综合肝破裂治疗71例临床分析

刘高升　袁焕琴

【摘要】 目的 探讨影响肝破裂预后的危险因素及治疗方式。方法 回顾性分析71例肝破裂患者的临床资料。结果 71例患者发生并发症24例（33.8%）， 其中死亡9例。分析表明， 血压、发病至院前时间、肝脏损伤分级、失血量对并发症发生率有着显著影响。结论 临床应重视影响肝破裂预后的各项因素， 对病情做出准确判断， 制定合适的治疗方案， 有助于提高肝破裂的救治成功率。

【关键词】 肝破裂；危险因素；治疗方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.040

肝脏位于右侧膈下， 是腹腔内最大的实质器官。虽有肋骨及脊柱的保护， 但由于其质地脆， 位置固定， 肝脏仍是腹腔脏器重最易受到损伤的器官[1]。中国肝炎患者基数极大， 约占人口总数10%， 其中发展至肝癌的患者也极多。外伤性及自发性肝破裂在临床工作中经常会遇到， 病情往往危重凶险， 并发症多， 病死率高， 抢救难度大。肝脏破裂主要包括外伤性肝破裂和自发性破裂。外伤性肝破裂高发， 且基层县级医院多见， 在各种腹部损伤中占15%～20%， 单纯性肝破裂死亡率9%， 合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂死亡率高达50%[1]；自发性肝破裂包括：肝血管瘤破裂、肝腺瘤破裂和原发性肝癌破裂， 前两者极其少见， 而原发性肝癌结节破裂出血发生率相当高， 有报道为14%， 多由于肿瘤发展中或治疗中， 出现坏死软化而自性破裂， 也可因外力/腹压增高发生破裂[2]。本文回顾性分析71例肝破裂患者的临床资料， 分析影响患者病情的相关因素， 探索更为科学的治疗方案及方法， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2013年1月～2015年1月收治的71例肝破裂患者。其中男65例， 女16例；年龄13～76岁， 中位年龄44.5岁。创伤性肝破裂62例， 自发性肝破裂9例。按照国内黄志强提出的肝外伤分级：Ⅰ级损伤31例， Ⅱ级损伤23例， Ⅲ级损伤7例。受伤至入院时间≤3 h者13例， >3 h者58例。单纯肝破裂22例， 合并其他脏器损伤49例（69.0%）。严重多发伤包括：头、胸、腹、骨伤外伤5例。

1. 2 治疗方法 保守药物治疗19例， 手术治疗31例， 介入栓塞治疗21例， 介入栓塞治疗后效果差， 二次手术2例， 肝破裂手术的基本要求彻底清除完全止血， 清除漏胆通畅引流， 先控制出血， 再根据破裂程度可分别采用清创， 止血， 缝合， 肝动脉结扎， 出血部位填塞， 缝合肝叶切除等不同方式处理， 术后均需常规放置引流， 以利引流胆汁和血液[3]。其中单纯缝合15例， 清创加缝合术9例， 清创性肝切除5例。同时行肝动脉结扎1例。合并其他脏器损伤， 做相应处理。

1. 3 临床影响预后的危险因素 选择可能对肝破裂预后产生影响的临床相关因素进行分析， 包括年龄、性别、失血量、是否复合伤、临床反应时间、肝脏原发基础病和治疗方式。

2 结果

2. 1 转归及预后 71例患者发生并发症24例（33.8%）， 其中严重并发症死亡9例。经过资料对比分析表明：性别、年龄、血压、临床反应时间、肝脏损伤分级、失血量、复合伤、肝脏原发病是影响并发症的发生影响因素。高龄， 严重复合伤， 肝脏损伤重、失血量大的5例患者全部死亡。

2. 2 治疗方式对患者预后的影响 保守治疗患者考虑病情轻， 恢复良好， 无并发症， 单纯性缝合术的手术并发症发生率为20%（3/15）， 清创加缝合术的并发症发生率为33.3%（3/9）， 清创性肝切除的手术的手术并发症发生率20.0%（1/5）， 规则性肝叶切除的手术并发症的发生率57.14%（4/7）， 介入手术的并发症的发生率19.0%（4/21）。手术时间越长， 手术范围越大， 患者出现并发症几率就越大， 愈合越差。

3 讨论

患者的年龄、性别、治疗及时与否、术者的手术技巧、家属的态度、出血量、是否合并其他脏器的严重损伤等因素影响患者的预后。本文通过对71例患者进行回顾性研究结果表明：患者的肝脏损伤程度、出血量、临床反应时间、血压、是否合并肝脏原发病、年龄是影响肝破裂预后的独立因素。

3. 1 肝脏损伤程度 创伤分级越高， 机体受创伤的范围就越大， 出血就越多， 机体缺血也就越重。肝脏遭受创伤后， 肝脏组织受损， 导致肝内胆管、肝脏内血管损伤， 另一方面可同时合并其他重要脏器（如胰腺， 腹部大血管等）的损伤， 因而， 创伤越严重， 对机体的危害性越大， 并发症发生率越高[5]。

本组9例死亡病例， 1例为Ⅱ级肝外伤合并其他脏器严重损伤， 5例为Ⅲ级重度肝脏外伤合并其他脏器损伤， 3例晚期肝癌；Ⅲ级肝损伤并发症发生率远远高于Ⅰ级组。文献研究证实：分级越高， 出血越多， 越可能累及血管的， 并发症的发生率也越高。对于高级别的肝脏损伤合并其他脏器损伤患者应高度重视， 及早介入， 积极干预， 输血， 止血， 果断采取措施， 积极改善机体状态， 提高疗效[6]。

3. 2 出血量 大量失血， 机体有效循环血容量降低， 大量输血则有引起缺血再灌注损伤风险， 更易发生多脏器功能衰竭。临床表明， 出血量>3500 ml， 患者愈合差。失血量是影响影响肝破裂患者预后的一个重要因素。手术处理肝破裂主要采取以下几种手术方式：单纯缝合、清创加缝合术和清创性肝脏切除术。研究表明：在严重创伤和循环障碍下规则性肝叶切除术具有更高死亡率。最常见的死亡原因是手术出血及凝血障碍[6]。根据损伤程度和患者的具体情况选择最恰当的手术方式， 迅速止血， 尽可能保留未损伤和涉及的损伤较少的肝叶， 缩短手术时间， 可减轻手术引起的二次打击损伤， 有利于降低并发症的发生率[4]。

3. 3 临床反应时间 研究表明：创伤患者三个死亡高峰[7]。临床反应时间越长（>3 h）， 同等创伤程度的伤者预后越差。因此， 尽量缩短发病至手术抢救时间， 控制在3 h内。快速有效的抓住黄金时间[8]， 抢在死亡高峰前， 积极处理， 能显著提高抢救成功率。

3. 4 血压 血压反映患者的循环系统情况， 间接反映一般情况。血压<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 说明机体处于危重休克状态， 机体各脏器灌注不足， 此时因尽快纠正休克， 改善器官的血压灌注， 防止多脏器功能不全的发生。临床已经证实：院前急救循环不稳定者死亡率较高[9]。

3. 5 年龄及性别 外伤性肝破裂组， 年龄年龄≥55岁， 并发症率（35.7%）， 年龄<55岁， 并发症率（29.7%）。≥55岁的预后， 较<55岁的差。目前我国已经步入老龄社会， 老龄人口， 特别高龄及超高龄人口大幅增加， 合并基础疾病， 不能忽视年龄对预后的影响。同龄女性较男性差。自发性肝破裂组无明显差异。

3. 6 肝脏基础原发病 肝硬化肝癌合并肝破裂出血死亡率为55.5%（5/9）， 远高于非肝病者的6.89%（4/58）， 实际工作中要提高警惕治疗肝硬化肝癌合并肝破裂患者。

3. 7 手术方式 对于出血量<1000 ml， 肝脏损伤分级<Ⅱ级， 介入栓塞治疗较开腹手术并发症率低， 费用少及住院时间较短， 患者接受程度更高。因此介入栓塞止血不失为一种更好的治疗方法[10]。

影响肝破裂预后的因素很多：肝脏损伤分级、失血量、临床反应时间、血压、是否复合伤、肝脏基础疾病及年龄是影响肝破裂预后的独立的重要的因素。针对上述各项危险因素：①院前急救积极抗休克， 纠正失血；②迅速检查， 明确肝脏损伤程度， 判断出血量；③治疗方案尽快确定；④恰当治疗方式， 尽快止血， 缩短手术时间。而选择恰当的手术方式， 控制出血， 补充血容量， 改善机体供血是外科医生处理的关键所在。

参考文献

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[2] 吴在德， 吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社， 2003：426.

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[4] 董志涛， 罗昆仑， 方征， 等.外伤性肝破裂预后危险因素的探讨. 中国实用外科杂志， 2011（12）：1107-1109.

[5] 尚现章.肝脏外伤诊治进展.中国实用外科杂志， 2010（8）：704-706.

[6] 王东， 朱继业.复杂肝外伤的手术治疗.中国实用外科杂志， 2010（8）：656-659.

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[9] Lowe DK， Hedges JR， Marby DW， et al. An assessment of time following trauma resuscitation： the transitional evaluation and monitoring phase. J Trauma， 1991， 31（9）：1265-1269.

[10] 李彦豪， 何晓峰， 陈勇， 等.实用临床介入诊疗学图解（第3版）. 北京：科学出版社， 2012：418-425.

[收稿日期：2015-11-11]