鉴强制车险制度，把医疗责任保险设计成一种将公共责任的承担转移到整个社会的保险制度，即强制医疗保险制度。医患关系矛盾化，会导致医方倾向于保守治疗，最后使得整个社会实际医疗成本增加。政府通过设计医疗强制责任保险，可将这种医患的矛盾成本转移到保险公司，由保险公司直接负责对患方损害的赔偿，从而有利于减轻医方的压力，提高医方医疗的积极性，最终可降低整个社会的医疗成本。

3.2中国实行强制医疗责任保险的必要性

中国实行强制医疗责任保险符合“大数法则”原则。“大数法则”是保险业赖以生存的基础，是保持保险公司财务稳定性的重要条件，其基本原理是:风险单位数量越多，实际损失的结果会越接近从无线单位数量得出的预期损失结果，使得在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其他开支相平衡［1－15］。一方面，实行强制医疗责任保险，有利于转移医疗风险，使医疗机构及医务人员集中精力投身医疗卫生行业，推动中国卫生事业的发展;另一方面，保险公司只有在一定经营规模的基础上，才能将少数的医疗赔偿责任转化为众多医疗机构互相分担。只有这样，保险公司才会集中人力物力培养法学、保险、医学方面的复合人才，推动保险公司建立医疗风险资料数据库、整合医疗鉴定资源等;只有这样，政府才有资源与保险公司讨价还价，努力降低医疗责任保险费用，使整个医疗市场合理、规范、有效运行。

4　突破——中国强制医疗责任保险制度的构建

4.1建立“第三方管理+保费周期性调整+政府监管”型强制医疗责任保险模式

经过几十年的探索和实践，我国医疗保障体系建设取得了巨大的成就，初步建成了新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度以及多种形式的以补充医疗保险为基础的多层次、广覆盖的医疗保障体系，但也存在着政府负担过重、管理效率低下等问题。我国商业保险公司经过几十年的发展，已经具备了一定专业化管理能力。保险公司作为第三方管理角色参与到医疗责任保险体系中，不仅提高了管理效率，也节约了政府管理资源。然而，尚未构建保险费率厘定制度是医疗责任保险难以推行的一个重要原因［16］。建立保费周期性调整机制，是根据过去的医疗责任诉讼或赔偿情况，计算将来一段时间内的缴费标准的一种机制。保障和改善民生、促进社会公平正义需要我国政府提高社会管理能力和创新社会治理体制［17］。政府应将自身定位为“守门人”角色，通过制定准入制度和其他的规章制度，以及积极监管第三方管理机构，保证强制医疗责任保险有效运行。建立“第三方管理+保费周期性调整+政府监管”型强制医疗责任保险模式，可成为解决我国当前医疗困境的重要途径。

4.2确立以强制医疗责任保险为支撑的无过错医疗责任制度

最高司法机关在医疗诉讼中实行举证责任倒置的规定，虽然有利于患者权益的实现，但由于举证责任倒置范围过于宽泛，势必造成医疗机构和医务人员的恐慌，形成防御性医疗，最终损害的是全体患者利益。本文认为，可通过立法的形式，在法律中明确规定医疗机构和医务人员的投保义务，使强制医疗责任险成为法定保险。在实行强制医疗责任险的基础上，确立无过错医疗责任制度，为遭受严重医疗损害的患者提供及时、有效的医疗补偿。一方面，可以解决潜在的医患纠纷，缓解医患矛盾;另一方面，可以控制大量的轻度医疗损害事件进入侵权诉讼环节，减少不必要的诉讼成本和资源浪费。建立以强制医疗责任保险为支撑的无过错医疗责任制度，有利于实现医患关系的和谐和医疗卫生事业的良性发展。

4.3建立联合承保组织

在市场经济体制下，商业保险公司具有明显的趋利行为，为了避免遭受损失，保险公司必定会对高风险医疗科室或医生进行投保限制甚至拒绝其投保。建议可以由政府发起并联合若干保险公司，建立联合承保组织。联合承保组织将扮演“最后承保人的角色”，为无法在商业保险市场中获得保险的公司提供保险。联合承保组织将制定严格的准入和退出机制，符合资质的公司将可以优先拿到大量的保单，并利用“大数法则”分散风险。政府除了对联合承保组织进行监管，也可对市场进行科学分析，给予联合承保组织内的承保机构相应的财政补贴。

5　结语

毋庸置疑，愈发紧张的医患关系与我国不完善的医疗保障体系存在莫大关系。一方面，患者在不完善的医疗保障制度下求医，面对高昂的医疗费用以及达不到预期治疗效果所形成的怨气愈积愈多;另一方面，医护人员没有医疗责任保险作为保障，面对患病患者多采用保守的治疗方法，由此而引发过度医疗、药品加成等问题。医患关系紧张，对患者和医护人员均无利处，甚至是有害于整个医疗活动，及时拔掉医患关系的隐患显得尤为迫切。借鉴国外有益经验，推行强制医疗责任保险制度是缓和我国医患矛盾、形成良好医疗秩序的重要途径。我国推行强制医疗责任保险存在人权保障理念、侵权责任的社会化分担理论等法理依据，更能合理、规范、有效运行医疗活动。基于我国现行的医疗状况，可建立“第三方管理+保费周期性调整+政府监管”型强制医疗责任保险模式和以强制医疗责任保险为支撑的无过错医疗责任制度，并由政府发起并联合若干保险公司，建立联合承保组织，保障医疗市场有效运作。建立与完善强制医疗责任保险制度，医护人员才能更为积极地发挥自己的专长，与患者共同战胜病魔，塑造和谐医患关系。

［1］董文勇.我国医疗责任保险法律制度构建的问题与方案［J］.河北法学，2014(6):142－148.

［2］刘武晶.高校保健工作中的人文关怀［J］.广东石油化工学院学报，2014(5):86－87，94.

［3］Hillary R C，Barack O.Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform［J］.The New England Journal of Medicine，2006(25):2205－2208.

［4］李华，王振维.医疗责任保险调处医疗纠纷的现状和对策建议［J］.中国卫生事业管理，2011(9):670－671，676.

［5］卫医发［2007］204号.卫生部、国家中医药管理局、中国保监会关于推动医疗责任保险有关问题的通知［J］.中华人民共和国卫生部公报，2007(11):2－3.

［6］刘鑫，连宪杰.医疗侵权案件地方司法指导文件证据规定研究［J］.证据科学，2015(2):184－208.

［7］吴红新.杭州市医疗责任险业务现状及发展建议［J］.中国保险，2014(1):56－58.

［8］于娟.论医疗责任强制保险制度的域外经验及立法启示［J］.求索，2013(8):180－182.

［9］Liang B A，Ren L L.Medical Liability Insurance and Damage Caps:Getting Beyond Band Aids to Substantive Systems Treatment to Improve Quality and Safety in Healthcare［J］.American Journal of Law＆Medicine，2004(30):501－541.

［10］李海军，王番宁.国外医疗机构医疗纠纷防范与解决机制对我国的启示［J］.经营与管理，2012(3):118－119.

［11］林暖暖.美国无过错医疗责任改革:制度缘起与法理启示［J］.中国社会科学，2010(2):177－184.

［12］许飞琼.国外医疗责任保险及启示［J］.保险研究，2015(5):101－105.

［13］石旭雯.医疗责任保险法律制度构建研究［J］.广西社会科学，2014(2):122－126.

［14］张艳辉.保险经营中的大数法则与规模经济性［J］.财贸研究，2003(3):36－38.

［15］王琼，黎志敏，黄宵.推动我国医疗责任保险制度发展的建议［J］.医学与法学，2012(4):17－19.

［16］吕群蓉.我国医疗责任保险现状分析及制度完善［J］.暨南学报(哲学社会科学版)，2014(7):66－73.

［17］李晓鹏.全面推进基层社会治理体制的创新［J］.广东石油化工学院学报，2016(2):1－3，8.

Theoretical and Practical Research on the Implementation of Compulsory Medical Liability Insurance System in China

GONG Hanxiang1，FENG Zehua2，CHEN Zhaoming1
(1.School of Health service management，Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China; 2.Law School of Jinan University，Guangzhou 510632，China)

Compulsory medical liability insurance system is an important method to reduce medical risk and form a good medical order.Through the analysis of the current situation of medical liability insurance in China and the United States，the jurisprudential basis and practical necessity of compulsory medical liability insurance in china are discussed;Suggestion is put forward about the establishment of compulsory medical liability insurance model of“the third party management+premium cyclical adjustment+government supervision”，about the establishment of no－fault medical liability system supported by compulsory medical liability insurance，and about the establishment of a joint underwriting organization.

Compulsion;Medical liability insurance system;Jurisprudential basis;Insurance model

D922.284

A

2095－2562(2016)05－0043－05

2016－05－13;

2016－07－03

2015年广东省精品教材建设(55640033);广东省科技计划项目(2011B031800328);广州市医学重点学科建设项目(穗卫科［2013］21号－11)

龚韩湘(1991—)，男，广东汕尾人，在读硕士，主要研究方向为卫生法学、卫生事业管理。

(责任编辑:梁晓道)