关节镜下带线铆钉原位重建前交叉韧带胫骨髁间嵴粉碎性撕脱骨折

魏利成，雷光华，易汉文，胡伟国，何科，车国良，欧阳鹤鹏（.湖南省长沙市八医院骨科，湖南长沙40000；.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙40008）



关节镜下带线铆钉原位重建前交叉韧带胫骨髁间嵴粉碎性撕脱骨折

魏利成1，雷光华2，易汉文1，胡伟国1，何科1，车国良1，欧阳鹤鹏1
（1.湖南省长沙市八医院骨科，湖南长沙410000；2.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙410008）

摘要：目的探讨关节镜下带线铆钉原位重建前交叉韧带（ACL）胫骨髁间嵴粉碎性撕脱骨折（Meyers Mckeever分型系统分为Ⅳ型）的临床疗效。方法对该科2009年10月-2015年4月收治15例ACL胫骨髁间嵴粉碎性撕脱骨折运用关节镜复位，带线铆钉原位重建，并通过胫骨结节骨隧道固定，手术后10例患者得到了随访，并进行回顾性分析。手术前常规行三维CT及MRI检查。15例患者均在受伤后21 d内进行了手术治疗，Meyers和Mckeever分型均为Ⅳ型，年龄为20～58岁，男10例，女5例，9例为慢速车祸外伤，4例为运动损伤，摔伤2例。手术前抽屉试验及Lachman征阳性，Lyscholm评分为（45.5±4.5）分，国际膝关节评分委员会（IKDC）2000评分为（52.6±3.2）分。结果对手术前、手术后第6和12个月行常规X线影像学检查，手术后6个月全部骨折愈合。前抽屉试验及Lachman试验阴性，IKDC 2000评分为（91.2±2.2）分，Lyscholm评分为（96.5± 1.2）分，通过上述评分系统对手术前和手术后6个月的得分进行统计学分析，手术前与手术后6个月有着明显差别，两者差异具有统计学意义。结论关节镜下运用带线铆钉治疗ACL胫骨粉碎性撕脱骨折，具有复位精准，创伤小，可以最大限度避免膝关节副损伤，远期出现膝关节僵硬的几率变小，关节镜治疗ACL胫骨髁间嵴粉碎性撕脱骨折是一种可靠有效的治疗方式。

关键词：髁间嵴粉碎性撕脱骨折；前交叉韧带；关节镜

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）对于膝关节的前向和轴向稳定性具有非常重要的作用。对于ACL胫骨髁间棘撕脱骨折，如果骨折移位，保守治疗比较容易导致骨折不愈合或者畸形愈合，这样容易导致远期膝关节ACL松弛或者撞击征，进而功能性失效，出现膝关节功能不稳，严重影响日常生活和运动功能。鉴于这些远期的不良后果，当今学者推荐内固定治疗此类骨折[1-3]。目前对于此类骨折的Meyers和Mckeever分型第Ⅱ和Ⅲ型，可供选择的固定方法比较多。手术方法有从以前的开放手术到当今的关节镜微创治疗，固定方法有钢丝固定，带垫片的空心螺钉固定和单纯缝线固定。但是对于ACL胫骨髁间粉碎性撕脱骨折即Meyers和Mckeever分型为Ⅳ型，运用上述常规固定方式显然存在很多临床中无法克服的困难。基于上述临床特点和现实难题，本研究在2009年10月-2015年4月进行了关节镜下带线铆钉解剖原位固定此类患者15例，经过临床观察，具有较好的临床效果，发现运用带线铆钉进行解剖原位固定对于此类特殊骨折具有一定的优势。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共15例，男10例，女5例，年龄20～58岁，平均（44.6±3.4）岁。致伤原因：9例为慢速车祸外伤，4例为运动损伤，摔伤2例。所有病例未合并血管及神经损伤，未合并韧带体部或者股骨止点部位的断裂，合并半月板的损伤2例，均为单侧损伤。其中，左侧6例，右侧9例，主要临床症状为膝关节疼痛、不稳、肿胀活动受限。入院检查：前抽屉试验及Lachman试验均呈阳性，Lysholm评分为（45.5±4.5）分，国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）2000主观膝关节评分为（52.6±3.2）分。术前常规行患膝关节正侧位X线片、三维CT和MRI检查判断示胫骨髁间嵴骨折的移位程度、粉碎程度、ACL的完整性及是否合并半月板损伤。受伤至手术时间为6～21 d，平均12.2 d。

1.2手术方法

患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，患者臀部垫高并充分靠近床边有利于患侧膝关节外展。大腿根部常规行气囊止血带。常规行前内侧、前外侧、髌骨下正中入路。常规探查后，清理骨折块间的血肿及瘢痕组织，为了复位良好，一般利用电磨去除约2 mm骨质，然后半伸直位并用血管钳辅助复位，分别从髌骨内侧的上方打入2～3枚2 mm克氏针临时固定。将两枚5 mm带线铆钉从正中入路斜向45°分别打入内外侧髁间棘软骨下方。利用ACL重建定位器从胫骨结节内侧建立ACL胫骨骨折的内外侧。利用改良自制腰椎穿刺针的送线器将内侧铆钉缝线经过前交叉的后方并运用肩关节镜SMC打结技术打结，同理将外侧缝线通过ACL后打结，并将缝线分别通过骨隧道在胫骨结节的前方打结固定。

1.3术后处理

膝关节伸直位固定2周，锻炼股四头肌和踝关节屈伸运动，术后4周不负责锻炼膝关节至45°，6周锻炼至90°，并部分负责行走，8周负重行走，关节活动度达到120°，10周完全负重自由行走并锻炼关节活动度至正常。12周完全恢复跑步运动。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2　结果

术后切口均为一期愈合，无感染及神经血管损伤等并发症。术前三维CT显示胫骨髁间棘粉碎性骨折Meyers和McKeever分型系统分为Ⅳ型，骨折块在3块以上且移位明显，见图1。所有病例术中关节镜下见骨折复位满意，见图2，术后X线片复查见骨折复位良好，见图3。所有患者均获得随访，随访时间均超过8～12个月，平均9.5个月。术后6个月复查均骨性愈合。末次随访患侧膝关节活动度良好，均为0～125°，无患侧膝关节功能障碍。所有患者手术后前抽屉实验及Lachman试验均为阴性。末次IKDC 2000评分为（91.2±2.2）分，Lyscholm评分为（96.5±1.2）分，两项评分与手术前比较，差异有统计学意义。

图1　术前CT影像

图2　关节镜下骨折复位

图3　术后X线片

3　讨论

3.1胫骨髁间棘撕脱骨折的发生机制及分类

临床上关于胫骨髁间棘撕脱骨折的发生率并不少见。青少年在骨骺未闭合时，由于胫骨近端骨骺有较多软骨，当ACL受到暴力的时候，可能会发生大块撕脱骨折。成年人在轴向负荷下膝关节过伸和股骨外旋时由低速暴力所致，成年髁间棘可发生粉碎性骨折[4-5]。Meyers和Mckeever发明了一个非常有临床意义的影像学分型系统，总共分为3型：Ⅰ型为非移位性骨折；Ⅱ型为部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连；Ⅲ型为完全移位性骨折[6]。而Zaricznyj[7]在他们的基础上增加了Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折块。

3.2胫骨髁间棘骨折的治疗策略选择

Ⅰ型和Ⅱ型骨折均可通过保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。故对于Ⅱ型骨折治疗方式的选择存在争议。随着对ACL解剖、生物力学等的深入认识和患者要求的不断提高，大部分学者建议行关节内精确复位，尽可能重建ACL的张力，最大可能恢复膝关节稳定性和运动功能。Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因为保守治疗后容易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍[8-9]。关节镜由于创伤小，复位可视，康复时间短，并发症少在当代骨科领域正成为治疗胫骨髁间骨折Ⅱ型和Ⅲ型的主流方式。对于固定方式，曾经有钢丝固定，高强度不可吸收丝线固定。对于Ⅳ型骨折，前面已经述及的固定方式存在诸多不足。例如：单纯的双骨道高强度线或者钢丝固定方式容易导致骨折块翻转复位不良，空心螺钉固定存在骨块粉碎无法打入固定螺钉，导致ACL胫骨止点足印难以获得解剖重建或者膝关节不能早期活动必须依赖长时间的外固定辅助。针对Ⅳ型骨折的特殊骨折个性和ACL的生物力学特点，本组病例中，应用带线铆钉打入内外侧髁间棘软骨下，并分别通过ACL的基底固定打结然后再通过骨隧道固定在胫骨结节前方，获得ACL足迹的解剖重建和良好的固定强度[10]。

3.3关节镜下带线铆钉固定Ⅳ型胫骨髁间骨折的优势及相关技术要点

对于胫骨髁间棘Ⅳ型骨折，由于骨折块粉碎，应用带垫片的螺钉或者空心加压螺钉固定会导致复位不良或者骨折固定强度不够[11-12]。应用钢丝固定的时候，钢丝有切割韧带的可能，而且对于粉碎性骨折块存在固定不牢固的缺点。应用带线铆钉尽量在骨折块的两边胫骨髁间棘平行于韧带走向的方向下打入两枚铆钉到软骨下方，不干扰粉碎的骨折块，不会导致骨折块的进一步碎裂。铆钉缝线通过ACL的基底后折返并打结固定，然后通过位于ACL足迹两边的前侧，固定在胫骨结节的前方，固定方向完全与ACL的走向一致，符合人体固有的生物力学，不存在切割。而且铆钉的缝线完全能够胜任固定ACL所需要的固定强度。最重要的是铆钉缝线还能够对骨折的碎块有限制移位的固定加压作用。

根据笔者的临床经验，在应用铆钉缝线进行ACL足迹固定时应该注意以下的几个技术细节才能操作流畅和固定满意：①髌骨前正中入路的切口要尽量贴近髌骨下极，这样才能将铆钉尽可能的置入理想的位置；②铆钉的软骨入钉点应该尽量离骨折线2 mm，尽量置入胫骨内外侧髁间软骨下，且与胫骨软骨面成45°为最理想；③骨隧道的建立：胫骨隧道入口应该选择在骨折旁边2 mm处，尽量靠前，与ACL足迹的前方呈平行位最理想；④如果合并其他损伤，应该先处理关节软组织其他病变，最后再处理髁间骨折，这样可以尽量避免骨折块固定后的效果受到干扰和影响。

综上所述，通过关节镜利用带线铆钉进行ACL足迹固定对于胫骨髁间棘骨折粉碎型Ⅳ型是一种比较可靠的固定方式。

参考文献：

[1] Wiegand N,Naumov I,V觃mhidy L,et al.Arthroscopic treatment of tibial spine fracture in children with a cannulated Herbert screw[J].Knee,2014,21(2): 481-485.

[2] Su WR,Wang PH,Wang HN,et al.A simple,modified arthroscopic suture fixation of avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B,2011,20 (1): 17-21.

[3] Bonin N,Jeunet L,Obert L,et al.Adult tibial eminence fracture fixation: arthroscopic procedure using K-wire folded fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(7): 857-862.

[4] Senekovic V,Veselko M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results[J].Arthroscopy,2003,19(1): 54-61.

[5] Lowe J,Chaimsky G,Freedman A,et al.The anatomy of tibial eminence fractures: arthroscopic observations following failed closed reduction [J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A (11): 1933-1988.

[6] Meyers MH,Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(8): 1677-1684.

[7] Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg Am,1977,59(8): 1111-1114.

[8] Oohashi Y.A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibiausing folded surgical steels[J].Arthroscopy,2001,17(9): 1007-1011.

[9] Horibe S,Shi K,Mitsuoka T,et al.Nonunited avulsion fractures of the intercondylar eminence of the tibia[J].Arthroscopy,2000,16(7): 757-762.

[10] Prince AR,Moyer RA.Arthroscopic treatment of an avulsion fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Case report[J].Am J Knee Surg,1995,8(3): 114-116.

[11]陈连旭,余家阔,敖英芳,等.前交叉韧带止点形态学测量及重建骨道直径探讨[J].中国运动医学杂志,2011,20(5): 5432-5436.

[12]冯明光,邢斐,杨海涛.江旭未关节镜下双带线锚钉前交叉韧带止点足印重建治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折[J].中国运动医学杂志,2012,21(8): 673-675.

（吴静编辑）

Arthroscopic anatomic reconstruction of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture by anchors

Li-cheng Wei1,Guang-hua Lei2,Han-wen Yi1,Wei-guo Hu1,Ke He1,Guo-liang Che1,He-peng Ou-yang1
(1.Department of Orthopedics,Changsha 8th Hospital,Changsha,Hunan 410000,China; 2.Department of Orthopedics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture by arthroscopic treatment with anchors.Methods Retrospective analysis of 15 cases was used on arthroscopic treatment for tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture.Three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging were used to evaluate the injured knee According to Meyers and Mckeever classification.All 15 cases were rated to typeⅣ.The double-Suture anchors were used to fix the comminuted fracture and bone tunnel was built and ACL was fixed by suture through bone tunnel at tubercle of tibia.Anterior drawer test and Lachman test of all patients were positive.Lyscholm and IKDC 2000 scores were (45.5±4.5),(52.6±3.2),respectively.The X-ray films was used to assess the reduction and the bone healing of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture at 1 day and 6 months post-operation respectively.Results All patients were followed no less 24 months The X-ray films showed good reduction and the healing of fracture 6 months after operation.The range of knee motion was 0～125°.The mean Lyscholm scores was significantly improved (96.5±1.2) postoperatively.IKDC 2000 scores increased from preoperatively to (91.2±2.2) postoperatively.Conclusion Arthroscopic treatment using anchors for tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture was an effective method.Excel－book=77,ebook=82lent reduction,anatomic reconstruction and bone healing with minimal invasion,simplicity and safety can be obtained.

Keywords:tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture; anterior cruciate ligament (ACL); arthroscope

收稿日期：2015-06-30

文章编号：1007-1989（2016）01-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.018

中图分类号：R683.4

文献标识码：A