局部麻醉下免缝合补片在老年腹股沟斜疝修补术中的应用

李海鹏 庞春宏

局部麻醉下免缝合补片在老年腹股沟斜疝修补术中的应用

李海鹏 庞春宏

目的 探讨局部麻醉下免缝合补片在老年腹股沟斜疝无张力修补术中的疗效，及其优越性与可行性。方法 对30例老年腹股沟斜疝患者行局麻下无张力疝修补术，术中应用泰科免缝合补片，观察分析手术时间、术中出血、术后并发症、复发率等情况。结果 患者手术时间35～60min，平均手术时间(40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，术前不禁食，术后即可恢复饮食，无尿潴留发生，术后4～10h即可下床活动，切口均一期愈合，术后发生阴囊积液2例，经穿刺理疗痊愈，术后无慢性疼痛异物感，全部治愈出院，术后随访无复发病例。结论 对合并各种基础疾病的老年腹股沟疝患者，局麻下使用免缝合补片行无张力疝修补术具有不可替代的优势。

腹股沟疝；局麻；无张力疝修补；免缝合补片

腹股沟疝是常见病、多发病，无张力疝修补术已成为目前治疗各类腹股沟疝的首选方法[1]，对于老年患者，特别是合并心脑血管疾病，肺功能不全，前列腺肥大患者，手术禁忌多，麻醉要求高，容易出现术后并发症，局麻手术往往能克服以上困难，取得较好疗效。本研究在局麻下使用免缝合补片行无张力疝修补术治疗老年腹股沟斜疝，成功进行30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月～2015年3月鹤壁市人民医院收治的30例患者，其中男28例，女2例，年龄62～90岁，平均年龄(75.4±3.1)岁。其中单侧疝26例，双侧疝3例，复发疝1例。按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组2003年分型标准分型[2]，Ⅰ型5侧，Ⅱ型14侧，Ⅲ型10侧，Ⅳ型1侧，30例患者中有3例双侧疝；病史5个月～22年；合并冠心病12例，高血压15例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，糖尿病6例，良性前列腺增生症19例，长期吸烟6例，有腹部手术史3例。

1.2 手术方法 所有患者均行局麻下无张力疝修补术，术中应用补片为泰科免缝合补片。根据患者分型，内环大小，后壁缺损程度个体化手术方案。局麻药为1%利多卡因40mL，可根据患者病情适当加入肾上腺素2滴。麻醉采用神经阻滞麻醉和局部麻醉，于外环皮下注射1mL利多卡因做皮丘，沿切口方向注射麻药5～10mL，切开皮肤、皮下脂肪，暴露腹外斜肌腱膜，于腱膜下方注射局麻药物10mL，切开腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经、髂腹股沟神经，予以封闭，游离精索，于内环处找到生殖股神经予以阻滞，腹膜前间隙注射适当局麻药，减轻腹膜牵拉反映。麻醉效果满意后，于腹股沟韧带中点上方2cm做斜切口，长约7cm，依次切开皮肤、脂肪，打开腹外斜肌腱膜，注意保护血管、神经，游离精索，切开提睾肌，找到并游离疝囊，切开疝囊，还纳疝内容物，疝囊较大者予以横断，高位结扎疝囊，合并精索脂肪瘤应一并切除，缝合腹横筋膜修复内环口、加强后壁，于精索后方平铺免缝合补片，补片下方应超过耻骨结节约1～1.5cm，无张力缝合各层。术后常规切口压迫沙袋6h[3]。

2 结果

30例手术均获成功，麻醉效果满意，患者手术时间35～60min，平均手术时间（40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，术前不禁食，术后即可恢复饮食，无尿潴留发生，术后4～10h即可下床活动，切口均一期愈合，术后发生阴囊积液2例，经穿刺理疗痊愈，术后无慢性疼痛异物感，全部治愈出院，术后随访无复发病例。

3 讨论

老年人是腹股沟疝的高发群体，老年人活动减少，缺乏锻炼，会导致腹肌的退行性变，使腹壁逐渐薄弱。另外老年人肌腱、韧带等组织中胶原和羟脯氨酸含量降低，氧化酶活性逐渐减弱，导致脯氨酸无法羟化，形成羟脯氨酸，影响胶原蛋白的形成。胶原蛋白异常所引起的腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因[4]。再加上老年患者多合并高血压、心脏病、COPD、前列腺肥大、长期吸烟、慢性便秘、过度肥胖等疾病，进一步使腹内压增大，诱发腹股沟疝。

传统的腹股沟疝手术不符合人体解剖，由于强行将各种不同组织缝合在一起，张力较大，易出现术后剧烈疼痛，恢复时间长，并发症多，复发率高。随着无张力疝修补术的提出，一种全新的针对腹股沟疝的治疗理念也应运而生，他摒弃了传统修补术中将不同解剖结构的组织以张力方式缝合的做法[5]。由于无张力疝修补术符合解剖生理，手术简单，创伤小，复发率低≤1%[6],已基本替代传统手术。局麻具有良好的镇痛效果，对血流动力学影响小，可避免全麻或硬外麻醉对机体心脑血管和免疫组织的破坏，局麻对患者生理干扰小，术前术后可正常进食，可不留置尿管，减少尿路感染及男性患者尿潴留机率，对有基础疾病患者，可保证术前术后正常服药，避免对原有疾病的影响，减少了术后用药，并且局麻手术时间较短，保证了手术的安全性，同时局麻还拓展了手术适应症，以往合并有严重的心肺功能不完全患者，往往采用疝气带、中医姑息疗法，都达不到满意的治疗效果，严重影响老年人生活质量，局麻可使这部分老年患者得到根本性治疗。我们体会局麻下行无张力疝修补术应注意以下几点：（1）麻醉效果直接影响手术的成败，麻醉效果越好，患者配合度越高，手术效果越佳，为达到良好的麻醉效果，要求手术医师熟悉腹股沟管的解剖，特别是神经的位置，只有做到神经阻滞，才能取得良好的麻醉效果。（2）全程遵循无菌操作、严密止血，是预防感染，减少积液的保障。（3）发现精索脂肪瘤应予以切除，防止假性复发。Ⅲ型、Ⅳ型疝应修补腹横筋膜，补片边缘应超耻骨结节11.5cm，防止复发。（4）补片要展平，防止卷曲，操作轻柔细致，爱护组织，避免不必要损伤。（5）术中分离髂腹下和髂腹股沟神经要加以保护，并且要及时复位，这样可以避免术后由于神经受到补片压迫而引起疼痛[7]。（6）老年患者术后鼓励早期下床活动，防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。

免缝合补片用于腹股沟疝开放式无张力修补术的源自欧洲经典的Lichtenstein手术，其作为无张力修补的金标准术式在欧洲得到广泛应用[8]。免缝合补片在疝修补术中不缝合是其最大特点，手术过程中，无需分离过多组织，减少血管神经损伤的可能性，该补片具有粘钩，短时间贴合于后壁，避免了补片移位和卷曲。本研究还表明缝合是引起术后疼痛的原因之一，术中免缝合可减轻术后疼痛和近期不适感。所以与传统补片相比免缝合补片具有以下优点：（1）缩短手术时间；（2）减少术后疼痛；（3）具有更好的舒适感。我们的经验对于腹股沟管后壁薄弱、缺损较大的老年患者，建议耻骨结节处予以固定，防止复发。

局麻下采用免缝合补片行无张力疝修补术具有损伤小，恢复快，疼痛轻、术后并发症和复发率低，值得各级医院推广。

[1] 马颂章.疝和腹壁外科的现状与进展[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）:1-2.

[2] 马颂章，郑民华，成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修改稿）[J].外科理论与实践，2004，9（1）：84.

[3] 王攀峰.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的30例临床分析[J].中国医药指南2013，20（4）：430-431.

[4] Rodrigues Junior AJ,Rodrigues CJ,da Cunha AC,et al.Quantita-tive analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct and indirect inguinal hernia[J].Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,2002,57(6):265-270.

[5] 陈孝平，裘法祖.要重视腹外疝修补的标准及个性化[J].腹部外科，2004，17（1）：4-5.

[6] 侯立民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志,2001，21（2）:113-115.

[7] 黎鹏洲，袁勇,袁丽霞，等.局部麻醉下无张力疝修补术39例体会[J].腹部外科,2011，24(6):380.

[8] Franneby U,Sandblom G,Nordin P,et al.Risk factors for long-term pain after hemia surgery[J].Ann Surg,2006,224(2):212-219.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.011

河南 458030 鹤壁市人民医院普外科 （李海鹏 庞春宏）