左颌下异位甲状腺癌1例

2016-03-18刘尼军田延龙杨千朋陕西省核工业二一五医院陕西咸阳712000

中国临床医学影像杂志 2016年3期

刘尼军，田延龙，杨千朋，李朋（陕西省核工业二一五医院，陕西咸阳 712000）

左颌下异位甲状腺癌1例

刘尼军，田延龙，杨千朋，李朋（陕西省核工业二一五医院，陕西咸阳 712000）

甲状腺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；超声检查

病例女，43岁，3月前无意中发现左颌下一不规则肿块，病灶生长缓慢，无发热、疼痛，无声音嘶哑及饮水呛咳。颈部查体：颌下偏左侧可触及一大小约3.0 cm×3.0 cm×2.0 cm包块，边界清楚，实质柔韧，无波动感，不随吞咽动作上下移动，气管无移位。颈部超声示：左颌下以液性为主混合性肿块，局部伴多发点状钙化，考虑良性病变可能。多层螺旋CT平扫、增强扫描及MPR重建示：左侧颌下（舌骨旁）不规则囊性病灶，大小约3.1 cm×3.0 cm×2.2 cm，境界清楚，囊壁厚薄不均并点状钙化，囊内有多条带状分隔，呈多房状改变，增强后囊壁及分隔轻度强化，其内下壁有显著小结节状强化灶，考虑良性病灶，甲状舌管囊肿伴感染可能（图1～3）。甲状腺超声及CT扫描未见异常。术中所见：左颌下（颈阔肌深部）一囊性病灶，最大直径约3.0 cm，境界清楚，边缘不光整，实质柔软，与颌下腺及舌骨分界清晰，切开病灶后有黄色清亮液体溢出，送术中冰冻检查，结果提示：颌下甲状腺，边缘处见乳头状癌伴钙化；遂行甲状腺左侧叶及峡部切除术。镜下见：左颌下一囊壁样结构，内衬癌细胞，呈乳头状增生，局部在纤维组织内浸润，乳头为多级分支，被覆癌细胞核拥挤，呈毛玻璃样，核有皱褶、核沟，核内见包涵体（图4），甲状腺未发现癌组织；免疫组化：TG（+）、TTF1（+）、CK19（+）、Ki-67（+）10%。病理诊断：（左颌下）异位甲状腺乳头状癌伴沙砾样钙化。

图1，2 CT平扫左侧颌下（舌骨旁）不规则囊性病灶，大小约2.2 cm×3.1 cm×3.0 cm，境界清楚，囊壁厚薄不均，并见点状钙化，囊内有带状分隔，呈多房状。图3 CT增强扫描及MPR重建示病灶囊壁及分隔轻度强化，囊壁内下部可见多个显著小结节状强化灶。图4 镜下见（HE）肿瘤呈乳头状增生，癌细胞核拥挤，呈毛玻璃样，核有皱褶、核沟，核内见包涵体。

讨论异位甲状腺是全部或部分甲状腺组织未达第2～4气管前而出现于其他部位，多见于女性。根据正常甲状腺位置是否存在甲状腺组织，将异位甲状腺分为迷走甲状腺和副甲状腺，前者指正常位置甲状腺组织缺如，较多见，后者指正常甲状腺位置存在发育正常或发育不良的甲状腺组织[1-2]，较少见，本例应属于后者。

甲状腺中位始基在胚胎第3～4周由第1、2咽囊之间的内胚层增生形成，该始基下降时仍借甲状舌管与咽底相连；在胚胎第7周，始基达气管前发育成正常甲状腺组织；若甲状腺未下降或下降至正常甲状腺位置以外，即形成异位甲状腺；其发病机制可能与编码转录因子TTF-1、TTF-2和PAX-8基因突变有关，也可能与既往手术或创伤导致滤泡细胞种植有关[3-4]。异位甲状腺一般发生于甲状腺下降路径的任何部位，可发生于舌根、舌骨上下区、喉部、气管、食管及纵隔，以舌根部最常见。

异位甲状腺可发生肿瘤，但恶变罕见，约占甲状腺癌的1%，以乳头状癌为主，其它类型的癌少见[5]。异位甲状腺癌临床表现无特异性，以颈部无痛性肿块最常见，舌根部肿瘤可引起吞咽疼痛，较大肿块压迫气管或食道，可引起呼吸困难或吞咽困难。影像学主要表现为实性或囊实性混合性肿块[6]，本病例CT表现为不规则多房囊性病灶，并可见囊壁明显强化小结节灶，基本符合异位甲状腺癌的影像学表现，病灶囊壁厚薄不均及点状钙化对于异位甲状腺癌诊断价值的大小，仍需进一步研究。核素显像可做为异位甲状腺首选检查方法，在排除甲状腺癌转移的情况下，无论正常位置有无甲状腺显像，只要其他部位出现131I或123I浓聚，即可诊断异位甲状腺，甲状腺癌核素显像冷结节占83.2%，如提示冷结节应警惕恶性可能[7]。该病例误诊的主要原因是对异位甲状腺癌临床及影像学表现认识不足，也与术前未行甲状腺核素显像有很大关系，应当引以为戒。

本例颌下异位甲状腺癌以囊性成分为主，应与以下病变鉴别：①甲状舌管囊肿，好发于甲状舌骨上下区，以甲状舌骨下区更多见，直径一般约1～2 cm，形态多规则，呈类圆形或椭圆形，囊壁可见强化，但无显著强化壁结节，偶有囊内分隔，术前多能明确诊断。②淋巴结结核性脓肿，以中青年女性多见，常为单侧、多个、多区淋巴结肿大，淋巴结内常发生液化坏死，增强扫描囊壁多呈花环状强化，周围脂肪层模糊、毛糙，病灶内可见点状或斑点状钙化，一般诊断不难。

[1]Rahbar R,Roon MJ,Connolly LP,et al.Lingual thyroid in children:a rare clinical entity[J].Laryngoscope,2008,118(7):1174-1179.

[2]Kennedy TL,Riefkohl WL.Lingual thyroid carcinoma with a nodal metastasis[J].Laryngoscope,2007,117(11):1969-1973.

[3]Ulug T,Ulubil SA,Alagol F.Dual ectopic thyroid:report of a case[J].J Laryngol Otol,2003,17(7):574-576.

[4]Batsakis JG,EL-Naggar AK,Luna MA.Thyroid gland ectopias[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(12):996-1000.

[5]王可彦，黄元清，马洪，等.右下颌支异位甲状腺癌1例报告[J].中国口腔颌面外科杂志，2008，6（2）：150-151.

[6]周振玉，姜军.异位甲状腺癌9例临床分析 [J].中国临床研究，2012，25（12）：1197-1198.

[7]蒋宁一.核素显像在甲状腺疾病诊断中的应用[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（12）：730-732.

Ectopic thyroid carcinoma under the left jaw:report of one case

LIU Ni-jun,TIAN Yan-long,YANG Qian-peng,LI Peng
(215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry,Xianyang Shaanxi 712000,China)

R736.1；R445.1；R814.42

1008-1062（2016）03-0220-02

2015-06-25；