Barrett食管采用内镜下氩离子凝固术疗效观察

王战波

【摘要】 目的 研究氩离子凝固术（APC）治疗Barrett食管（BE）的临床价值。方法 104例因不同程度的烧心、反酸和胸骨后疼痛等反流症状经内镜及病理组织学检查确诊为BE患者， 在内镜下行氩离子凝固术治疗（功率60 W）， 术后3、6个月复查内镜和病理组织学检查。结果 104例患者共进行147次APC凝固治疗， 均获随访。94例复查时未见BE残留及复发；3个月复查发现1例、6个月复查发现9例复发， 得到病理检查证实， 其中5例肠上皮化生， 再次APC治疗消失。术后21例出现不同程度胸骨后疼痛、烧心等不适， 经抑酸药物治疗1周左右缓解， 未发现出血、穿孔等术中和狭窄等术后并发症。结论 APC治疗BE简便易行， 安全有效、并发症少， 近期疗效确切。采取60 W凝固治疗功率及术后较长时间服用抑酸药物有助于降低复发率。

【关键词】 Barrett食管；氩离子凝固术；疗效观察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.024

Barrett食管（Barretts esophagus， BE）是指食管下段的复状鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象， 可伴肠化或无肠化， 其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变[1]。近年来， 食管腺癌增长速度高居各种恶性肿瘤榜首， 病死率高， 预后极差， 5年生存率仅为13%， 因此早期检出及严密监控和干预BE这一癌前病变具有重要临床意义[2]。本研究采用氩离子凝固术（Argon plasma coagu-lation， APC）对BE进行内镜微创治疗， 探讨适应证及并发症， 随访治疗效果， 提出安全有效的内镜治疗BE的治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年3月因不同程度的烧心、反酸和胸骨后疼痛等反流症状在平煤神马医疗集团消化内科病房和门诊就诊的104例患者， 其中男69例， 女35例， 年龄31～78岁， 平均年龄49岁。经内镜及病理确诊为BE， 按内镜下形态分：全周型18例， 舌型21例， 岛状65例。

1. 2 BE的诊断标准[3] 全周型表现为橘红色胃黏膜与粉红色食管黏膜的交界线呈环周性上移至胃食管连接处上方， 交界线形状呈不规则、波浪状或有中断；舌型为橘红色胃黏膜呈不规则舌状自胃食管连接处向食管口侧延伸；岛状表现为食管下端见一处或多处斑片状红色黏膜， 其表面黏膜增粗、充血水肿及周边发白。病理检查可见食管鳞状上皮间夹杂柱状上皮化生。

1. 3 器械与方法

1. 3. 1 主要器械 日本生产的Olympus GIF-260电子胃镜， 德国ERBE公司生产的APC300ICC性氩离子凝固器。

1. 3. 2 治疗方法 术前准备：术前禁食6～8 h， 完善心电图、血糖、血常规、凝血功能等检查， 签订治疗知情同意书。APC治疗方法：胃镜进入食管后， 先白光观察齿状线上方的BE病灶， 随后采用 NBI 技术清晰显示病灶， 氩离子凝固器导管通过内镜钳道插入， 定位于病变病灶上方约0.5 cm处进行电凝治疗， 流量设置为2.0 L/min， 60 W功率， 凝固用时1～3 s/次， 病变变为白色、灰黄色痂为度， 允许出现少量棕黑色改变， 凝固面积超出BE病灶边缘3～5 mm。根据病灶数量和大小来确定凝固治疗时间， 以整个病灶灼除为目标。术后处理：术后2 h后偏凉全流食， 次日恢复正常饮食， 术后服用埃索美拉唑肠溶片20 mg， 2次/ d， 枸橼酸莫沙比利片（加斯请片） 5 mg， 3次/d， 治疗6～8周。随后建议患者坚持服用埃索美拉唑肠溶片20 mg， 1次/d， 服用3个月。

1. 4 随访 术后3、6个月， 分别复查胃镜， 观察有无BE残留或复发， 如有复发再次APC治疗。

2 结果

104例患者共行147次APC治疗， 其中1次治疗患者69例， 2次治疗27例， 3次治疗8例， 全部获随访。94例复查时未见BE残留及复发， 创面恢复好；复查胃镜， 3个月时发现1例、6个月时发现9例复发， 可见新生鳞状上皮间混有岛状橘红色黏膜， 病理证实为柱状上皮， 其中5例肠上皮化生， 再次APC凝固治疗消失。21例患者术后出现不同程度烧心、胸骨后疼痛等症状， 程度轻微， 经埃索美拉唑肠溶片20 mg， 2次/d， 联合枸橼酸莫沙比利片（加斯请片）5 mg， 3次/d， 治疗1周左右缓解， 无穿孔、出血等术中和狭窄等术后严重并发症。

3 讨论

BE作为公认食管腺癌的癌前状态， 其患者极易发生食管癌[4]。其癌变较一般人高30～125倍， 且约80%的食管腺癌来源于BE[5]。病理研究发现， BE癌变的过程为特殊肠上皮化生（SIM）-低度不典型增生（LGD）-高度不典型增生（HGD）-原位癌-浸润期腺癌 ， 这个过程为临床癌前发现、癌前诊断、癌前治疗提供了依据。

氩离子凝固术通过氩等离子高频气流烧灼肠化生黏膜， 形成一定深度的黏膜损伤， 破坏异常上皮， 使黏膜在无反流的环境下再生， 由于再生肠上皮化生的几率较低， 从而达到治疗目的， 由于电凝治疗时导管与组织并不直接接触， 故不会与组织产生粘连， 烧灼后病灶表面均匀平坦， 可有效消融BE黏膜。目前普遍认为APC治疗BE效果确切， 安全性高， 但最大缺点是复发率高， 有报道高达50%。实践中发现提高根治率减少复发的关键是APC对BE黏膜的凝固彻底， 增加APC凝固治疗功率及适当延长凝固时间能提高BE黏膜的APC凝固彻底。本研究采取60 W治疗功率和1～3 s凝固时间共完成APC凝固治疗147次， 21例患者术后出现不同程度烧心、胸骨后疼痛等症状， 经药物治疗1周左右缓解， 无出血、狭窄、穿孔等并发症。结果证实APC消除BE黏膜采用60 W功率比较适宜， 与文献报道相一致[6]。通过提高APC对BE黏膜凝固彻底而增加凝固治疗功率和延长凝固时间增加了透壁灼伤、穿孔等并发症的风险， 预防此类风险的关键在于对治疗深度的准确判断把握， 凝固太浅不易彻底， 太深增加出血、透壁灼伤、穿孔的风险。

本研究中10例复发病例均为全周型， 考虑复发原因为病变节段较长、范围较大、APC没能完全凝固彻底导致。为降低复发率， 除了提高技术水平对病变APC凝固彻底外， 建议术后较长时间给以抑酸药物治疗， 本研究术后应用抑酸药物3个月， 目的就是降低BE复发率。

总之， APC治疗BE安全有效、简便易行， 并发症少， 有确切疗效。另外APC治疗BE对设备及技术要求不高， 适合基层医院广泛开展， 但为了医疗安全， 对操作流程及熟练掌握相关技术参数仍需要规范化培训。本研究随访6个月近期疗效很好， 但远期效果需要进一步评估。目前内镜黏膜下层剥离术（ESD）技术能对病灶一次性大块剥离， 治疗后复发率低， 目前已被认为是更为可靠的内镜治疗新方法， 已用于食管胃早癌等治疗；但针对BE的治疗ESD研究不多， 且ESD有手术时间长、并发症多及操作技巧难度大等缺点， 不易基层医院开展， 需要进一步探索。

参考文献

[1] 房殿春， 林三仁， 于中麟， 等. Barrett 食管诊治共识（修订版2011年6月重庆） . 胃肠病学， 2011， 16（8）：485-486.

[2] 蒋承霖， 王雯. Barrett食管及早期食管腺癌染色粘膜形态评价. 实用医学杂志， 2010， 26（15）：2854-2856.

[3] 徐肇敏. Barrett食管诊治中的问题. 中华消化内镜杂志， 2005， 22（4）：221-222.

[4] Calvet X， Villoria A. Esophageal diseases：GERD， Barrett， achalasia and eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Hepatol， 2014， 37（Suppl 3）：53-61.

[5] 刘萱， 于中麟， 张澎田. Barrett食管内镜治疗的现状与展望. 中华消化内镜杂志， 2003， 20（3）：213-214.

[6] 史伟， 韩树堂， 徐肇敏， 等. 氩离子凝固术对食管黏膜损伤的探讨. 中华消化内镜杂志， 2004， 21（3）：171-173.

[收稿日期：2015-10-13]